BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

BUENAS PRÁCTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE Sistema de vigilancia, prevención y control de la infección relacionada con la asistencia sanitaria en el Principado de Asturias

Fecha de edición: marzo 2011 Autor Mª Jesús González Mateos Grupo de trabajo asesor Mª Eugenia Llaneza Velasco Lucía Barreiro Hurlé Henar Villar Pérez Mª del Carmen Martínez Ortega Fernando Vázquez Valdés Gerardo Rubiera López Mª Elisa Hidalgo Pérez Julio Díaz Gigante Mª del Carmen Galárraga Mª del Mar Martínez Suárez Sara Mérida Fernández Mª Consuelo Valenzuela Fernández Alberto Fernández León Edita Dirección General de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios Consejería de Salud y Servicios Sanitarios Imprime y Diseña Eujoa Artes Gráficas Depósito legal: AS-2733/2011 ISBN: 978-84-694-4998-1 Disponible en: http://www.astursalud.es

ÍNDICE INTRODUCCIÓN.............................................. 5 OBJETO..................................................... 6 ALCANCE................................................... 6 DEFINICIONES............................................... 6 SISTEMA DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA INFECCIÓN RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA Objetivos del sistema de vigilancia, prevención y control................... 7 Implementación del sistema de vigilancia, prevención y control.............. 8 A. Aspectos generales del sistema vigilancia, prevención y control......... 8 B. Especificaciones del sistema vigilancia, prevención y control............ 9 B.1. Actividades de la vigilancia................................ 9 B.2. Estructura y recursos.................................... 12 B.3. Tipos de vigilancia...................................... 12 - Vigilancia global del hospital................................ 12 - Vigilancia parcial........................................ 14 - Vigilancia por objetivos................................... 15 B.4. Cronograma........................................... 15 RESPONSABILIDADES......................................... 16 DIFUSIÓN................................................... 17 EVALUACIÓN................................................ 18 MARCO NORMATIVO.......................................... 19 BIBLIOGRAFÍA............................................... 20

INTRODUCCIÓN La calidad asistencial constituye un elemento indispensable de la asistencia sanitaria. La seguridad del paciente es una dimensión de la calidad asistencial. Existen iniciativas en seguridad del paciente en distintos ámbitos: el internacional, el nacional y el autonómico. A nivel internacional se encuadran los retos de la Alianza Mundial por la seguridad del paciente y las recomendaciones de Joint Commission, entre otros. A nivel nacional, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, considera la seguridad del paciente, una estrategia prioritaria dentro del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS), que se viene desarrollando desde 2005 en coordinación con las Comunidades Autónomas. A nivel autonómico, desde la Dirección General de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios se están desarrollando e implementando los programas de seguridad del paciente en sus distintas vertientes. La infección relacionada con la atención sanitaria (IRAS), también llamada infección asociada a la atención sanitaria (IAAS), constituye un efecto adverso de ésta, que en el Estudio Nacional sobre Eventos Adversos (ENEAS) supuso el 25,3% de los efectos adversos (en la réplica del ENEAS en Asturias fue un 22,9%) y en el Estudio de Eventos Adversos en Atención Primaria (APEAS) el 8,4%. Las IRAS afectan cada año a millones de pacientes en todo el mundo. Ocasionan enfermedades más graves, hospitalizaciones más prolongadas y suponen un alto coste para los pacientes y sus familias y para el sistema sanitario, además de incrementar la morbi-mortalidad. Las IRAS tienen una etiología multifactorial y en gran medida pueden prevenirse. Su abordaje debe ser multidisciplinar, integrando la vigilancia, prevención y control basados en las mejores evidencias científicas disponibles, las estrategias de disminución de resistencia a antibióticos y la práctica adecuada de la higiene de manos. El estudio SENIC (Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control) mostró la efectividad de los sistemas de vigilancia, prevención y control de IRAS en la disminución de las mismas. La implantación de un sistema de vigilancia, prevención y control constituye un instrumento útil, que necesariamente cuenta con el buen hacer individual y colectivo de todos los profesionales para conseguir el objetivo final de minimizar las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Es necesario, por tanto, que todos los profesionales incluyan en su buena práctica profesional, aquéllas que son esenciales para romper la cadena epidemiológica en la transmisión de gérmenes (con mayor atención a los multirresistentes), y para manejar y tratar adecuadamente tanto a los pacientes como al entorno hospitalario cuando éstos gérmenes se detectan; en esta tarea existen servicios con particular implicación: Medicina Preventiva y Salud Pública, Microbiología, Medicina Interna (secciones de enfermedades infecciosas), Farmacia, Prevención de Riesgos Laborales, así como Servicios Quirúrgicos y de Cuidados Intensivos. Estos servicios suelen estar representados en la Comisión de Infección y Política Antibiótica existente en los hospitales, para conocer, analizar y valorar los resultados de las actividades del Sistema de Vigilancia, Prevención y Control, pudiendo así asesorar a la Dirección en las líneas de trabajo de mayor relevancia para el centro. Además, la Comisión de Infección y Política promueve la participación de los trabajadores del centro en la lucha contra las IRAS, analiza y emite recomendaciones para una correcta política antibiótica y en definitiva se constituye, en estrecha coordinación con el sistema de vigilancia, prevención y control del centro, en órgano impulsor de los esfuerzos para minimizar las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. 5

Este documento persigue definir el marco del sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS en el Principado de Asturias, que haga homogéneas las actuaciones que se realizan en este área, en los hospitales de nuestra Comunidad Autónoma. Se trata de un proyecto que incluye: El sistema de vigilancia, prevención y control de la infección relacionada con la asistencia. Las estrategias de disminución de resistencia a antibióticos. La política de higiene de manos. El sistema de vigilancia, prevención y control de la infección relacionada con la asistencia se desarrolla en este documento, la higiene de manos en el Plan Autonómico de Higiene de Manos del Principado de Asturias y las estrategias de disminución de resistencia a antibióticos en los órganos competentes de cada hospital. OBJETO Mejorar la seguridad de los pacientes mediante la puesta en marcha de prácticas seguras en la prevención de la infección relacionada con la asistencia sanitaria en el Principado de Asturias y reducir los efectos adversos prevenibles relacionados con ella. Definir los criterios básicos del sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS del Principado de Asturias, de manera que los hospitales tengan un sistema común mínimo y lo desarrollen con criterios comunes que permitan la comparación. Cada hospital, en función de sus características, puede añadir al sistema de vigilancia, prevención y control propuesto las tareas que estime oportunas. ALCANCE Este sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS es de aplicación en hospitales de la Red Hospitalaria Pública del Principado de Asturias y centros privados que deseen adherirse al mismo. Constituye un documento de mínimos, pudiendo cada centro introducir las modificaciones oportunas sin perder el objeto del mismo. DEFINICIONES Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria: Enfermedades o afecciones causadas por un agente infeccioso o sus toxinas en asociación con la estancia en un centro asistencial o el sometimiento a un procedimiento o tratamiento sanitario. Incidencia: Es el número de casos nuevos de una enfermedad que aparecen en una población definida en un período de tiempo especificado. El numerador es el número de casos nuevos y el denominador es la población inicial elegida o de riesgo para desarrollar la infección. Densidad de Incidencia (DI): Es una tasa instantánea que refleja la ocurrencia de enfermedad, en relación con la población total libre de enfermedad. Utiliza como 6

denominador unidades persona/tiempo o unidades de tiempo de exposición a una variable que puede ocurrir en un período de tiempo para cada persona expuesta al evento de riesgo que se quiere medir (numerador). Prevalencia: Es el número de casos activos (existentes y nuevos) de la enfermedad en una población definida o bien durante un período de tiempo especificado (prevalencia de período) o en un punto de tiempo especificado (punto de prevalencia). Vigilancia de la Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria: Los Centers for Disease Control (CDC) definen la vigilancia como: la recogida sistemática, el análisis e interpretación de los datos esenciales de salud para la planificación, implementación y evaluación de las prácticas de salud pública, integrado con la difusión oportuna de estos datos a todos aquellos que deban conocerlos. Seguridad de los Pacientes: No ocasionarles o poderles ocasionar un daño innecesario en el curso de la atención sanitaria. SISTEMA DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS IRAS Objetivos del sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS Los objetivos generales son: 1. Reducir las tasas de IRAS. 2. Obtener información útil para facilitar decisiones sobre vigilancia, prevención y control de las infecciones. 3. Fomentar prácticas seguras en la prevención y control de las IRAS que incremente la seguridad de los pacientes. Los objetivos específicos son: 1. Conocer en cada centro, la frecuencia de las IRAS, detectar cambios en los patrones, identificar los microorganismos implicados y los factores contribuyentes a la infección. 2. Identificar los patrones de sensibilidad frente a los antibióticos de los distintos microorganismos aislados en las infecciones. 3. Detectar, a tiempo real, la presencia de brotes epidémicos o de microorganismos con vigilancia específica. 4. Determinar las medidas preventivas y de control ante un brote establecido o potencial, y evaluar los efectos de las acciones y medidas de control. 5. Minimizar la frecuencia de las IRAS e identificar pacientes de alto riesgo, de manera que puedan introducirse medidas selectivas, asegurando que las acciones de prevención y control se aplican adecuadamente y de manera coste-efectiva. 6. Estandarizar la información para permitir la comparación con otros centros. 7. Contribuir a la evaluación de la calidad asistencial, puesto que los resultados de los programas de vigilancia, prevención y control de la IRA constituyen indicadores fiables de proceso y resultados. Establecer programas de mejora continua de la calidad. 8. Participar en la estimación del coste económico de la infección para utilizarlo como instrumento para la gestión y planificación sanitaria. 7

Implementación del sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS El Sistema de Vigilancia, prevención y control contempla actuaciones en dos áreas vinculadas: La higiene de manos. Se desarrolla a través de las actuaciones descritas en el Plan Autonómico de Higiene de Manos, de implantación del Modelo Multimodal de la OMS, en la Atención Especializada y en la Atención Primaria. La infección relacionada con la asistencia sanitaria, desarrollada en este documento, con los siguientes apartados: A. Aspectos generales del sistema vigilancia, prevención y control. B. Especificaciones del sistema vigilancia, prevención y control. B.1. Actividades de la vigilancia. B.2. Estructura y recursos. B.3. Tipos de vigilancia. B.4. Cronograma. A. Aspectos generales del sistema vigilancia, prevención y control En todos los hospitales deben estar establecidas y en funcionamiento las actividades que, según las mejores evidencias científicas disponibles, sean efectivas y eficientes para lograr la mejor vigilancia, prevención y control de las IRAS. Para ello deben de contar con una estructura organizativa básica que permita el ejercicio continuado de dichas actividades. La vigilancia, prevención y control de las IRAS desglosa sus actividades en: 1. Vigilancia epidemiológica. Es la obtención de datos, su análisis y la distribución de la información resultante a los servicios asistenciales y a los profesionales y responsables del hospital que lo precisen para su labor. Supone la observación permanente sobre lo que acontece en el hospital, en cuanto a infección relacionada a la atención hospitalaria y aspectos asociados. Es necesaria en los hospitales para: Medir los niveles de infección presentes y los cambios en los patrones. Detectar brotes epidémicos. Introducir medidas especiales para controlar un brote y valorar su eficacia. Evaluar la eficacia de las medidas preventivas y de control habituales del hospital y obtener información para una mejor planificación de recursos. Identificar la infección evitable y los pacientes de alto riesgo, actuando sobre los mismos. 2. Prevención y control. Constituyen el conjunto de medidas que pueden ser de dos tipos: a. Programas de prevención. Engloban las actividades de programación y protocolización de acciones a realizar, su implantación y evaluación. Incluyen: Los protocolos de limpieza, desinfección y esterilización. La política de antisépticos. 8

La normativa de higiene de manos. Las recomendaciones de preparación prequirúrgica, sondaje urinario y cateterismo venoso y cualquier procedimiento invasivo que pueda ser puerta de entrada a la infección. La guía de profilaxis quirúrgica. Los protocolos de uso racional de antibióticos. Las recomendaciones de aislamiento de pacientes. Los programas de vacunaciones para pacientes crónicos, programas de trasplantes, diálisis, inmunodeprimidos, tratamientos especiales Los programas de vacunaciones para personal sanitario. El protocolo de actuación en caso de identificarse infecciones causadas por organismos especialmente relevantes. El control de la bioseguridad ambiental; en particular en quirófanos y áreas especiales (hemodiálisis, pacientes inmunodeprimidos ) y en situaciones de obras. El programa de información y formación continuada del personal en relación a las IRAS. El programa de gestión de residuos. El programa de monitorización higiénica de los alimentos, tipo Análisis de Peligros y Puntos de Control Critico (APPCC) o equiparables. b. Acciones de control. Ejecución y mantenimiento de los programas preventivos. Las acciones de control consisten en la aplicación continuada de los programas preventivos durante la realización de cualquier actividad asistencial. Cualquier profesional en un hospital ha de desarrollar su parcela de actividad relacionada con la mejor prevención y control posible de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. B. Especificaciones del sistema vigilancia, prevención y control. B.1. Actividades de la vigilancia La vigilancia epidemiológica de las IRAS es un proceso que consta distintas fases interrelacionadas: 1. Ejecución de la vigilancia: definición de metas, recogida de datos con el protocolo de vigilancia. 2. Retroalimentación y divulgación: análisis, interpretación, comparación y discusión de datos. 3. Prevención: decisiones y medidas correctivas. 4. Evaluación del efecto de las medidas de prevención de IRAS mediante análisis de tendencias u otros estudios. Las actividades fundamentales de vigilancia que deben de realizarse en los hospitales comprenden: 1. Revisión periódica de la información emitida y facilitada por el Servicio / Laboratorio de Microbiología, al objeto de: 9

a) Detectar los microorganismos que están sometidos a algún tipo de alerta. b) Búsqueda de casos o detección de casos (case finding) que tiene su inicio en el Servicio / Laboratorio de Microbiología. Detección de pacientes ingresados con cultivos relevantes positivos. c) Valorar la presencia de enfermos hospitalizados con infecciones incluidas dentro de las EDO. 2. Visitas periódicas a las plantas de hospitalización para: Conocer, identificar y valorar la presencia de enfermos con infección que requieran la adopción de medidas de control. Recibir información directa sobre la presencia de IRAS no basadas necesariamente en un diagnóstico microbiológico (infección respiratoria baja, infección superficial de la herida quirúrgica). Contrastar los resultados proporcionados por el Laboratorio o Servicio de Microbiología y supervisar el seguimiento de las medidas a aplicar en cada caso concreto. Evaluar el cumplimiento de los programas preventivos. Asesorar al personal sanitario, a los pacientes, a familiares, a visitantes cuando sea oportuno. Contribuir a la educación sanitaria y la formación continuada del personal sanitario. Dar respuesta a las interconsultas que los profesionales responsables de la atención directa a los pacientes planteen en relación de la vigilancia, prevención y control de las IRAS. 3. Realización de estudios epidemiológicos para conocer la incidencia y/o prevalencia de las IRAS. Se utilizan para conocer el nivel de infección global y por servicios. Permite comparar su situación en relación a otros centros similares, determinar los servicios con un nivel anormalmente elevado de IRAS, su patrón de infecciones, los microorganismos predominantes y los posibles factores de riesgo. Los estudios pueden ser: a. Estudios de prevalencia. Exigen menos recursos que los estudios de incidencia. Se revisa de forma sistemática a todos los pacientes ingresados en el hospital en un breve plazo de tiempo (días), con objeto de detectar la presencia de infección. Permiten obtener la proporción de pacientes que tienen infección en un momento determinado y repetidos periódicamente, identifican la tendencia temporal del hospital. b. Estudios de incidencia. La tasa de incidencia global o total del centro es difícil de obtener por la gran cantidad de recursos que precisa. Por ello, se realizan estudios de ámbito más reducido, en determinados servicios durante un período concreto (3-6 meses), o de forma permanente sólo en algunas unidades (UCI), o para un tipo específico de intervención quirúrgica. Es frecuente realizar estudios temporales de incidencia para seguir de forma continuada la evolución de las IRAS en aquellos servicios que presentan niveles más elevados de infección en los estudios de prevalencia. Los estudios de incidencia constituyen el método considerado como de referencia y frente al cual se comparan otros sistemas. 10

El prototipo de estudio de incidencia es el NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System), desarrollado en los Estados Unidos y promovido por los CDC. Sus resultados permiten conocer la evolución de las IRAS en los Estados Unidos. Ha aportado novedades importantes como la utilización de la densidad de incidencia en los indicadores de IRAS y el índice NNIS para la estratificación de las infecciones quirúrgicas. En España, existe un grupo de hospitales que colectivamente utiliza el programa INCLIMEC (Indicadores Clínicos de Mejora Continua de la Calidad) que se ha adaptado a la metodología utilizada por el NNIS. Utilizan protocolos de recogida de datos estandarizados, las definiciones de las distintas localizaciones de infección nosocomial propuestas por el CDC y estratifican por índice de riesgo NNIS sus tasas de infección. Esto permite una mayor comparabilidad de los centros, un análisis más profundo de las infecciones, incluyendo el estudio de factores de riesgo, lo que permitirá establecer medidas profilácticas más adecuadas. Este Sistema de Vigilancia de las IRAS permite a cada hospital generar de forma autónoma sus propios informes, para la gestión y análisis individualizado de sus datos. Incorpora indicadores de mejora continua de la calidad, gráficos de control e indicadores de comparación para conocer la posición respecto a los demás participantes en el mismo programa o bien a nivel nacional, autonómico e internacional (www.indicadoresclinicos.com). Los hospitales de Jarrio, San Agustín, HUCA, Cabueñes, Jove, Cruz Roja y Valle del Nalón están integrados en la red INCLIMECC. El hospital adquiere el compromiso de enviar regularmente datos. La explotación de los datos de cada hospital puede realizarse en el momento en que cada hospital lo desee. El proyecto HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance) de ámbito europeo, propone una estrategia global de implantación de un Programa de Vigilancia de las IRAS asociando vigilancia, control, formación e investigación. Su objetivo es homogenizar las redes nacionales y regionales existentes y solucionar problemas técnicos. Produce datos epidemiológicos e información relevante para estas infecciones (http://helics.univ-lyon1.fr/helicshome.htm). El programa ENVIN (programa de vigilancia específico para las unidades de cuidados intensivos) se ha transformado en ENVIN-HELICS, adaptándose a la metodología europea recomendada en el programa europeo. Vigilancia ambiental. La vigilancia sistemática del medio ambiente hospitalario tiene una utilidad limitada. La vigilancia ambiental está indicada en: la detección de Legionella pneumophila en el agua el control de la nutrición parenteral la monitorización del agua de diálisis el control sanitario de los alimentos servidos Se recomienda realizar cultivos ambientales, cuando lo exige la legislación vigente, cuando aparecen casos de IFI (infecciones fúngicas invasivas) por hongos de transmisión aérea o cuando hay obras de remodelación o de mantenimiento. No obstante, algunos expertos aconsejan realizar cultivos rutinariamente para comprobar el buen funcionamiento de la instalación, tanto en quirófanos como en habitaciones protegidas. Criterios para el reconocimiento de las infecciones. En nuestro entorno es habitual usar los criterios de los CDC, como criterios explícitos para reconocer la presencia de IRAS a los efectos de la vigilancia, prevención y control, aunque en determinados estudios se empleen estos con algunas modificaciones, e incluso otros criterios distintos. 11

B.2. Estructura y recursos Los programas de lucha contra las IRAS incluyen distintos componentes y, por ello, debe estar dotado de recursos que se pueden clasificar en: 1. Estructura y efectivos de personal. El equipo de control de la infección hospitalaria tiene que ser competente en epidemiología clínica, incluyendo aspectos clínicos, microbiológicos y de prevención de la infección hospitalaria. La composición estará en consonancia con las circunstancias y tamaño del hospital. El estudio SENIC mostró que, en los hospitales adheridos a dicho programa, la vigilancia de la infección asociada a la asistencia sanitaria y las actividades de prevención y control se asociaban con un descenso de las tasas de infección hospitalaria, descenso que era de mayor magnitud cuanto más intensas eran las actividades desarrolladas por el hospital. Referente a la dotación de personal de estas unidades, estima que se precisa como mínimo, una enfermera de control de infecciones por cada 250 camas y un médico epidemiólogo o con formación en el control de la infección para cada centro de tipo mediano (150-500 camas). Para cada volumen suplementario de hospitalización equivalente a un centro mediano, deberá contarse con un médico epidemiólogo adicional. Los hospitales pequeños (menos de 150 camas) deberían disponer de una enfermera y un médico a dedicación parcial. Actualmente, las recomendaciones de los expertos (Didier Pittet) a la luz de estudios realizados posteriormente sobre la eficacia del control de la infección asociada a la asistencia sanitaria, recomiendan el abordaje de esta por un equipo profesional multidisciplinar, en el que el ratio enfermera /cama estaría entorno a una enfermera de control de infecciones por cada 110 camas. 2. Formación del personal. Las enfermeras y médicos dedicados a la vigilancia, prevención y control de la infección deben poseer una sólida formación en epidemiología y en prevención. Las enfermeras de vigilancia epidemiológica y control de infecciones son una parte fundamental del sistema de vigilancia, prevención y control y deben compartir con los profesionales médicos las responsabilidades derivadas de la aplicación práctica de todos los aspectos asistenciales, docentes y de investigación de dichos programas. Para garantizar la adecuada cualificación de los profesionales implicados y promover la adopción de las mejores prácticas, se debe facilitar la rotación intercentros. 3. Espacio físico, soporte administrativo y medios informáticos. El equipo de vigilancia, prevención y control de la infección, debe contar con espacio físico adecuado y suficiente y con el soporte humano y técnico de secretaría y administración necesario. Dispondrá de los medios informáticos indispensables, así como la facilidad de acceso a las bases de datos clínicos, microbiológicos y administrativos adecuados a sus funciones. B.3. Tipos de vigilancia El sistema de vigilancia puede ser global (de todo el centro), parcial (para determinadas áreas, servicios o localizaciones de la infección) o bien orientado a objetivos (enfocado a determinadas intervenciones o procedimientos). 1. Vigilancia global del hospital a. Sistema de alerta epidemiológica de la infección, detección de brotes. Los brotes epidémicos pueden producir una notable morbilidad y mortalidad. Sus causas son múltiples, aunque la mayoría están pro- 12

ducidos por microorganismos multirresistentes. La detección temprana de los microorganismos resistentes y el inmediato aislamiento de los enfermos infectados o colonizados son fundamentales para evitar la extensión de muchos brotes. El respeto riguroso de las normas preventivas en las unidades de alto riesgo (UCI, Hematología,...) es una medida primordial para su vigilancia, prevención y control. Todos los hospitales definirán un sistema de alerta epidemiológica, que permita detectar brotes y microorganismos específicos. La fuente principal de información será el Servicio de Microbiología Sistema de Alerta Microbiológico basada en el cultivo positivo de microorganismos de alerta. El Servicio / Laboratorio de Microbiología cuando detecte cultivos positivos de los microorganismos considerados de alerta, los remitirá de manera inmediata telefónica y por escrito al responsable del sistema de vigilancia, prevención y control de la infección relacionada con la asistencia sanitaria (que será el Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública en los hospitales que dispongan de este servicio o en quien delegue la Gerencia en los hospitales que no dispongan de dicho servicio). Se establecerá el circuito de transmisión de la información, la inmediatez de su transmisión y el responsable operativo para su recepción. Se definirá también la lista de microorganismos de alerta, que estará compuesta por aquellos gérmenes y patologías que conlleven la puesta en marcha urgente de medidas de aislamiento, estudio de portadores y contactos. La lista de microorganismos de alerta podría incluir: Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), S. aureus con sensibilidad disminuida a glicopéptidos. Streptococcus pyogenes en infección quirúrgica: fascitis necrotizante. Enterococos resistentes a vancomicina, alto nivel de resistencia a aminoglucósidos o resistentes a peni/ampicilina. Clostridium difficile. Enterobacterias con patrones anormales de resistencia: - Resistencias a cefalosporinas de 3ª generación, carbapenemas, aminoglucósidos (especialmente en Klebsiella, Enterobacter, Serratia). - Seguimiento específico de B-lactamasas de espectro extendido (BLEE). Pseudomonas resistentes a cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, carbapenemas y aminoglucósidos. Acinetobacter multirresistente. Mycobacterium tuberculosis (especial atención para detección de cepas multirresistentes). Aspergilosis y otras micosis invasivas (por hongos filamentosos). Legionella. Otros gérmenes multiresistentes oportunistas no habituales. Brotes hospitalarios de cualquier etiología. 13

b. Estudios globales de la infección asociada a la asistencia sanitaria en el hospital. Los estudios de prevalencia no deben utilizarse para realizar comparaciones entre hospitales y servicios, pero sí pueden usarse, para hacer el seguimiento de un hospital en series temporales largas, para evaluar el sistema de vigilancia, para realizar estimaciones de incidencia y de consumo de antimicrobianos y para protocolizar lugares y procedimientos de riesgo y en donde implantar estudios de incidencia. Se recomienda que todos los hospitales realicen un estudio de prevalencia al año. El EPINE es un estudio consolidado, se procederá a su realización en todos los centros como estudio de prevalencia anual. 2. Vigilancia parcial Deberá contar con un sistema de alerta epidemiológica que permita detectar brotes y además organizará la vigilancia de determinadas áreas, servicios o localizaciones de la infección. a. Infección en UCI Actualmente todas las UCIs participan en el proyecto ENVIN. Según el protocolo de este estudio, los pacientes objeto de vigilancia son todos los ingresados en UCI durante un periodo mínimo de 3 meses al año. Las infecciones controladas se relacionan de forma directa con factores de riesgo conocidos y/o que se asocian con mayor morbilidad y mortalidad entre los pacientes críticos como las infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral (IU-SU). Los criterios de definición de estas infecciones son los publicados por el CDC. Todas las UCIs participan en el proyecto Bacteriemia Zero. Es un proyecto de prevención de las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales (BCR) en la UCI. Incluyen a todos los pacientes ingresados en UCI a partir de las 48 horas del ingreso. Se siguen de forma prospectiva, todos los casos de bacteriemias adquiridas en UCI y diagnosticadas hasta las siguientes 48 horas después de su traslado a otra unidad. Todas las UCIs participan en el proyecto Neumonía Zero, de características similares al proyecto Bacteriemia Zero, que vigila la neumonía relacionada con ventilación mecánica. Se incorporarán a los proyectos impulsados desde el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad en relación con la prevención de las IRAS. b. Infección de localización quirúrgica (ILQ) Cirugía ortopédica protésica: prótesis de cadera y rodilla. Estudio de incidencia durante todo el año*. Cirugía electiva de colon. Estudio de incidencia durante todo el año*. Cirugía del aparato digestivo: colecistectomía electiva y urgente. Estudio de incidencia durante todo el año*. Cirugía urológica: prostatectomía por procedimiento abierto. Estudio de incidencia durante todo el año*. * Aunque es deseable realizarlo todo el año, cada hospital se adaptará para tener un tamaño muestral suficiente que suponga al menos el 50% de la actividad. 14

3. Vigilancia por objetivos Enfocada a determinadas intervenciones o instrumentos. Se recomienda que los hospitales con un mayor nivel de servicios especializados establezcan sistemas de vigilancia y produzcan indicadores selectivos para instrumentaciones e intervenciones de mayor riesgo. B.4. Cronograma a) Cirugía cardiaca: Estudio de incidencia al menos un trimestre al año. b) Procesos específicos en proyectos de seguridad del paciente. Según las especificaciones de cada proyecto. a. Cronograma de vigilancia de cada una de las áreas. b. Cronograma de desarrollo de las actividades de vigilancia. Tabla a. Cronograma de vigilancia de cada una de las áreas. Objetivos Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Brotes X X X X X X X X X X X X EPINE Resistencia Ab X X UCI Bacteriemias BCR X X X X X X X X X X X X Neumonías N-VM X X X X X X X X X X X X IU-SU X X X ILQ Prótesis cadera X X X X X X X X X X X X Prótesis rodilla X X X X X X X X X X X X Prostatectomía X X X X X X X X X X X X Colon X X X X X X X X X X X X Colecistectomía X X X X X X X X X X X X Resistencia Ab: Resistencia a antibióticos. BCR: Bacteriemia relacionadas con catéter venoso central. N-VM: Neumonía relacionada con ventilación mecánica. IU-SU: Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral. 15

Tabla b. Cronograma de desarrollo de las actividades de vigilancia.. Año Actividad 1. Constitución de los equipos de control de la infección 2. Dotación de los recursos profesionales (médico y enfermera) 3. Sistema de alerta epidemiológica 4. Detección de brotes 5. EPINE Primer año (2011) 6. En hospitales que cuenten con UCI, según metodología ENVIN: BCR N-VM U-SU 7. Prótesis de cadera 8. Prótesis de rodilla 9. Cirugía electiva de Colon Segundo año (2012) Se incorpora 1. Colecistectomía electiva y urgente Tercer año (2013) Se incorpora 1. Prostatectomía por procedimiento abierto BCR: Bacteriemia relacionadas con catéter venoso central. N-VM: Neumonía relacionada con ventilación mecánica. IU-SU: Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral. RESPONSABILIDADES: Del establecimiento en los hospitales 1. La gerencia del hospital apoyará e impulsará el sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS del hospital y su correcta implantación en el centro. 2. La gerencia del hospital designará el personal y dotará con los medios materiales necesarios, garantizando que estén disponibles los recursos apropiados. 3. Formará parte de los compromisos del contrato de gestión del centro. De la realización en cada hospital 1. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Son los responsables del sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS; de la coordinación de la recogida de información y del análisis de datos; de la evaluación periódica de las fuentes de información y de la difusión de la misma, de acuerdo al circuito aprobado por la Dirección. En los hospitales, en los que no exista Servicio de Medicina Preventiva, la gerencia designará a la unidad responsable del sistema de vigilancia, prevención y control. 16

2. Servicio de Microbiología. Es el responsable de la generación de la información necesaria para el funcionamiento de las actividades de vigilancia, prevención y control de las IRAS y de colaborar en la realización de los estudios cuando sea necesario. 3. Jefes de Servicio. Son los responsables de la consecución de objetivos de su unidad, de que la información generada para el sistema de vigilancia sea correcta, puntual y evaluable. Contribuirá a la difusión de la información sobre las IRAS, para sensibilizar al personal de su unidad, de la importancia de las mismas y de la necesidad de la colaboración de todos en su vigilancia y control. 4. Comisión de Infección Hospitalaria y Política Antibiótica. Conocerá y será informada por el sistema de vigilancia, prevención y control de las IRAS; analizará la información recibida sobre las IRAS del centro; contribuirá a su difusión, con el fin de sensibilizar al personal de la importancia de las mismas. Participará en la propuesta de objetivos, llevará a cabo aquéllos otros encomendados por la Dirección del centro y colaborará en aquellas actividades de prevención y control que el sistema de vigilancia, prevención y control determine. 5. Servicio de Farmacia. Es el responsable de las actuaciones en materia de uso adecuado de antibióticos. 6. Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Es el responsable de las actuaciones en materia de vacunación del personal laboral. Del seguimiento y mejora: 1. Se realizará por parte de las unidades que desarrollan el sistema de vigilancia, prevención y control de la IRAS en el hospital. 2. Se realizará el seguimiento y evaluación de los indicadores en los periodos de tiempo establecidos, identificando los puntos débiles y estableciendo las oportunas mejoras. Se elaborará un informe que se remitirá a los profesionales, la gerencia, SESPA y Consejería de Salud y Servicios Sanitarios. DIFUSIÓN Para la difusión de este documento: - La D. G. de Calidad e Innovación en los Servicios Sanitarios de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios remitirá al Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA) el presente documento. - La Subdirección de Gestión Clínica y Calidad del SESPA procederá a realizar las actuaciones oportunas para la implantación en los hospitales. - Las Gerencias de los hospitales serán responsables de su difusión a las unidades implicadas en su desarrollo. - Las unidades / personas que trabajan en el sistema de vigilancia, prevención y control en los hospitales serán las encargadas de informar de las actividades específicas incluidas en este documento en su ámbito. 17

EVALUACIÓN 1. Vigilancia global del hospital Infección global en el centro. Estudio de prevalencia. Periodicidad anual. Metodología: EPINE o equivalente. Prevalencia global de infección en el hospital. Proporción de infectados sobre el total de enfermos hospitalizados. Nivel de referencia: Hospitales grandes: < 9%, Hospitales medianos <8% Hospitales pequeños: <7%. Brotes epidémicos Nº de brotes epidémicos estudiados al año y tipo. Estudio de detección de casos. Seguimiento permanente todo el año. Metodología: todos los hospitales deben poseer un mecanismo eficiente para detectar los brotes epidémicos y disponer de información periódica sobre el tema para modificar o reforzar las medidas preventivas y de control. Uso de antimicrobianos. Control de resistencias. Estudio de prevalencia. Periodicidad anual. Metodología: EPINE o equivalente. Prevalencia global de uso de antimicrobianos en el hospital (%). Nivel de referencia: 2. Vigilancia parcial Proporción inferior al 36% en los hospitales medianos y grandes Proporción inferior al 32% en los hospitales pequeños. Incidencia de infección en UCI Infección respiratoria en pacientes ventilados (densidad de incidencia: Número de neumonías x 1000 / total de días de ventilación mecánica). Nivel de referencia: < 9 neumonías por 1000 días de ventilación mecánica Infecciones urinarias relacionadas con sonda uretral (densidad de incidencia: Número de infecciones urinarias / total días de sondaje). Nivel de referencia: < 4 infecciones por 1000 días de sondaje Bacteriemia asociada a catéteres centrales (densidad de incidencia: Número de bacteriemias primarias y asociadas a catéter / total días con CVC). Nivel de referencia: < 4 bacteriemias por 1000 días de CVC Estudio de incidencia. Periodicidad: Seguimiento de 3 meses para las infecciones relacionadas con sonda uretral y todo el año para la infección respiratoria en pacientes ventilados y las bacteriemias asociadas a catéteres centrales. Metodología para la obtención: ENVIN. 18

Infección quirúrgica en cirugía específica. Incidencia de infección quirúrgica en cirugía ortopédica de prótesis (incidencia acumulada % y según índice de riesgo sistema NNIS-) Nivel de referencia: Prótesis de cadera: Global: < 4 % Nivel de riesgo 0: < 2 % Nivel de riesgo 1: < 3 % Prótesis de rodilla: Global: < 4 % Nivel de riesgo 0: < 2 % Nivel de riesgo 1: < 3 % Incidencia de infección quirúrgica en cirugía electiva de colon Nivel de referencia cirugía de colon: Global: < 20% Incidencia de infección quirúrgica en prostatectomía, procedimiento abierto Nivel de referencia prostatectomía: Global: < 6 % Incidencia de infección quirúrgica en colecistectomía Nivel de referencia colecistectomía: Global: < 4% Nivel de riesgo 0: < 3% Nivel de riesgo 1: < 5% Estudio de incidencia. Periodicidad: cada 6 meses. Metodología: INCLIMECC, Sistema HELICS o equivalente. 3. Vigilancia por objetivos Incidencia de infección quirúrgica en Cirugía Cardiaca. Serian dedicados especialmente al HUCA. MARCO NORMATIVO Ley General de Sanidad, Ley 14/86, de 25 de Abril de 1986. Estrategias de calidad para la administración sanitaria del Principado de Asturias 2003-2007. Decreto 69/97 por el que se constituye el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVE) del Principado de Asturias. Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. 19

Real Decreto 571/1990, de 27 de abril, por el que se dictan normas sobre la estructura periférica de gestión de los servicios sanitarios gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. BIBLIOGRAFÍA 1. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Documento técnico de vigilancia y control de la infección nosocomial. Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Septiembre de 1999. 2. Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Documento de consenso sobre recomendaciones y recursos necesarios para un programa de control de la infección nosocomial en los hospitales españoles. Junio de 1999. 3. Informe de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH). Vigilancia, prevención y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. Situación actual y perspectivas. 4. Circular 3/80 de la Dirección General del Insalud, sobre las funciones de los Servicios de Medicina Preventiva. Madrid. 1980. 5. Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. BOE del 23-10-2003. 6. Bermejo B, García de Jalón J, Insausti J. Vigilancia y control de las infecciones nosocomiales: EPINE, VICONOS, PREVINE, ENVIN-UCI. Anales Sis San Navarra 2000; 23Supl2: 37-47. 7. Dirección Xeral de Saude Pública y de la División de Asistencia Sanitaria. Sistema de vigilancia de la infección nosocomial de Galicia. Servicio Gallego de Salud. 2002. 8. Dirección General de Asistencia Sanitaria. Subdirección de Programas y Desarrollo. Servicio de Protocolos Asistenciales. Plan de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales en los hospitales del servicio andaluz de salud. Servicio Andaluz de Salud. 2002. 9. OMS. Prevención de las infecciones nosocomiales. Guía práctica. 2002. WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12. 2ª edición. 10. Haley RW, Culver DH, White JW, Meade Morgan W, Emori TG, Munn VP, Hooton TM. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205. 11. CDC. Public Health focus: surveillance, prevention and control of nosocomial infections. MMWR 1992; 41: 783-787. 20

12. Ayliffe GAJ, Fraise AP, Geddes AM, Mitchell K. Control of hospital infection. A practical handbook. 4ª ed. London: Arnold, 2000. 13. Abrutyn E, Talbot GH. Surveillance strategies: a primer. Infect Control 1987; 8: 459-464. 14. Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Estudio nacional de vigilancia de infección nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva Envin-Helics. Informe 2009. 15. Bacteriemia Zero, 1ª edición, 2009. Basado en el proyecto Keystone ICU desarrollado por la Universidad Johns Hopkins (Pronovost el al., N Eng J Med, 2006; 2725:32). Adaptado al español con permiso de la Universidad Johns Hopkins por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España y el Departamento de Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud. Publicado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España. Keystone ICU es propiedad de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins. 16. Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias. Estrategias de calidad para la administración sanitaria del Principado de Asturias 2003-2007. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias. AS-4.115/2003. 17. Decreto 69/97 por el que se constituye el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVE) del Principado de Asturias. 18. Agencia de Calidad. Secretaria General de Calidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006. 19. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance, 2001. [acceso 17 Ene 2011]. Disponible en http://www.who.int/csr/resources/ publications/drugresist/who_cds_csr_drs_2001_2_en/en/. 20. Ruiz-Camps I, Aguado JM, Almirante b, Bouza E, Ferrer Barbera C, Len O, López-Cerero L, Rodríguez-Tudela JL, Ruiz M, Sole A, Vallejo C, Vázquez L, Zaragoza R, Cuenca-Estrella M, y Grupo de Estudio de Micología Médica de la SEIMC (GEMICOMED). Recomendaciones sobre la prevención de la infección fúngica invasora por hongos filamentosos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28(3):172.e1 172.e21. 21. Recomendación del Consejo de 9 de junio de 2009 sobre la seguridad de los pacientes, en particular la prevención y lucha contra las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (2009/C 151/01). Diario Oficial de la Unión Europea, 3-7-2009. 22. Pittet D. Infection control and quality health care in the new millennium. American Journal of Infection Control, 2005, 33(5):258 267. 23. WHO Webinar series, 16 February 2010. The moder approach to infection control. Pittet, D. [acceso 23 Feb 2011]. Disponible en: http://www.who.int/gpsc/5may/news/webinars/en/index.html 24. A resource from the Institute for Healthcare Improvement. [acceso 11 Feb 2011]. Disponible en: http://www.ihi.org/ihi 21

25. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538. 26. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2006. Management of multidrugresistant organisms in healthcare settings. [acceso 10 Ene 2011]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006.pdf 27. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. [acceso 10 Ene 2011]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf 28. Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud. 22