VÍDEO: INTERVENCIÓN DE ALTEMEIER ASOCIADA A LEVATORPLASTIA. TRATAMIENTO DEL PROLAPSO RECTAL Victoria María Maderuelo García 1, Vicente Simó Fernández 2, Fernando Labarga Rodríguez 1, Julio Enrique Castrillo Arconada 1, Luis Carlos Saldarriaga Ospino 1, Carlenny Adelaida Suero Rodríguez 1, Carlos Rafael Díaz Maag 1, José Luis Álvarez Conde 1. 1 Servicio de Cirugía General del Centro Asistencial Universitario de Palencia. 2. Servicio de Cirugía General del Complejo Asistencial de León. Correspondencia: victoriamaderuelo@gmail.com (Victoria Maderuelo García). ABSTRACT: Los autores presentan un vídeo de técnica quirúrgica de un procedimiento de Altemeier, o rectosigmoidectomía perineal, asociada a levatorplastia realizada a una paciente anciana con prolapso rectal completo asociado a incontinencia de años de evolución. Además nos aportan unos comentarios técnicos y un breve comentario de la literatura basado en su experiencia con la técnica. Palabras clave: prolapso rectal. Rectosigmoidectomía perineal. Altemeier. Levatorplastia. Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2016; 3 (1): 96.
PRESENTACIÓN Y COMENTARIOS AL VÍDEO: Introducción: El procedimiento de Altemeier fue inicialmente descrito por Mikulicz en 1889 pero se dejó de utilizar debido a las elevadas tasas de recidiva. En los años 70 se modificó la técnica incluyendo la obliteración del saco de Douglas y la levatorplastia 1 ; estas variaciones disminuyen dicha tasa, por lo que volvió a ser un procedimiento realizado dentro de los abordajes por vía perineal, como también se engloba la técnica de Delorme 2. Con el advenimiento del abordaje laparoscópico, las técnicas perineales han disminuido su aplicación o se han visto muy relegadas a casos con comorbilidades y/o contraindicaciones para el abordaje abdominal. Actualmente, se cuestiona que su realización se limite tan sólo a pacientes ancianos con alta comorbilidad en los que no se pueda realizar abordaje abdominal 3. Técnica quirúrgica. Cómo lo hacemos?: Se trata de una paciente de 90 años, derivada por el Servicio de Digestivo, en el que había ingresado por rectorragia relacionada con prolapso rectal completo y anemización secundaria a la misma. Entre sus antecedentes personales solo se encontraba una historia obstétrica de 3 partos naturales sin complicaciones. El prolapso está asociado a una incontinencia fecal completa, con un test de Wexner de 20/20. Se realizó colonoscopia completa sin patología asociada. La RMN dinámica encontró un prolapso rectal completo sin otras alteraciones de interés, salvo leve prolapso de cúpula vaginal. Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2016; 3 (1): 97.
La técnica elegida fue la rectosigmoidectomía o técnica de Altemeier asociado a levatorplastia 1-2. El abordaje se desarrolló por vía perineal con la colocación de un retractor Lone-Starr en el borde anal para poder realizar la rectosigmoidectomía 4 de forma ascendente. Se infiltra con adrenalina 1/100.000 y se empieza a disecar con el bisturí eléctrico, realizando una sección circunferencial de toda la pared del recto 1 cm proximal a la línea dentada. Se disecan los planos en dirección cefálica, dividiendo la capa muscular del recto más periféricamente que la capa mucosa. En este primer tiempo se disecan también las capas de mesorrecto y mesosigma que son retraídas con el Lone-Starr. Esta disección debe de ser cuidadosa evitando los puntos de sangrado, pues pueden ser difíciles de controlar y ésta es una de las complicaciones o problemas potenciales de la técnica de Altemeier 5. La tracción del recto arrastra el peritoneo del fondo de saco de Douglas hacia el exterior. Además, también se observa la pared posterior de la vagina, de ahí el pequeño rectocele asociado. Se procede a su apertura de forma transversal, a su separación del rectosigma y a la posterior exposición del mismo. A continuación, se ligan los vasos del mesorrecto, se libera el sigma y se extrae con la posterior ligadura del mesosigma. Una vez disecados y ligados los vasos, se tiene el colon aislado y preparado para su sección, que se realizará proximalmente teniendo en cuenta la línea de vascularización con ayuda de una GIA. Se realiza la levatorplastia 3 anterior con un punto de Prolene 2-0. Este punto no debe de quedar a tensión para no producir un estrechamiento por encima de la anastomosis coloanal. Por último, se recorta la línea de grapas de la GIA y se finaliza la intervención con una anastomosis termino-terminal entre el colon sigmoide proximal y el canal anal, Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2016; 3 (1): 98.
de forma intra-anal. La anastomosis es de tipo manual y con hilo Safyl 3-0; se realizan 8 suturas de puntos sueltos alrededor del ano. Discusión: Se obtiene una pieza de 27cm de longitud sin alteraciones anatomopatológicas. El postoperatorio cursa sin incidentes de interés, siendo dada de alta al 5º día postoperatorio, afebril, con buena tolerancia oral, tránsito intestinal reestablecido y continencia anal. Actualmente la paciente no presenta recidiva del prolapso, persiste la incontinencia solamente de gases y heces líquidas pero ha recuperado la continencia a sólidos. Dentro de los abordajes de tipo perineal, existe otra técnica denominada técnica de Delorme 6, que a su vez, es la técnica más sencilla de realizar. Sin embargo, esta técnica no estaría indicada en este caso clínico ya que corrige los prolapsos rectales pequeños (3-4cm) y con poca sintomatología. Consiste en una resección de la mucosa rectal por vía transanal, tras la exteriorización del prolapso, con una plicatura posterior. Tiene una alta tasa de recidiva pero su realización no impide la posterior realización de otras técnicas o repetir el propio Delorme. Las 2 complicaciones más graves de la técnica de Altemeier 1, son la perforación vaginal inadvertida y la más importante, la lesión de la vejiga cuando se realiza la apertura del fondo de saco de Douglas. En cuanto a la anastomosis coloanal, no se deben hacer muchas suturas y se debe dejar suficiente espacio para que el sigma se acomode sobre la anastomosis coloanal. Actualmente, existe suficiente evidencia sobre la elección de la técnica de Altemeier como técnica inicial en casos seleccionados. Conlleva una menor Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2016; 3 (1): 99.
morbilidad 7 (menor del 20% frente a un porcentaje entre el 0 y el 52% en el abordaje intraabdominal) y una menor estancia hospitalaria 8. Evita riesgos operatorios y complicaciones intraabdominales 9 como hematomas, fístulas o estenosis. Sin embargo, la incontinencia 7 puede persistir, ya sea por pérdida del reservorio rectal o por daño en la actividad del esfínter. Como ya se ha explicado, se observan mejores resultados si se preserva la zona de transición y el esfínter anal interno. La recurrencia 7 depende principalmente de la disección del mesorrecto, de la liberación del colon y del tamaño del prolapso. La tasa de recidiva en el abordaje perineal es mayor con respecto al intra-abdominal (4-38% frente al 0-27%) 7,10. Está descrito además, que la rectosigmoidectomía asociada a la reparación del suelo pélvico, disminuye la tasa de recurrencia del prolapso. En un tiempo entre 7 y 33 meses tiene lugar la misma, casi siempre en un periodo inferior a 3 años. Los procedimientos transabdominales (resección abierta o laparoscópica y rectopexia) mejoran la continencia pero parece que aumentan la tasa de estreñimiento 11 de los pacientes intervenidos. Conclusiones: Para el abordaje del prolapso rectal, los procedimientos transperineales conllevan una menor morbilidad a pesar de que se asocian con una mayor tasa de recurrencia y peores resultados funcionales. Hay evidencia además, de que si se conserva la zona de transición y el esfínter anal interno, se obtienen mejores resultados ya que son zonas que intervienen en la continencia. Actualmente, la tendencia es a realizar el tratamiento del prolapso con la rectopexia ventral laparoscópica, sin embargo, el procedimiento de Altemeier Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2016; 3 (1): 100.
asociado a levatorplastia presenta buenos resultados funcionales y menor tasa de recidiva, por lo que puede ser realizado en muchos casos, probablemente no solo en aquellos con contraindicaciones para la vía abdominal. Declaraciones y conflicto de intereses: Todos los autores han contribuido intelectualmente al trabajo, reúnen las condiciones de autoría y han aprobado la versión final del mismo. En su nombre, declaro que el trabajo es original y no ha sido previamente publicado ni está en proceso de revisión por ninguna otra revista. Referencias Bibliografícas: 1. Keighley, Michael R. B, Williams, Norman. Surgery of the Anus, Rectum & Colon. 3rd edition. 2. Schwartz. Principles of Surgery. 9th Edition. 3. Cirocco, William C M.D. The Altemeier procedure for rectal prolapsed: an operation for all ages. Dis Colon Rectum. 2010 Dec; 53(12):1618-23. 4. Towliat SM, Mehrvarz S. Outcomes of Rectal Prolapse Using the Altemeier Procedure. Iran Red Crescent Medical J. 2013 Jul; 15(7): 620-1. 5. Ris F, Colin JF. Altemeier's procedure for rectal prolapse: analysis of long-term outcome in 60 patients. Colorectal Dis. 2012 Sep; 14(9): 1106-11. 6. Penninckx F, D Hoore A, Sohier S, Kerremans R. Abdominal resection rectopexy versus Delorme s procedure for rectal prolapse: a predictable outcome. Int J Colorrectal Dis. 1997; 12:49. 7. Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005; 140:63. 8. Kim DS, Tsang CB, Wong WD, et al. Complete rectal prolapse: evolution of management and results. Dis Colon Rectum 1999; 42:460. 9. Zbar AP, Takashima S, Hasegawa T, Kitabayashi K. Perineal rectosigmoidectomy (Altemeier s procedure): a review of physiology, technique and outcome. Tech Coloproctol 2002; 6:109. 10. Kariv Y, Delaney CP, Casillas S, et al. Long-term outcome after laparoscopic and open surgery for rectal prolapse: a case-control study. Surg Endosc 2006; 20:35. 11. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Clinical and functional outcome of laparoscopic posterior rectopexy (Wells) for full-thickness rectal prolapse. A prospective study. Surg Endosc 2007; 21:2226. Nº ISSN: 2340-9053 Rev Acircal. 2016; 3 (1): 101.