Tratamiento ortopédico en maloclusiones de Clase II

Tratamiento ortopédico en maloclusiones de Clase II Autores Bravo-González, Luis A.* Asensi-Cros, Carmen** maloclusiones esqueléticas de Clase II, a las cuales se ha dirigido el mayor esfuerzo de la ortopedia funcional de los maxilares, podemos indicar que las maloclusiones esqueléticas de Clase II pueden ser debidas a un crecimiento mandibular deficiente, a un crecimiento maxilar excesivo, o a alguna combinación de ambos. Estudios acerca de las características de niños con maloclusiones de Clase II revelan que la mayoría tienen un componente de deficiencia mandibular3. Este hecho fue reconocido desde el principio de la ortodoncia y los métodos de tratamiento temprano se centraron en estimular el crecimiento de la mandíbula. Este era el pensamiento subyacente en el tratamiento con elásticos de Clase II que llevaban a cabo Angle y sus contemporáneos. No obstante la llegada de la cefalometría demostró que la maloclusión se corregía más por inclinación vestibular de los dientes mandibulares que por crecimiento mandibular. Cuando los incisivos inferiores protruidos e inestables se enderezaban después del tratamiento, daban lugar a que reapareciera el apiñamiento inferior y el resalte exagerado. Esta fue la razón de que la idea de estimular el crecimiento de la mandíbula cayera en desgracia en los EE.UU. En Europa los esfuerzos para estimular el crecimiento de la mandíbula condujeron al desarrollo de la famila de «aparatos funcionales». Estos aparatos permiten mantener adelantada una mandíbula deficiente en una posición que se aproxima a la oclusión óptima. El prototipo fue el monoblock de Pierre Robin, descrito por primera vez en 19024, aunque fue el activador de Andresen de los años 305, y otros aparatos similares utilizados posteriormente en Centroeuropa los que popularizaron el método y le dieron el nombre. Estos aparatos eran bastante eficaces en mantener la mandíbula adelantada y descendida constantemente, al menos durante el tiempo en que eran portados intraoralmente. Este tipo de aparatos, a los cuales se atribuía poder modificar con éxito el crecimiento mandibular deficiente, eran la piedra angular de la ortodoncia europea de mitad de siglo, al mismo tiempo que eran totalmente denostados en EE.UU. La controversia acerca de si los aparatos funcionales pueden realmente estimular el crecimiento mandibular persiste en la actualidad, y parece que otro ciclo de pesimismo acerca de las posibilidades ortopédicas de los aparatos funcionales comienza a acechar en el horizonte, conforme comienza el siglo XXI. La respuesta a tal pregunta depende de qué consideremos exactamente por estimulación del crecimiento, lo cual puede ser definido de dos maneras: 1. la consecución de un tamaño final superior al que hubiésemos observado sin tratamiento (estimulación absoluta). Si esto sucede, desde luego el incremento siempre se ha demostrado notablemente pequeño; o 2. la ocurrencia durante un periodo de intervención activa de mayor crecimiento de lo que hubiera sido de esperar sin tratamiento, lo cual aunque no siempre, ocurre frecuentemente (estimulación temporal). Ciertamente, con frecuencia observamos una aceleración del crecimento cuando se utilizan aparatos funcionales para tratar la deficiencia mandibular6*,7,8, pero el tamaño final de la mandíbula es poco mayor (si lo es en alguna cuantía) de lo que hubiera sido sin tratamiento. Las superposiciones cefalométricas muestran frecuentemente un mayor crecimiento mandibular de lo esperado durante el periodo en que un niño porta un aparato funcional bien diseñado. Sin embargo, frecuentemente también, este efecto es seguido por una disminución del ritmo de crecimiento posterior9*,10, de modo que aunque la mandíbula crece más aprisa durante un tiempo, después el crecimiento es menor de lo esperado. El resultado es que el tamaño final de la mandíbula de pacientes tratados y no tratados es bastante similar. No obstante, es obvio que los aparatos funcionales corrigen las maloclusiones de Clase II, aún dentro del marco de operaciones relatado más arriba, por lo que además deben de hacer alguna otra cosa. De otro modo las maloclusiones de Clase II nunca permanecerían corregidas, si es que alguna vez llegaran a corregirse. Lo que sucede es que estos aparatos también afectan a los dientes de ambas arcadas y al maxilar superior, por lo que los cambios producidos en la dentición de ambas arcadas y el freno impuesto al normal crecimiento del maxilar superior son componentes muy importantes de los resultados del tratamiento. Cuando la mandíbula es mantenida adelantada y descendida, la tensión elástica de los tejidos blandos produce un efecto reactivo en las estructuras que la mantienen en tal posición. Si el aparato funcional contacta con los dientes (y hasta los reguladores de función lo hacen), tales fuerzas de reacción producen un «efecto de elásticos de Clase II», moviendo los incisivos inferiores labialmente y los superiores lingualmente, afectando también a la inclinación del plano oclusal al interferir con la erupción. Además, incluso aunque se intente minimizar el contacto con los dientes de la arcada superior, las fuerzas elásticas de los tejidos blandos a través de los dientes de la arcada superior producen una fuerza restrictiva sobre el crecimiento anterior del maxilar, de modo que puede verse un efecto parecido al de la tracción extraoral. Los efectos del tratamiento con un aparato funcional generalmente son los siguientes: 1. Aceleración del crecimiento mandibular (estimulación temporal del crecimiento mandibular, generalmente no de un modo absoluto). 2. Restricción del crecimiento del maxilar superior (efecto de tracción extraoral). 3. Inclinación lingual de los incisivos superiores, e inclinación labial de los incisivos inferiores y de toda la dentición mandibular (efecto de elásticos de Clase II). 4. Erupción diferencial de los dientes (frecuentemente rotación horaria del plano oclusal). Con este último apartado se quiere indicar la capacidad que tienen estos aparatos para incidir sobre el control de la dimensión vertical del tercio inferior de la cara. En defintiva, se trata de diseñar el aparato funcional con un plano de mordida anterior mientras se permite la libre erupción de los dientes posteriores. Este es un método sencillo para reducir la sobremordida excesiva de origen esquelético, produciendo una «intrusión relativa» de los incisivos; desde luego, mucho más simple que el mecanismo para producir una intrusión absoluta de incisivos mediante aparatos fijos, generalmente mediante técnicas segmentadas. No obstante, en el caso de maloclusiones de Clase II no se suele permitir la libre erupción de los dientes posteriores en ambas arcadas, sino que resulta más provechoso extender el plano de mordida a la zona póstero-superior, de modo que la erupción se permite en mucho mayor grado a los dientes posteriores de la arcada inferior que a los superiores. Este es el mecanismo por el cual este tipo de aparatos contribuye a la rotación horaria del plano oclusal. Los dientes posteriores mandibulares tienen una dirección de erupción hacia

oclusal y mesial, componente este último casi inexistente en la arcada superior, el cual favorece la corrección de la distoclusión. Evidentemente, el principal factor en contra es la duración del proceso, que se duplica cuando la erupción de los segmentos posteriores se realiza casi exclusivamente a expensas de los dientes de una sola arcada en vez de intervenir los dientes de ambas. Como no es posible modificar un crecimiento que no existe, el paciente ideal para un tratamiento de la deficiencia mandibular con aparatos funcionales debiera encontrarse dos o tres años antes del pico de crecimiento puberal, y como tampoco es posible evitar los efectos de tracción extraoral y de elásticos de Clase II, de estos aparatos, tal paciente ideal (además de una maloclusión de Clase II con un componente de deficiencia mandibular) debería manifestar los siguientes rasgos: 1. Desarrollo maxilar normal o ligeramente aumentado. 2. Altura facial inferior normal o disminuida 3. Incisivos maxilares ligeramente protruidos. 4. Incisivos mandibulares normalmente posicionados o ligeramente retruidos, pero no protruidos. En tercer y último lugar, pero no por ello menos importante, debemos de tener en cuenta que un aparato funcional solamente es eficaz si el niño lo lleva rutinariamente. Los mejores resultados sólo se obtienen cuando el aparato se lleva a tiempo-completo o casi, lo que significa que un criterio de máxima importancia para la eficacia en un paciente concreto es una capacidad de cooperación excelente. Un aspecto muy importante que debemos de tener siempre en cuenta cuando proyectamos realizar tratamientos ortopédicos, es el papel que juega la oclusión dentaria. El papel de la oclusión, en definitiva, sería el de estabilizador funcional9. Según los estudios de Petrovic y cols.11** para estimular el crecimiento mandibular en ratas, cuando se retiraba el aparato una vez completado el crecimiento del animal no se observaban recidivas, resultando una mandíbula de mayor longitud que la de los animales de control (no se pudo detectar ninguna predeterminación genética de la longitud mandibular). Si se retiraba el aparato antes de que se hubiese completado el crecimiento, no se observaban recidivas significativas siempre que se hubiese obtenido una intercuspidación adecuada en la fase experimental, mientras que si se retiraba el aparato sin haber conseguido una buena interdigitación cuspídea, el «comparador del servosistema» (la oclusión) inducía un aumento o una disminución de la velocidad de crecimiento mandibular hasta que se alcanzaba una situación de estabilidad intercuspídea. Esto nos lleva a hacer algunas consideraciones: en primer lugar, los tratamientos ortopédicos muy precoces se muestran poco eficaces a largo plazo debido muy probablemente a dos factores, a) la existencia de mucho crecimiento remanente con la posibilidad de continuar con el patrón desequilibrado que se mostraba antes del tratamiento12, y b) la escasa capacidad estabilizadora de la oclusión en dentición temporal. En segundo lugar, a pesar de aprovechar el periodo puberal en que el crecimiento de los maxilares se acelera, en el ser humano queda aún mucho crecimiento remanente en la fase adulta. En la actualidad se puede comprobar en estudios de más de 20 y 30 años después de terminado un tratamiento ortopédico, que si bien el crecimiento en el adulto se produce a tasas reducidas por unidad de tiempo, la cantidad absoluta de crecimiento remanente puede ser muy grande (sobre todo en la mandíbula), de modo que tanto la estimulación (absoluta o relativa) producida por nuestra terapéutica ortopédica durante dos o tres años de tratamiento, como máximo, se ve diluida en la cantidad de crecimiento global que experimentan los maxilares en el transcurso de la vida de un ser humano. Por lo tanto, el tamaño definitivo de una mandíbula de adulto con intervención ortopédica funcional no es muy distinta del tamaño de la mandíbula de un adulto normal. Sin embargo, probablemente sí que sería menor si no se hubiera realizado alguna intervención que desencajara la oclusión de ambos maxilares permitiendo que el sistema neuro-muscular consiguiera una posición funcionalmente más adecuada mediante el comparador del servosistema que es la oclusión. Esto se puede conseguir en nuestros tratamientos mediante tracción extraoral o mediante aparatos funcionales, permitiendo que la mandíbula adopte una relación más adecuada oclusalmente con la arcada maxilar, bien frenando el crecimiento del maxilar mientras la mandíbula crece normalmente o incluso experimenta una cierta aceleración temporal (cuando en relación de Clase II no podía hacerlo mejor), o mediante aparatos funcionales cuando en el mejor de los casos es estimulada temporalmente, al tiempo que también se producen ciertos efectos reactivos de restricción del crecimiento maxilar y del tipo de elásticos de Clase II sobre ambas arcadas dentarias, junto a una rotación horaria del plano oclusal. Estos efectos reactivos se producen en mayor o menor medida, dependiendo de que el descenso y avance mandibular inducidos por el aparato funcional se lleven a cabo por el paciente de modo pasivo o activo respectivamente. Aunque algunos aparatos funcionales son denominados mucosoportados (aparatos de Fränkel), porque pretenden no presentar apoyos oclusales, todos ellos los llevan, sobre todo en la arcada superior (si no fuera así cuando el paciente relaja sus músculos de avance mandibular y pone a funcionar el aparato de modo pasivo (y alguna vez debe hacerlo) se tragaría el aparato funcional. Como el periodo de tratamiento ortopédico en el ser humano es muy corto comparado con el periodo total de crecimiento de los huesos faciales, además de que en el ser humano es bastante difícil conseguir que todo el periodo de aplicación de un aparato sea a tiempo completo (24 h/día, como puede suceder en los animales de experimentación), resulta que en los tratamientos ortopédicos que estamos acostumbrado a ver no se producen resultados que den lugar a mandíbulas de mayor tamaño que en individuos normales, aunque no exista una absoluta predeterminación genética en cuanto al tamaño del adulto. Por otra parte, tampoco pretendemos con nuestros tratamientos ortopédicos conseguir mandíbulas más grandes de lo que sería fisiológicamente adecuado, pues no se trata de hacer crecer melones o calabazas, como puede ser el objetivo de un trabajo experimental con animales, sino que nuestra intervención tiene una orientación finalista, un objetivo, que es la mejor oclusión y estética facial de las posibles, dentro de una estabilidad de los resultados. Generalmente, pues, estamos ante una situación en la que pretendemos corregir la longitud de una cúspide (6 mm) en sentido antero-posterior para resolver una maloclusión de Clase II, lo cual se lleva a feliz término mediante una combinación de efecto ortopédico (30% - 40%) y efecto dento-alveolar (60% -70%)13,14. Como prácticamente no podemos huir de los efectos dentarios y de restricción maxilar que van unidos a la utilización de aparatos funcionales para el tratamiento de las deficiencias mandibulares (hasta cierto punto efectos secundarios e indeseables, siempre que la posición maxilar fuera correcta y la capacidad de crecimiento mandibular positiva en un caso concreto), cuando el comparador del servosistema o el mecanismo estabilizador que es la oclusión se encuentra en situación de oclusión normal ya no necesitamos una ulterior actividad terapéutica. Por otro lado, en situaciones en que la respuesta mandibular no es todo lo adecuada que sería

deseable, una intercuspidación correcta puede permitirnos resolver la situación oclusal aunque sea a expensas de un resultado inferior al óptimo en cuanto a proporciones esqueléticas, el cual por definición de nuestro supuesto hubiese sido imposible de conseguir. No obstante, y como indicábamos al comienzo, es relativamente frecuente encontrar que las maloclusiones esqueléticas de Clase II presenten un componente de protrusión maxilar añadido a la deficiencia mandibular. Esta es la razón por la que desde finales del siglo XIX se utilizó, con resultados bastante buenos, la fuerza extraoral aplicada al maxilar superior (ortopedia activa, no funcional) para el tratamiento de las mismas. Este método fue posteriormente abandonado, no porque no funcionara, sino porque se pensó que se podía conseguir los mismos resultados de un modo más eficaz mediante elásticos intraorales. Sin embargo, la capacidad de la tracción extraoral maxilar para producir cambios esqueléticos no fue adecuadamente valorada hasta su reintroducción en el tratamiento de las Clases II después de la Segunda Guerra Mundial por Silas Kloehn15, y hasta que los estudios cefalométricos en la década de los 60 demostraron claramente sus efectos sobre el maxilar superior16. Aunque el objetivo de este tipo de modificación del crecimiento se centra en el maxilar superior, debemos de tener en cuenta que el éxito clínico de tal aproximación terapéutica radica también en el crecimiento mandibular. Si la mandíbula de un sujeto no crece apropiadamente, de modo que pueda alcanzar espacialmente al maxilar superior, el tratamiento no funcionará aunque el paciente coopere y se frene el crecimiento de su maxilar superior. Por añadidura, existen datos que indican un mayor crecimiento de la mandíbula hacia adelante en niños que llevaron tracción extraoral aplicada al maxilar superior, cuando se compararon con niños control no tratados17. Al igual que sucede con los aparatos funcionales, la cooperación por parte del paciente es un factor primordial. El aparato de tracción extraoral debe de ser llevado de modo rutinario para ser eficaz. Como este tipo de aparatos se aplica a través de la dentición superior, no se considera que sea necesario su utilización a tiempo completo, con el objetivo de minimizar sus efectos ortodóncicos, aunque para una buena respuesta se recomienza su utilización entre 12 y 16 horas al día, y entre 250 a 500 gr. por lado. También este tipo de tratamiento es de mayor eficacia cuando coincide con el pico de crecimiento prepuberal. El paciente ideal para ser tratado con fuerza extraoral sobre el maxilar superior debería manifestar los siguientes rasgos: 1. Maloclusión esquelética de Clase II con un componente de excesivo crecimiento maxilar, horizontal y/o vertical. 2. Cierta protrusión de los incisivos superiores. 3. Altura facial anterior ligeramente aumentada (tracción occipital); altura facial anterior normal o ligeramente disminuida (tracción cervical). 4. Potencial para un crecimento mandibular espontáneo y continuado. Es interesante comparar el tratamiento de distoclusiones esqueléticas ya sea mediante aparatos funcionales o bien mediante tracción extraoral. Aunque la orientación ideológica de un sistema se centra en favorecer el crecimiento de la mandíbula y la del otro en frenar el crecimiento del maxilar superior, los cambios esqueléticos que se consiguen al finalizar el tratamiento suelen ser llamativos no por sus diferencias, sino por sus semejanzas18,19. Como ya hemos indicado, la tracción extraoral sobre el maxilar superior es más eficaz cuando la mandíbula crece bien espontáneamente; por otra parte, los aparatos funcionales normalmente presentan un efecto similar al de la tracción extraoral restringiendo el crecimiento del maxilar superior. En cuanto a la cooperación, algunos niños prefieren llevar un aparato funcional y otros cooperan mejor con una tracción extraoral, mientras que algunos no cooperan con ninguno de ellos. Incluso, cabe la posibilidad de combinar ambos procedimientos en un mismo paciente, ya sea integrando la tracción extraoral en tubos añadidos al acrílico del aparato funcional, o como aparatos independientes aplicando la tracción extraoral a tubos en molares. A continuación se presentan dos casos de maloclusión esquelética de Clase II y patrón facial inicial similar, tratados exitosamente mediante combinación de activador y tracción extraoral en un caso, y mediante tracción extraoral y elásticos intermaxilares en el otro (figs. 1 y 2). En la actualidad todavía no conocemos en profundidad y con fundamento científico, cuál es el mejor tratamiento para este tipo de maloclusiones, y la decisión en cuanto a planificación terapéutica se basa en muchas ocasiones en criterios de preferencia particular, o de otro tipo, ajenos a la posibilidad de conseguir unos resultados adecuados con cualquiera de las dos estrategias. Parece que aún necesitamos de más investigación en seres humanos para disponer de información más precisa acerca de las posibilidades ortopédicas de nuestra terapéutica. Mientras tanto, los clínicos expertos continuarán observando cuidadosamente las respuestas de sus pacientes en cada visita, y respondiendo inteligentemente con la modificación de sus procedimientos terapéuticos del modo más apropiado para resolver cada situación maloclusiva concreta20.

Caso 1 Sexo: Mujer. Nacida: 19-11-1982. Clasificación: Clase II, división 1ª, sobremordida aumentada. Registros pre-tratamiento: julio 1993. Edad: 10 años, 7 meses. Principio del tratamiento: septiembre 1993. Edad: 10 años, 9 meses. Final del tratamiento: noviembre 1996. Edad: 13 años, 11 meses. Duración del tratamiento activo: 3 años, 2 meses Registros post-tratamiento: noviembre 1996. Edad: 13 años, 11 meses. Registros en retención: noviembre 1997. Edad: 15 años. Historia clínica Anamnesis La paciente sufrió de hepato-esplenomegalia en el momento del nacimiento, la cual despareció en 24 horas. Fue operada de apendicitis a los 10 años, 5 meses de edad (abril de 1993), cuatro meses antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia. En el momento de comenzar el tratamiento la paciente aparece totalmente sana, y no ha presentado la menarquia. Motivo de la consulta: arcada dentaria superior demasiado prominente, junto a sonrisa gingival. Examen de cráneo y cara

(fig. 1.1 a, b, c) La paciente presenta un tipo braquifacial y un perfil convexo. No se observan signos de disfunción de ATM. Desde el aspecto lateral se puede observar una mandíbula ligeramente deficiente. Desde el aspecto frontal la cara no muestra asimetrías aparentes, aunque sí muestra una importante cantidad de encía al sonreir. Examen intraoral (fig. 1.2 a, b) Ultima étapa de la dentición mixta, en transición a dentición premanente temprana. La paciente presenta una higiene oral aceptable. El margen gingival del incisivo central superior derecho está más elevado que el margen gingival del incisivo central superior izquierdo. Presenta signos de caries dental en los cuatro primeros molares permanentes. Los segundos molares permanentes superiores están haciendo su aparición en la cavidad oral, pero los segundos molares permanentes inferiores todavía no. El segundo molar temporal inferior derecho aún permanece en la arcada. El segundo premolar inferior izquierdo está erupcionando. Análisis de modelos Relaciones intermaxilares Clase II molar completa, bilateral. Resalte de 5 mm sobremordida profunda, con los incisivos superiores cubriendo verticalmente la totalidad de la corona clínica de los incisivos inferiores, existiendo contacto de estos últimos con la mucosa palatina. No aparecen mordidas cruzadas. Buenas relaciones transversales. No hay desviación de la línea media. Modelo superior

La arcada superior tiene una forma regular, con pequeños diastemas por distal de los incisivos laterales. El incisivo central superior derecho muestra una ligera inclinación a mesial. Ambos caninos superiores muestran una ligera rotación mesio-vestibular. El segundo premolar superior izquierdo muestra una rotación distovestibular importante. Discrepancia óseo-dentaria positiva de 2 mm aproximadamente. Modelo inferior La arcada inferior muestra un grado importante de curva de Spee. El segundo premolar inferior izquierdo está erupcionando con suficiente espacio, mientras que el segundo molar temporal derecho todavía permanece en la arcada. Los segundos molares permanentes inferiores no han aparecido todavía en la cavidad oral. Discrepancia óseo-dentaria positiva de 3 mm aproximadamente. Radiografía panorámica (fig. 1.3 a) Todos los dientes están presentes, aunque el segundo premolar inferior derecho, los dos segundos molares permanentes inferiores y los cuatro cordales todavía no han erupcionado. El nivel del hueso alveolar parece normal. (fig. 1.4 a; fig. 1.5 a) En sentido antero-posterior, el análisis morfológico cefalométrico muestra que la paciente presenta un maxilar superior en el límite superior del rango de normalidad, en combinación con una mandíbula en el límite inferior de la norma, dando como resultado una relación sagital intermaxilar aumentada (6 mm de convexidad). La relación intermaxilar vertical está disminuida, dando lugar a un patrón braquifacial, con el plano mandibular en el límite inferior de la norma, pero con la inclinación del plano maxilar claramente aumentada, lo cual significa que el maxilar superior aparece póstero-rotado, favoreciendo el desarrollo de una sobremordida profunda de origen esquelético. Además, tanto los incisivos superiores como los inferiores han erupcionado en exceso dando lugar a una sobremordida profunda de origen mixto, esquelético y dentario. La relación sagital intermaxilar aumentada se ve compensada parcialmente por las estructuras dentoalveolares, es decir, mediante la inclinación vestibular de los incisivos inferiores y la inclinación palatina de los superiores. El perfil de los tejidos blandos es levemente convexo, con el labio inferior ligeramente por detrás de la línea E. Etiología Los problemas ortodóncicos esqueléticos pueden derivarse de un determinado numero de causas, pero parece razonable considerar que la mayoría de maloclusiones esqueléticas moderadas, como la que presenta este caso, son el resultado de un patrón heredado. Sólo unas pocas maloclusiones de Clase II se deben a alguna interferencia específica con el crecimiento, y existen pocas razones para pensar que un número significativo de aquéllas sean el resultado exclusivo de causas funcionales (lo cual no quiere decir que alteraciones funcionales no puedan acentuar tendencias de Clase II preexistentes). Probablemente los casos más severos caigan dentro de la categoría de tendencias heredadas que se ven agravadas por los efectos ambientales. Diagnóstico La paciente presenta una moderada maloclusión esquelética del tipo de la Clase II, división 1ª, de origen bimaxilar, una relación molar de Clase II completa y bilateral, resalte aumentado con protrusión de incisivos inferiores y retrusión de incisivos superiores, y sobremordida profunda de origen mixto, esquelético y dentoalveolar. También está presente una curva de Spee aumentada en la arcada inferior. La supraerupción de los incisivos inferiores acompaña frecuentemente a las maloclusiones de Clase II, porque cuando existe un resalte excesivo aquéllos tienden a erupcionar hasta que contactan con la mucosa palatina. El perfil de los tejidos blandos es ligeramente convexo. Existe sonrisa gingival. Plan de tratamiento Siempre que exista una discrepancia esquelética, la solución ideal es corregirla mediante modificación del crecimiento, de modo que el problema esquelético desaparezca literalmente mientras el individuo crece. El momento ideal para modificar el crecimiento es el periodo de crecimiento rápido que se produce justo antes del comienzo de la pubertad. El objetivo de una primera fase de tratamiento de un problema esquelético es reducir o eliminar tal problema de modo que una vez que todos los dientes permanentes hayan erupcionado, cualquier problema dento-alveolar remanente pueda ser solucionado durante una segunda fase de tratamiento menos compleja. Si la erupción de los dientes permanentes precede al brote de crecimiento puberal, como sucede en este caso, el tratamiento para modificar el crecimiento y el tratamiento definitivo pueden ser combinados, requiriéndose solamente una fase de tratamiento, aunque generalmente algo más larga de lo habitual. En una situación ideal la estética de la cara mejoraría junto con las relaciones dento-esqueléticas. Si se produjera una respuesta incompleta o no ideal frente al tratamiento para modificar el crecimiento, sería necesario la realización de movimientos dentarios para compensar tal problema. Aprovechándonos de la buena situación de desarrollo de esta paciente planificamos modificar su crecimiento facial del siguiente modo: a) favoreciendo el crecimiento esquelético de la mandíbula mediante un aparato funcional, y b) restringiendo el crecimiento del maxilar superior mediante fuerza extraoral. Posteriormente se utilizaría un tratamiento con aparatos fijos para nivelar y alinear, y también para compensación o camuflaje si los procedimientos utilizados para modificar el crecimiento no resultaran totalmente eficaces, tanto en dirección sagital como vertical. Objetivos Por lo tanto, los objetivos del tratamiento fueron corregir la clase II esquelética, establecer relaciones incisales normales, corregir la relación molar y canina de Clase II a Clase I, y mejorar la estética de la sonrisa y del perfil facial de los tejidos blandos. Estadio 1: modificación del crecimiento por medio de aparatos funcionales y fuerza extraoral maxilar. Estadio 2: intrusión, retrusión y torsión de los incisivos superiores. Consecución de relaciones normales en resalte y sobremordida.

Estadio 3: retención. Aparatos Tracción extraoral cervical sobre primeros molares superiores. Activador del tipo de Harvold. Aparatología fija de arco de canto (hendidura.018"). Progreso del caso Julio 93 Registros pretrata- miento. Septiembre 93 Se aplica fuerza extraoral cervical a los primeros mola- res superiores. Noviembre 93 Se coloca un activa- dor del tipo Harvold. Agosto 94 Se colocan aparatos fijos para alinea- miento. Octubre 94 Después de 11 meses se retira el activador, una vez que se ha conseguido una relación molar de Clase I. Agosto 95 Después de 23 meses se retira la fuerza extraoral. Septiembre 93 Se colocan arcos seccionales para dis- talar 13 y 23. Febrero 96 Se retiran los arcos seccionales superio- res. Se coloca un arco de cierre supe- rior para intrusión, retrusión y torsión de los incisivos superiores. Se colo ca un arco de esta- bilización inferior (.016" x.022") y elásticos de Clase II. Septiembre 96 Se retira el arco de cierre superior y se coloca un arco con- tinuo de.016" x.016" para alineamiento. Noviembre 96 Se retiran todos los aparatos fijos. Se colocan placas de retención superior e inferior y se termina el tratamiento activo. Resultados y evaluación final Faciales (fig. 1.1 d, e, f) El paciente presenta una cara más equilibrada y una sonrisa más estética, con un perfil menos convexo y una arcada dentaria superior más regular. La sonrisa gingival es prácticamente inexistente. Dentarios (fig. 1.2 c, d) La forma de ambas arcadas es buena. Se ha conseguido una buena oclusión con relaciones interincisivas normales y Clase I molar y canina. Se ha reducido la curva de Spee en la arcada inferior. Estéticamente los resultados han mejorado claramente su apariencia dentaria. Después del alineamiento de los incisivos centrales apareció un pequeño diastema en la línea media (que debería haber sido corregido antes de finalizar el tratamiento mediante limado interpreximal de ambos incisivos centrales), probablemente debido a la forma original de aquéllos y a la inclinación mesial del 11 (comprobable en la radiografía panorámica). Sin embargo, las circunstancias particulares del caso nos obligaron a acelerar la terminación de este largo tratamiento. La higiene oral y las condiciones gingivales no son óptimas al finalizar el tratamiento. Persisten signos de caries en varios de los molares permanentes presentes en la boca. Se indica de nuevo la obturación de los mismos en este momento. Radiografía panorámica (fig. 1.3 b) La paciente muestra signos de cierta reabsorción radicular de sus dientes anteriores superiores, obviamente relacionada con los movimientos de intrusión y torsión de aquéllos. El paralelismo de las raíces entre los incisivos centrales superiores parece ser correcto, aunque sabemos que este hecho ha influido en la apertura del diastema de la línea media observado al final del tratamiento. La altura ósea parece normal. Los cordales todavía no han erupcionado, pero ya se observan signos de clara falta de espacio para la erupción de los mismos. Se le aconsejó a la paciente sobre la conveniencia de una extracción temprana de los cordales inferiores. Se observan signos radiográficos de la formación de un cuarto molar superior derecho. Radiografía cefalométrica (fig. 1.4 b; fig. 1.5 b) Se corrigió la relación esquelética de Clase II, la oclusión molar y canina de Clase II, el resalte y la sobremordida profunda por medio de cambios esqueléticos y dento-alveolares. El efecto esquelético consistió en una reducción del prognatismo maxilar (3º) y un incremento del prognatismo mandibular (1º) lo cual condujo a una clara reducción de las relaciones esqueléticas sagitales hasta valores normales. Los efectos dento-alveolares pueden observarse en ambas arcadas, como extrusión de los dientes posteriores (más acusada en la arcada superior) e intrusión y torsión de los incisivos superiores. Verticalmente la relación esquelética no cambió, sin embargo se produjo un importante crecimiento vertical de la cara en términos absolutos, lo cual permitió la erupción de los dientes posteriores y ayudó en la reducción de la sobremordida profunda. Las relaciones dento-esqueléticas también se normalizaron más, incrementándose la inclinación de los incisivos superiores en 8º respecto del plano palatino, permaneciendo casi invariable la inclinación de los inferiores respecto del plano mandibular. Tal situación hizo que el ángulo interincisivo, que antes del tratamiento era normal (130º), disminuyera casi 9º. No obstante, tanto el resalte como la sobremordida fueron totalmente regularizados al finalizar el tratamiento. Análisis del crecimiento/tratamiento (fig. 1.6) Cambios faciales generales. El desarrollo facial en esta paciente permitió un notable incremento del tercio facial inferior, observándose una importante cantidad de crecimiento facial durante los 38 meses de tratamiento activo. La inclinación de los incisivos mandibulares permaneció casi inalterada en relación a la base craneal, pero esa no fue la situación en el caso de los incisivos maxilares, los cuales incrementaron su torsión a lo largo del tratamiento. La dirección del crecimiento maxilar fue principalmente hacia abajo. En contraste, el crecimiento mandibular fue hacia abajo y adelante, permitiendo la corrección de la discrepancia esquelética sagital, y parcialmente la corrección de la sobremordida profunda.

Cambios maxilares. La superposición maxilar muestra que los incisivos superiores fueron torsionados y ligeramente retruidos durante el tratamiento, modificando lo que hubiera sido una erupción normal de los incisivos durante más de tres años de tratamiento. Puede observarse una gran cantidad de erupción de los molares, pero no un apreciable desplazamiento mesial de los mismos. La arcada superior mantuvo su dimensión transversal a nivel de primeros molares. Cambios mandibulares. La superposición mandibular no demuestra cambios importantes a nivel de la dentición inferior. Evaluación final Desde nuestra perspectiva se consiguieron los objetivos del tratamiento. A la luz de las superposiciones cefalométricas el caso fue exitoso debido al buen crecimiento mandibular que experimentó esta paciente, y al manejo de la mecánica de intrusión, retrusión y torsión de los incisivos superiores. Esta última parte, que no está relacionada con la modificación del crecimiento facial, ayudó a corregir hasta límites normales la intensidad de la sobremordida profunda, que era todavía muy grande al final de la fase funcional, y también sirvió para eliminar una gran parte de la sonrisa gingival que la paciente mostraba antes del tratamiento. Retención Se colocaron dos placas de Hawley como retención. La placa superior se diseñó con un plano anterior de mordida. La prescripción fue: todo el día durante dos meses, y por las noches durante veintidós meses más. En ese momento el caso debería ser reevaluado. Cambios al año y un mes post-tratamiento Faciales (fig. 1.1 g, h, i) Se mantiene la mejoría conseguida con el tratamiento.

Dentarios (fig. 1.2 e, f) Se mantiene una buena oclusión, con relación molar y canina de Clase I, así como relaciones interincisivas normales. Los resultados también se mantienen estéticamente, diastema de la línea media incluido. La higiene oral y las condiciones gingivales han mejorado algo en este momento. Sin embargo, un año después de haber finalizado el tratamiento persisten signos de caries en los molares permanentes. El cambio más importante a nivel oclusal aparece a nivel del segundo molar superior izquierdo, que ha conseguido una mejor oclusión desde el final del tratamiento activo. Radiografía panorámica (Fig. 1.3 c) En este momento puede observarse la continuación del desarrollo de los cuatro cordales, y puede apreciarese con más claridad la presencia de un cuarto molar en el cuadrante superior derecho. Radiografía cefalométrica (fig. 1.4 c; fig. 1.5 c; fig. 1.6) Los valores del análisis cefalométrico muestran que no se han producido cambios importantes desde el momento en que se finalizó el tratamiento, ni en las relaciones esqueléticas sagitales y verticales, ni en la posición y relaciones de los dientes de ambas arcadas. El crecimiento facial continuó hacia abajo y adelante, aunque con mucha menos intensidad que en el periodo de tratamiento activo. Fundamentalmente debido a que la duración de este último periodo documentado representa aproximadamente un tercio del tiempo de tratamiento activo, pero también porque la paciente durante la retención ya había pasado el pico de crecimiento puberal, representado por la instauración de la menarquia. Las superposiciones sobre el maxilar superior y la mandíbula muestran que la dentición de ambas arcadas permaneció prácticamente sin cambios, con la excepción de un ligero enderezamiento y extrusión del incisivo inferior, factores ambos que condujeron a un aumento del ángulo interincisivo y de la sobremordida, cuya corrección se había realizado en exceso. No se observa pérdida de torsión de los incisivos superiores. Resumen Caso de Clase II esquelética moderada, con patrón braquifacial, y gran aumento de la sobremordida de origen mixto, dentario y esquelético, con discrepancia óseo-dentaria ligeramente positiva, corregido en la última fase de la dentición mixta mediante ortopedia funcional y tracción extraoral aplicada al maxilar superior, junto a intrusión y torsión activa de los incisivos superiores. La oclusión permanece estable tras 13 meses después de finalizado el tratamiento. La última vez que pudimos controlar a la paciente todavía se colocaba sus retenedores removibles durante la noche, y el caso permanecía estable. En la actualidad estamos a la espera de decidir acerca de la extracción de los cordales (incluido el supernumerario). Caso 2 Sexo: Varón. Nacida: 28-07-1977. Clasificación: Clase II, división 1ª, sobremordida aumentada. Registros pre-tratamiento: mayo 1987. Edad: 9 años, 10 meses. Principio del tratamiento: septiembre 1987. Edad: 10 años, 2 meses. Final del tratamiento: noviembre 1989. Edad: 12 años, 4 meses. Duración del tratamiento activo: 2 años, 3 meses Registros post-tratamiento: enero 1990. Edad: 12 años, 6 meses. Registros en retención: octubre 1993. Edad: 16 años, 3 meses. Registros actuales: marzo 1999. Edad: 21 años, 8 meses.

Historia clínica Anamnesis Sin antecedentes personales de interés. Su padre recibió tratamiento ortodóncico por idéntico problema cuando era adolescente. Motivo de la consulta: Protrusión de incisivos superiores. Examen de cráneo y cara (fig. 2.1 a, b, c) La exploración de la ATM es negativa. No presenta desviación funcional mandibular a pesar de que se observa cierta asimetría en el mentón. El perfil es convexo con plegamiento labial inferior y disminución de la altura facial inferior. Sonrisa gingival de 4 mm. Hábito de succiónlbial que se ha intensificado en los últimos 6-7 meses. Examen intraoral (fig. 2.2 a, b) Dentición mixta, primera fase, con exfoliación prematura del canino temporal inferior izquierdo y desviación de la línea media inferior hacia ese lado. Higiene oral deficiente, sin caries ni obturaciones, con ligera gingivitis. Análisis de modelos Relaciones intermaxilares Clase II molar incompleta, bilateral. Resalte aumentado de 7 mm. Sobremordida muy aumentada, mayor del 100%, con contacto de los incisivos inferiores en la mucosa palatina. Desviación, de 2 mm, de la línea media inferior hacia la izquierda. Arcadas dentarias Asimetría de la arcada inferior. La desviación de la línea media es de origen dentario. Curva de Spee aumentada en la arcada inferior e invertida o negativa en la arcada superior. Análisis dentario Giroversión mesio-palatina del 16 y 26, y disto-vestibular del 12 que está erupcionando. Giroversión mesiolingual de 32 y 42, con inclinación corono-distal del 32.

Discrepancia óseo-dentaria Apiñamiento incisivo inferior de 3 mm y falta de espacio para la erupción del 33. Radiografía panorámica (fig. 2.3 a) Están presentes los gérmenes de caninos, premolares y segundos molares permanentes. Se aprecia la inclinación hacia la izquierda de los incisivos inferiores. Radiografía cefalométrica (fig. 2.4 a; fig. 2.5 a) Clase II esquelética moderada, de origen maxilar, en un patrón moderadamente braquifacial. Sobremordida aumentada con extrusión y enderezamiento de incisivos superiores e inferiores. Resalte aumentado con retrusión de incisivos inferiores. Etiología Probable origen hereditario de su maloclusión, agravada por el hábito de succión labial. Diagnóstico Moderada Clase II esquelética y dental, con gran aumento de la sobremordida por extrusión de incisivos superiores e inferiores, en un patrón braquifacial. Resalte aumentado con retrusión de incisivos inferiores. Pérdida prematura del canino temporal inferior izquierdo con desviación de la línea media inferior y falta de espacio para la erupción del canino permanente. Sonrisa gingival. Perfil convexo con aumento del pliegue mentolabial. Hábito de succión labial inferior. Plan de tratamiento Objetivos Corregir la Clase II esquelética frenando el crecimiento maxilar. Reducir la sobremordida y la sonrisa gingival intruyendo incisivos, sobre todo superiores. Aplanar las curvas de Spee por intrusión incisiva y extrusión posterior. Disminuir el resalte y aumentar la longitud de arcada inferior protruyendo incisivos inferiores. Disminuir el ángulo interincisivo. Centrar la línea media inferior. Corregir las giroversiones de incisivos y de molares superiores. Eliminar el hábito de succión y la presión de la musculatura labial inferior sobre los incisivos inferiores.