Tratamiento de reposición hormonal en mujeres posmenopáusicas en APS. Presentación parcial y resumida del curso de capacitación para manejo de la mujer en edad del climaterio basado en las Orientaciones Técnicas del MINSAL de Chile. Dr. Arnaldo Porcile Jiménez Gineco-Obstetra y Gineco-Endocrinólogo. Prof. Asoc. Universidad de Chile. Ex Presidente SOCHEG.
Esquemas de TRH para mujeres en la posmenopausia. Tipos de TRH Indicaciones y contraindicaciones Esquemas secuenciales y contínuos Progestágenos Riesgos venosos y arteriales
La TRH se hace con: Para Estrógenos o tibolona mujeres sin útero. Estrógenos + progestágenos o tibolona Para mujeres con útero.
Paso hepático en administración de estrógenos. Oral Transdérmico o parenteral SHBG y otras proteínas: Angiotensinógeno PCR SANGRE Protrombina RECEPTORES ESTROGÉNICOS CEREBRO ENDOTELIO MUCOSAS HUESO MAMAS MÚSCULOS PIEL EXOCRINAS INMUNE UTERO
La tibolona y sus tres metabolitos.
La mayoría de las TRH se hace con: Estradiol valerato oral. Estradiol micronizado oral. Estradiol en gel transdérmico. Estrógenos conjugados. Tibolona. Para mujeres sin útero. Estrógenos orales o transdérmicos + progesterona micronizada o didrogesterona o nomegestrol orales, u otras progestinas vía oral, o bien, en anillo intravaginal. Combinados orales de estradiol + progestina. Para mujeres con útero. Tibolona.
Dosis de estrógeno oral en TRH. SOCHEG International Menopause Society (IMS) y European Menopause & Andropause Society (EMAS) The Endocrine Society (EEUU) NAMS* North American Menopause Society Estándar = 2 mg E2 Baja = 1 mg E2 Muy baja = 0,5 mg E2) Objetivo: Reducir riesgos al mínimo con efecto metabólico suficiente.
Edades para iniciar TRH SOCHEG International Menopause Society (IMS) y European Menopause & Andropause Society (EMAS) The Endocrine Society (EEUU) NAMS* North American Menopause Society Menores de 60 años o < de 10 años de menopausia. Objetivo: Reducir riesgos al mínimo
Contraindicaciones de TRH Sangrado inexplicado. Contraindicación absoluta: Cáncer de endometrio activo. Cáncer de mama presente o pasado. Tromboembolismo pulmonar. Hepatopatía aguda. Contraindicaciones relativas, derivar al nivel de mayor complejidad para definir Antecedente de tromboembolismo. Lupus eritematoso. Porfiria. una terapia:
Una TRH en posmenoáusica será suspendida en APS si se presenta: Aparición de efectos secundarios: mastodinia, cefalea, mucorrea, etc, generalmente basta ajustar dosis. Flujo rojo no esperado o anómalo. Aparición de un cáncer hormono sensible. Aparición de una trombosis venosa profunda en cualquier localización o indicios de sospecha. Aparición de un evento vascular arterial o indicios sospechosos. Si los riesgos en el caso individual superan a los beneficios.
Estradiol transdérmico - Estradiol transdérmico se puede usar en todos los casos. - Preferirlo a la vía oral en: - Obesas (IMC 30) - Hipertensas (en tratamiento) - Diabéticas - Hipertrigliceridémicas - Preferir dosis de 0,5 a 0,75 mg estradiol/día. Extractado de OT Climaterio MINSAL, página 66
Esquemas de administración de TH. Secuenciales: Fase de estrógeno y luego estrógenos + progesterona. Secuencial Discontinuo DisconInuos: el ciclo se suspende por algunos días, habitualmente 1 semana, periodo en el cual se produce el flujo rojo por privación de estrógenos y progesterona. Secuencial Continuo ConInuos: estrógeno permanente + progestágeno por 12 14 días Combinado continuo Combinado con6nuo: Estrógenos + progestágenos permanente = ESTRÓGENO = PROGESTINA
Indicación de progestágeno como protección endometrial. Uso de estrógenos sin oposición aumenta riesgo de hiperplasia de endometrio y de carcinoma endometrial: RR 2.1 a 5.7 de ca. Este efecto se previene agregando un progestágeno por 10 a 14 días al mes. De Lignières B. Oral micronized progesterone. Clin Ther. 1999 Jan;21(1):41-60
Dosis recomendada de progesterona micronizada. Dosis al acostarse a dormir (somnolencia transitoria) 200 mg/d X 10 a 14 días x ciclo 100 mg x noche si es continua OT Climaterio MINSAL, página 66 Cuando se usa cíclicamente cada 30 a 90 días se logra similar protección de cáncer endometrial comparado con uso continuado.
Like premenstrual syndrome En algunas mujeres posmenopáusicas se observa un efecto similar al síndrome premenstrual, especialmente si lo presentaban en sus ciclos menstruales. Efecto provocado por metabolitos de progesterona, la alopregnenolona en ciertas mujeres con polimorfismos de receptor GABA Interfiere funciones del receptor del ácido gama amino butírico cerebral, causando efectos que pueden llegar a agresividad y cambios de conducta.
RETRO PROGES TERONAS DERIVADOS PROGESTERONA DERIVADOS TESTOSTERONA DERIVADO ESPIRO LACTONA Pregnanos Norpregnanos Estranos Gonanos Derivados de Derivados de Derivados de Derivados de Derivados de Derivado de 17α-Hidroxi 17α-Hidroxi 19-Nor 19-Nor 19-Nor Progesterona progesterona progesterona progesterona testosterona testosterona Nor Norgestrel Medroxiprogesterona De etisterona Levo acetato Gesto megestona Nor norgestrel Dihidroge Medrogesto Megestrol acetato norona caproato Pro megestona etisterona acetato Desogestrel Dros sterona na Etonogestrel pirenona Clormadinona No Nestorona Linestrenol acetato megestrol Etinodiol Gestodeno acetato Tri Ciproterona megestona acetato Norgestimato acetato Noretinodrel Dienogest. Adaptado de A.E. Schindler et al. Maturitas 46S1 (2003) S7 S16
Potencia y selectividad de progestágenos Agonista Antagonista Agonista Agonista Antagonista Agonista Gluco- Mineralo- Progesterona Andrógeno andrógeno Estrégeno corticoide corticoide Progesterona + - + - + - NETA ++ + - - - +/- LNG +++ ++ - - +/- - MPA +++ + - + - - TMG ++++ - + - ++ - CMA +++ - + - + - NETA = noretindrona acetato DRSP +++ - + - ++ - LNG = levonorgestrel MPA = medroxiprogesterona acetato TMG = trimegestona DRSP = drospirenona Winneker RC, et al. Steroids
Dosis recomendadas de progestinas para protección endometrial. OT Climaterio página 66
Tipo de terapia hormonal en la posmenopausia Orales Parenterales Estrógeno Estradiol EC-Equinos EC Estradiol Gel Parches Progestágeno Progesterona Micronizada Dropirenona Norestisterona Trimegestona Didrogesterona Nomegestrol Medroxiprogesterona acetato NETA Levonorgestrel Progestrona micronizada
Elección de vía optimiza efectos favorables y reduce efectos adversos y potencia los beneficios Litiasis Biliar Trombosis Venosa Tabaquismo Triglicéridos TRANS DÉRMICO Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Deseo de la paciente Colesterol ORAL HDL Colesterol Lipoproteina a
Recomendación en Harrison Textbook of Medicine para TRH según riesgo CV Síntomas significativos: Bochornos moderados/severos, sudoración nocturna Sin contraindicaciones, sin Enf. coronaria, AVE o TIA Riesgo de AVE <10% (Framingham Stroke Score) Riesgo CV a 10 años (Framingham CHD Risk Score) Riesgo Framingham Muy bajo <5% Bajo 5-10% Moderado 10-20% Alto Años desde la menopausia 5 años 6 a 10 >10 TH OK TH OK TH OK TH Transdérmico TH Transdérmico >20% Manson JE and Bassuk S et al. Harrison s Principles of Internal Medicine 2007
Tipos, dosis y vías de TRH: estrógeno y tibolona.
Dosis diaria recomendada cuando la TRH es transdérmica. Estrógeno TD Progestágeno oral Progesterona micronizada 200 mg x noche por 10-14 días o 100 Un accionamiento de bomba de gel por día 0,5 a 0,75 mg/d o 1 parche 50 ug x 4-7 días mg x noche, coninua Elegibles: didrogesterona, clormadinona, dienogest, trimegestona, drospirenona, nomegestrol. MPA 5 mg por día por 10 días con límite máximo de 5 años de uso
Dosis diaria recomendada cuando la TRH es oral Estrógeno oral Estrógenos conjugados preferir 0,3 a 0,4 mg al día WHI se hizo con 0,625 mg Progestágeno oral Progesterona micronizada 200 mg x noche por 10-14 días o 100 mg x noche, coninua Elegibles: Valerato de estradiol Preferir 1 mg por día didrogesterona, clormadinona, dienogest, trimegestona, drospirenona, nomegestrol. Estradiol micronizado Preferir 1mg por día MPA 5 mg por día por 10 días con límite máximo de 5 años de uso
Recomendaciones de TRH en casos específicos. Mujer con hipertensión arterial Hipertensión tratada logrando 130/85 mm Hg Tratamiento insaisfactorio de la hipertensión arterial Preferir estradiol transdérmico, puede usar ECE o E2 oral, preferir oposición con progesterona micronizada o drospirenona. Nivel secundario: Determinar causa de fracaso. Optar por E2 Transdérmico + progesterona. Mujer obesa sana Mujer diabéica IMC 30 a 40 Triglicéridos normales Ausencia de diabetes mellitus Mujer diabéica con lípidos normales Mujer diabéica con hipertrigliceridemia Preferir E2 transdérmico. E2 oral o ECE dosis bajas. Tibolona Preferir E2 transdérmico. E2 oral o ECE dosis bajas. Tibolona. E2 transdérmico. Tibolona. Antecedente cardiovascular arterial Antecedente de IAM Antecedente de AVE No iniciar tratamiento con estrógenos. No tratar con estrógenos.
Recomendaciones de TRH en casos específicos Recomendaciones de TRH en casos específicos Dada de alta de episodio único de tromboembolismo E2 transdérmico, progesterona micronizada 10 días. Antecedente venoso de trombosis venosa Trombofilia o 2 episodios de TEV Referir a nivel secundario donde posiblemente se instale anicoagulantes y TRH transdérmica si esta es indispensable SPM y SDPM Antecedente de síndrome disfórico premenstrual Evitar oposición con progesterona micronizada o con medroxiprogesterona acetato. Preferir didrogesterona, trimegestona, drospirenona o nomegestrol, para la protección endometrial
Recomendaciones de TRH en casos específicos Síndrome atrófico urogenital Si no Iene contraindicación de terapia hormonal sistémica. Cuando se presenta una contraindicación de TH sistémica Estradiol oral o transdérmico. Estrógenos conjugados equinos, Ibolona o enantato de prasterona intramuscular. También Ienen efecto trófico la testosterona transdérmica y la dehidroepiandrosterona sistémica. Succinato de estriol vaginal, promestrieno en óvulos, cremas u óvulos vaginales con estrógenos y dehidroepiandrosterona local (no disponible aún). Disfunción sexual hipoaciva Libido disminuida E2+P+testosterona transdérmica. Tibolona.
La terapia local con estrógeno intravaginal (bajas dosis) o promestrieno, permite tratar síntomas urogenitales si hay contraindicación de terapias sistémicas:
Terapias locales para atrofia genital página 59 Estrógenos locales si la única finalidad es tratar la atrofia vaginal Estradiol tabletas vaginales 25 ug. Estriol crema u óvulos. Promestrieno: (no aparece en las OT, lanzamiento el 1 de agosto 2014)
Síntomas vasomotores La TH es la terapia más efeciva para los síntomas vasomotores Revisiones sistemáicas no han encontrado alguna terapia alternaiva con eficacia demostrada en el tratamiento de síntomas menopáusicos Comparación directa de TH con preparados herbales: sólo TH con efecto > a placebo Newton. Ann Intern Med 2006;145:869 79
FITOESTRÓGENOS Alivio de síntomas climatéricos DISCRETO Tratamiento de la atrofia vaginal NO Acción ani-resoriva ósea BAJA Riesgo cardiovascular DESCONOCIDO Riesgo mamario DESCONOCIDO En las Orientaciones Técnicas del MINSAL no se recomienda el uso de fitoestrógenos para el tratamiento del síndrome climatérico