Febrero 2010 - Volumen II Ficha Sugammadex (DCI) nº 47 Publicación de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios Eficacia Sugammadex ha demostrado ser más eficaz que neostigmina en la reducción del tiempo de recuperación de los músculos después de la inducción Seguridad Sugammadex tiene un buen perfil de seguridad. La reacción adversa notificada más frecuentemente fue la disgeusia (sabor metálico o amargo) y se observó principalmente tras dosis iguales o superiores a 32 mg/kg de sugammadex, en 1/10 pacientes. de una relajación muscular moderada o profunda con rocuronio o vecuronio. Las reacciones más graves fueron las complicaciones de la anestesia tales como movimiento de las extremidades o del cuerpo, tos, espasmos faciales o succión del tubo endotraqueal que se dieron entre 1/100 a 1/10 pacientes. Indicaciones Autorizadas Reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio. Aspectos farmacoeconómicos Aportaciones principales El coste total del tratamiento, para un paciente de 70 kg es de: 103,6 en el bloqueo profundo, 51,8 en el bloqueo moderado y 414,4 en la reversión inmediata. Esto supone un coste incremental frente al tratamiento con neostigmina de 102,5 en el bloqueo profundo, 50,7 en el moderado y 413,8 en la reversión inmediata. En la reversión inmediata del bloqueo profundo, donde no hay otro fármaco comercializado para esa indicación. Sugammadex puede resolver importantes problemas en el manejo del paciente quirúrgico en determinados supuestos como puede ser, por ejemplo, en la imposibilidad de uso de neostigmina por contraindicación y en aquellas situaciones clínicas en las que la reducción del tiempo de recuperación del bloqueo en unos pocos minutos sea vital para el paciente.
Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat, 2010 ISSN: 1989-5801 Título abreviado: Eval. noved. ter. Comunitat Valencia. Diseño y Maquetación: Ografic Depósito Legal: Imprime: Consultas: http://www.san.gva.es/cas/prof/dgf/homedgf.html Comentarios y sugerencias: terapeuticafarm-owner@runas.cap.gva.es Suscripciones: http://runas.cap.gva.es/mailman/listinfo/terapeuticafarm Elabora: Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios Comité de redacción: Baixauli Fernández, Vicente Broseta Solaz, Rocío Caja Calvo, Marta Clérigues Belloch, José E. Cortijo Gimeno, Julio Díaz Mondejar, Rosa Fluixà Carrascosa, Carlos Grau Rubio, Mª Antonia Horga De la Parte, José F. Jiménez Arenas, Víctor Montagud Penadés, Emilia Morcillo Sánchez, Esteban Payá Peris, Miguel Sánchez Alcaraz, Agustín Trillo Mata, José Luis Zapater Hernández, Pedro Autor: Natalia García del Busto Enguer. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario de La Ribera (Alzira). Publicación de información científica sin finalidad lucrativa. Los textos incluidos en esta publicación pueden ser reproducidos citando su procedencia.
Denominación Común Internacional (DCI), nombre comercial, laboratorio, precio y clasificación ATC 2. DCI: Sugammadex Antídotos Nombre comercial* 100 mg/ml Vial de 2 ml, 10 viales Vial de 5 ml, 10 viales Laboratorio comercial Schering-Plough Fecha de la evaluación Febrero de 2010. Fecha de comercialización 2 Octubre de 2008. Condiciones de prescripción y dispensación 2 Con receta médica. Condiciones especiales de conservación 1 No requiere condiciones especiales de conservación. Mecanismo de acción 1 Sugammadex es una gamma ciclodextrina modificada, que actúa como un agente selectivo de unión a bloqueantes neuromusculares. Forma un complejo con los bloqueantes neuromusculares rocuronio o vecuronio en plasma y por tanto reduce la cantidad de bloqueante neuromuscular disponible para unirse a los receptores nicotínicos en la unión neuromuscular. Esto produce una reversión del bloqueo neuromuscular inducido por estos fármacos. Farmacocinética 1 Código ATC: V03AB35 PVP (IVA incl.) 769,6 1.924,0 El volumen de distribución de sugammadex en estado estacionario es aproximadamente de 11 a 14 litros. Ni el sugammadex ni el complejo de sugammadex y rocuronio se unen a las proteínas plasmáticas ni a los eritrocitos, tal como se demostró in vitro utilizando plasma y sangre total de humanos varones. Sugammadex presenta una cinética lineal en el rango de dosificación de 1 a 16 mg/kg, cuando se administra por vía intravenosa en bolus. En relación con el metabolismo, en los estudios preclínicos y clínicos no se observaron metabolitos de sugammadex y la única vía de eliminación observada fue la excreción renal del producto inalterado. La semi-vida de eliminación (t½) de sugammadex en adultos es de 1,8 horas y el aclaramiento plasmático se estima en 88 ml/min. El 96% de la dosis fue excretado en orina del que al menos un 95% era sugammadex inalterado. La excreción en heces o en aire expirado fue del 0,02% de la dosis. La administración de sugammadex a voluntarios sanos produjo un aumento de la eliminación renal del complejo con rocuronio. Eficacia En los ensayos clínicos pivotales 4-9, sugammadex ha demostrado ser más eficaz que neostigmina en la reducción del tiempo de recuperación de los músculos después de la inducción de una relajación muscular moderada o profunda con rocuronio o vecuronio. Después de una relajación muscular moderada 5, el tiempo medio de recuperación varió entre 1,4 y 2,1 minutos para sugammadex en 2 mg/kg, comparado con 17,6 y 18,9 minutos para neostigmina. Después de una relajación muscular profunda 7, se tardó una media de aproximadamente 3,0 minutos en la recuperación con 4 mg/ kg de sugammadex, frente a cerca de 49,4 minutos con neostigmina. Cuando se empleó para una recuperación rápida 9, los pacientes a los que se administraron 16 mg/ kg de sugammadex se recuperaron al cabo de 4,2 minutos. Por contraste, la relajación muscular tras la administración de succinilcolina se recuperó espontáneamente al cabo de 7,1 minutos. En adultos, el efecto de sugammadex fue similar al observado en adolescentes y niños mayores de dos años. El número de niños menores de dos años fue demasiado escaso para determinar la seguridad y la eficacia de sugammadex en este grupo de edad. Se dispone de una revisión 10 de la Cochrane Library publicada en el mes de octubre de 2009, en ella se incluyeron 18 ensayos clínicos aleatorizados en pacientes adultos (1.321 pacientes) en los que sugammadex fue comparado con placebo y otro fármaco, o en los que * Productos comercializados en la fecha de evaluación 03 Evaluación de Novedades Terapéuticas de la Comunitat Valenciana
diferentes dosis de sugammadex fueron comparadas entre ellas. Se excluyeron los ensayos no-aleatorizados y los estudios en voluntarios sanos. Los resultados sugieren que comparado con placebo o neostigmina, sugammadex puede revertir el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio más rápido independientemente de la profundidad del bloqueo. El número de ensayos fue muy limitado para vecuronio y pancuronio. Esta revisión concluye que sugammadex ha mostrado efectividad en la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio. Seguridad La reacción adversa notificada más frecuentemente fue 1 la disgeusia (sabor metálico o amargo) y se observó principalmente tras dosis iguales o superiores a 32 mg/kg de sugammadex, en 1/10 pacientes. Lo más grave fueron las complicaciones de la anestesia tales como movimiento de las extremidades o del cuerpo, tos, espasmos faciales o succión del tubo endotraqueal que se dieron entre 1/100 a 1/10 pacientes. Del total de 1.713 pacientes tratados con sugammadex a las dosis indicadas, 4 experimentaron recurrencia del bloqueo neuromuscular. En un número reducido de individuos se notificaron reacciones de tipo alérgico (es decir, enrojecimiento y erupción eritematosa) tras la administración de sugammadex. Los resultados de la revisión Cochrane 10 muestran que las reacciones adversas graves ocurrieron en menos de un 1% de todos los pacientes que recibieron el fármaco. No hubo diferencias significativas entre sugammadex y placebo en términos de prevalencia de eventos adversos relacionados con el fármaco (RR 1.20, 95% IC 0.61 a 2.37; p = 0.59, I(2) = 0%). Por otra parte, en referencia a las reacciones adversas, no se encontraron diferencias significativas entre sugammadex y neostigmina (RR 0.98, 95% IC 0.48 a 1.98; p = 0.95, I(2) = 43%). Indicaciones autorizadas 1 y pauta terapéutica Reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio o vecuronio. Para la población pediátrica: sólo se recomienda el uso de sugammadex en niños y en adolescentes para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio. La dosis recomendada de sugammadex depende del nivel de bloqueo neuromuscular a revertir, independientemente del régimen de anestesia aplicado. Reversión de rutina: Se recomienda la administración de una dosis de 4 mg/kg de sugammadex si la recuperación ha alcanzado al menos 1-2 respuestas del contaje post-tetánico (PTC) tras el bloqueo. Se recomienda la administración de una dosis de 2 mg/kg de sugammadex si se ha producido recuperación espontánea hasta al menos la reaparición del T2 tras el bloqueo inducido por rocuronio o vecuronio. Reversión inmediata del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio: Se recomienda administrar una dosis de 16 mg/kg de sugammadex. No existen datos disponibles para recomendar el uso de sugammadex en la reversión inmediata tras el bloqueo inducido por vecuronio. Repetición de la dosis de sugammadex: En el caso excepcional de que se volviera a producir un bloqueo post-operatorio después de la administración de una dosis inicial de 2 mg/kg ó 4 mg/kg de sugammadex, se recomienda administrar otra dosis de 4 mg/kg de sugammadex. Después de la segunda dosis de sugammadex, se deberá monitorizar estrechamente al paciente, para comprobar la recuperación sostenida de la funcionalidad neuromuscular. Repetición de la dosis de rocuronio o vecuronio después del tratamiento con sugammadex: Debe respetarse un tiempo de espera de 24 horas desde la administración del tratamiento con sugammadex. Si se necesitara administrar un bloqueo neuromuscular antes del tiempo de espera recomendado, debe utilizarse un bloqueante neuromuscular no esteroideo. Niños y adolescentes: Para la reversión de rutina del bloqueo inducido por rocuronio cuando reaparece el T2 en niños y adolescentes (2-17 años) se recomienda la administración de 2 mg/kg de sugammadex. No se ha investigado la reversión inmediata en niños y adolescentes y por tanto, no se recomienda hasta que se disponga de más datos. La solución inyectable puede diluirse a 10 mg/ml para aumentar la exactitud de la dosis en la población pediátrica. Sugammadex tiene un amplio rango terapéutico, pero hay que evitar la tendencia a la sobredosificación con el fin de garantizar una reversión completa para así evitar los posibles riesgos asociados 11. Evaluación de Novedades Terapéuticas de la Comunitat Valenciana 04
Contraindicaciones y precauciones especiales 1 Está contraindicado en caso de hipersensibilidad al principio activo o sus excipientes. No se recomienda el uso de sugammadex en pacientes con insuficiencia renal grave (incluyendo pacientes que requieren diálisis (ClCr < 30 ml/min)). Tampoco se recomienda su uso en recién nacidos a término y niños pequeños (de 30 días a 2 años) hasta que se disponga de más datos. Interacciones farmacológicas clínicamente relevantes 1 Existen dos tipos de interacción: Interacciones de la captura: la administración de sugammadex puede producir la disminución de las concentraciones plasmáticas (libres) de ciertos medicamentos (anticonceptivos hormonales) al retenerlos en su estructura, por lo que la eficacia de los mismos podría disminuir. Interacciones por desplazamiento: teóricamente, la administración de ciertos medicamentos (toremifeno, flucloxacilina y ácido fusídico) después del tratamiento con sugammadex, podría producir un desplazamiento del rocuronio o el vecuronio del complejo de sugammadex y en consecuencia, podría observarse una reaparición del bloqueo. Farmacoeconomía 12 El impacto sobre los costes (dependiente de la profundidad del bloqueo neuromuscular) del paso de neostigmina a sugammadex, oscila entre 102,5 en el bloqueo profundo, 50,7 en el moderado y 413,8 en la reversión inmediata. Comparación de costes del tratamiento evaluado frente a otra/s alternativa/s 05 Evaluación de Novedades Terapéuticas de la Comunitat Valenciana
Consumo En la gráfica 1 se puede observar la evolución del coste de las presentaciones disponibles de sugammadex: 100 mg/ml, 10 viales, solución de 2 ml y 100 mg/ml, 10 viales, solución de 5 ml; en la Comunitat Valenciana para el período comprendido entre junio y diciembre de 2009. Gráfica 1. Evolución del coste de sugammadex para el periodo comprendido entre junio y diciembre de 2009 Sugammadex no ha mostrado en los ensayos reacciones adversas importantes, aunque hay que tener en cuenta que la población de estudio es pequeña, sobre todo para observar reacciones poco frecuentes. Por otra parte, la reversión con anticolinesterásicos combinados con antagonistas muscarínicos como atropina, no está exenta de efectos adversos y sugammadex sería una alternativa en aquellos pacientes en los que los efectos muscarínicos puedan suponer un riesgo, especialmente en aquellos con patologías cardiovasculares o respiratorias. Sugammadex puede resolver importantes problemas en el manejo del paciente quirúrgico en determinados supuestos como puede ser, por ejemplo, la imposibilidad de uso de neostigmina por contraindicación, aquellas situaciones clínicas en las que la reducción del tiempo de recuperación del bloqueo en unos pocos minutos sea vital para el paciente. Tiene un gran potencial para cambiar la práctica clínica especialmente en los siguientes aspectos 15 : dic Mantener un bloqueo neuromuscular profundo hasta el mismo final del acto quirúrgico sin preocupaciones sobre su recuperación. Convertir a rocuronio y vecuronio de unos relajantes de duración intermedia en ultracortos y utilizarlos como si así lo fueran en intervenciones de corta duración y en la intubación. Evitar la reversión con anticolinérgicos en aquellos pacientes en los que los efectos muscarínicos (aún tratados con atropina) puedan ser un riesgo (especialmente la bradicardia, la motilidad intestinal, el broncoespasmo y el aumento de secreciones). Lugar del producto en la terapéutica 12-14 Sugammadex es un fármaco innovador tanto por su estructura química como por su mecanismo de acción. Cubre una necesidad terapéutica no cubierta, permite revertir un bloqueo neuromuscular desde cualquier grado de profundidad, en corto espacio de tiempo y actúa con un perfil de seguridad excelente. Sugammadex ha demostrado ser más rápido en la reducción del tiempo de reversión de rutina de rocuronio y vecuronio frente a neostigmina, tanto en bloqueo profundo como moderado. En la reversión inmediata del bloqueo profundo, donde no hay otro fármaco comercializado para esa indicación. Clasificación del avance terapéutico Avance terapéutico Bibliografía 1. Ficha técnica de Bridion. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA). 2. Catálogo de Especialidades Farmaceúticas 2009 (BOT). Consejo general de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 3. EMEA. Public assessment report. 2008. Disponible: http://www. emea.europa.eu/humandocs/humans/epar/bridion/bridion. htm. Consultado en enero de 2010. 4. Blobner M, Eriksson L, Scholz J, et al. Sugammadex (2.0mg/kg) significantly faster reverses shallow rocuronium induced neuromuscular blockade compared with neostigmine (50mg/kg) [abstract no. 9AP7-10]. Eur J Anaesthesiol. 2007 Jun; 24: 124-5. Plus poster presented at the 2007 Congress of the European Society of Anaesthesiology; 2007 Jun 9-12; Munich. 5. Khuenl-Brady KS, Wattwill M, Vanacker BF, Lora-Tamayo JI, Rietbergen H et al. Sugammadex provides faster reversal of vecuronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine : a multicenter, randomiuzed, controlled trial. Ahead of print. Evaluación de Novedades Terapéuticas de la Comunitat Valenciana 06
6. Flockton EA, Mastronardi P, Hunter JM, Gomar C; et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular block with sugammadex is faster than reversal of cisatracurium-induced block with neostigmine Br j Anaesth. 2008;100: 622-30. 7. Jones RK, Caldwell JE, Brull S, Soto RG. Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology. 2008;109:816-24. 8. Lemmens HJ, El-Orbany MI, Berry J, et al. Sugammadex reverses profound vecuronium blockade more rapidly than neostigmine [abstract no. A1578 plus poster]. 2007 Annual Meeting of the American Society of Anesthesiologists; 2007 Oct 13-17; San Francisco (CA). 9. Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, Warriner B et al. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium: a comparison with spontaneous recovery from succinylcholine. Anesthesiology. 2009;110:1020-5. 10. Abrishami A, Ho J, Wong J, Yin L, Chung F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. Revisión Cochrane Library. Octubre 2009. 11. Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB et al. Reversal of rocuroniuminduced neuromuscular block by the selective relaxant binding agent sugammadex: a dose-finding and safety study. Anesthesiology. 2006 Apr;104(4):667-74. 12. Informe de Evaluación de Medicamentos: Sugammadex. Comité de Actualización de la Guía Farmacoterapéutica de Hospitales de Andalucía. Noviembre 2009. Disponile:http://genesis. sefh.es/documents/sugammadex_gftha_borr_1109.doc. Noviembre 2009. 13. Informe de Evaluación de Medicamentos para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Octubre 2009. Disponible:http://genesis.sefh.es/Documents/SUGAMMADEX_HUVR_1009.doc. Octubre 2009. 14. Informe de Evaluación de Medicamentos para la Comisión de Farmacia y Terapéutica del Hospital Universitario de Guadalajara. Julio 2009. Disponible:http://genesis.sefh.es/Documents/ Sugammadex_HUG_0709.pdf. Julio 2009. 15. Caldwell, JE and & Miller, RD. Clinical implications of sugammadex. Anaesthesia.2009;64(suppl 1):66-72. 07 Evaluación de Novedades Terapéuticas de la Comunitat Valenciana