CONSIDERACIONES FARMACÉUTICAS A TENER EN CUENTA EN LA INDICACIÓN DE NUTRICION PARENTERAL TOTAL (NPT) Dra. Mariela Suárez Farmacéutica Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Jefa de Farmacia Sanatorio Los Arcos. SMG CABA mfsuarez@intramed.net En la última década se ha observado un aumento considerable en las distintas publicaciones internacionales acerca de la preparación y administración de Bolsas de NPT. Luego de los reportes publicados por la FDA. (Food and Drug Administration) en el año 1994 sobre las precipitaciones ocurridas en las bolsas de NPT y las muertes asociadas a ello, mucho se ha investigado y profundizado en este tema. El objetivo de este informe es describir los puntos relevantes a tener en cuenta al momento de realizar las indicaciones de NPT y conocer cuáles son las preparaciones más estables y el porqué. Sin embargo, la premisa fundamental a tener en cuenta es que partiendo de indicaciones claras, precisas y sabiendo cuál es el objetivo que queremos lograr con la implementación de la misma, se pueden obtener NPT más seguras y efectivas. Al indicar una Nutrición Parenteral (NP) se calculan las calorías necesarias que serán administradas para lograr el objetivo nutricional propuesto. Es importante recordar que no siempre podemos lograr esta meta teórica en una bolsa de NP, especialmente cuando existe una restricción de volumen; puesto que, si bien existen nutrientes altamente concentrados, debemos considerar la estabilidad de la emulsión final. En este caso, el Farmacéutico, podrá informar cual es la concentración de los nutrientes que será posible adicionar para obtener una preparación estable y segura.
En la Argentina las bolsas de NP se preparan conteniendo los tres macronutrientes, vale decir lípidos, aminoácidos y glucosa en una sola solución, lo que se denomina bolsas 3 en 1. En Europa por el contrario, son habituales las preparaciones 2 en 1 las cuales contienen hidratos de carbono y aminoácidos. Los lípidos son administrados en forma separada. Para que no exista confusión con la indicación prestar mucha atención cuando se solicita, si se hace en ml/kilo o volumen total a preparar. Esto siempre genera confusiones puesto que no siempre es fácil determinarlo, especialmente en pacientes con una alta restricción de líquidos y sobretodo en prematuros de bajo peso. En el caso de los macronutrientes es importante aclarar si la indicación de la Glucosa se hace como flujo o sea en mg/kg/min ó en g/kilo. Habitualmente la indicación se realiza como flujo de glucosa en los pacientes neonatos y en general la indicación más frecuente de los macronutrientes es del orden de los g/kilo/día, es por ello que si no se aclara se entenderá este orden. En el caso de los aminoácidos y lípidos la dosis es en g/kilo/día. En los aminoácidos la máxima concentración del mercado es al 15% y de los lípidos es al 20%. Para pacientes con patologías hepáticas o renales puede ser de utilidad los aminoácidos (6.9%) enriquecidos en ramificados (entre ellos se encuentran la leucina, isoleucina y valina) que son una alternativa disponible en nuestro mercado farmacéutico. La indicación de los electrolitos (sodio, potasio por ejemplo) es en meq/kilo/día y generalmente se puede modificar sin riesgos para la estabilidad de la preparación. Considerar que la NPT debe ser administrada en un período máximo de 24 horas y que no se pueden agregar dosis elevadas de estos electrolitos en el caso de pacientes inestables, ya que si se realizan correcciones posteriores es posible que haya que desperdiciar una bolsa. Se sugiere indicar dentro de la NPT, lo que
se considera el requerimiento basal en 24 horas y el resto suplementarlo en planes de hidratación paralelos. En el caso de los cationes divalentes como el Calcio y el Magnesio, existe una máxima concentración y una relación molar entre ambos (Mg/Ca < 2) que no pone en riesgos la estabilidad de la emulsión lipídica (mezcla 3 en 1). Es importante aclarar la dosis que se solicita, dado que generalmente el Médico solicita en mg y el Farmacéutico tiene dosis en meq o mmoles. El Calcio se provee como gluconato al 20% (forma orgánica más estable en la emulsión lipídica), que corresponde a 0.46 meq/ml. El Magnesio, como sulfato al 25%, correspondiendo a 2 meq/ml. En el caso del Fósforo, solo contamos en el mercado con la forma inorgánica de la sal sódica o potásica y se dosifica en milimoles, cada ml de solución provee 3 mmoles de Fósforo. En aquellos pacientes que presentan hipocalcemia e hipofosfatemia asociada, se deberá tener en cuenta que solo se podrá aumentar la dosis de uno de ellos en la bolsa de NPT y que se necesitará suplementar el otro por una vía alternativa, que no sea por la que está pasando la NPT. El Calcio proveniente de la sal con el gluconato, reacciona a determinada concentración con el Fósforo (del fosfato sódico o potásico) produciendo un precipitado de Fosfato Cálcico que, una vez en la circulación sanguínea puede producir tromboembolismo pulmonar, distrés respiratorio y muerte. Este precipitado, cuando la bolsa es 3 en 1, no se observa macroscópicamente, ya que es de color blanco. Es por ello que administrar la NP con un filtro en línea de 1.2 micrones permite retener estos cristales si estuvieran presentes en la bolsa. En la preparación de la NPT el Farmacéutico puede utilizar Acetato como fuente de Potasio. Este dato es importante en el caso de pacientes cuyo equilibrio ácidobase se encuentra alterado, utilizando la NPT como otro recurso químico para mantener o no alterar el estado del paciente. Es por ello que, si el paciente se
encuentra en acidosis metabólica es importante que se aclare en la indicación, para que en la NPT se aporte Potasio como Acetato y no en forma de cloruros y viceversa en el caso de alcalosis metabólica. El bicarbonato no se puede administrar junto con la NPT, puesto que precipita con el Calcio y el Magnesio. El acetato en forma endógena se convierte en bicarbonato en una relación aproximada de 1:1 y es estable dentro de una NPT. Se dosifica en meq/kg. También debemos considerar la administración dentro de la NPT de algunos oligoelementos como: Zinc, Selenio, Cobre, Cromo, Manganeso y Molibdeno. Todos ellos se encuentran en el mercado de manera separada facilitando la dosificación de cada uno o la no incorporación en situaciones patológicas (en disfunción hepática como una colestasis es conveniente no administrar Manganeso y Cobre). La incorporación de vitaminas dentro de la NPT debe indicarse diariamente. La industria farmacéutica provee presentaciones pediátricas y de adultos que contienen 12 o 13 vitaminas (cuando contienen Vit. K). En Europa en algunos centros de preparación de NPT, la administración de los oligoelementos y las vitaminas se realiza en días alternos debido a que las interacciones que ocurren entre ellos disminuyen la disponibilidad farmacológica de los mismos. En el caso de los neonatos considerar la administración de carnitina para favorecer la utilización de los lípidos administrados. La dosis habitual es de 10 mg/kg y la ampolla es de 200 mg/ml. Dentro de los fármacos que pueden agregarse a la NPT, la Heparina, Insulina, Somatostatina y la Ranitidina, son los que mayor experiencia se tiene con respecto a la estabilidad y disponibilidad de los mismos dentro de las formulaciones de NPT. Es importante destacar que la NPT no es un medio de administración de fármacos y que solo deben ser incorporados dentro de la misma cuando el paciente no tenga otro acceso venoso, en pacientes con NPT en
domicilio (para evitar contaminar el catéter conectando otras soluciones) y solamente aquellos fármacos en los que haya suficiente información disponible de estabilidad. Considerar que dentro de la NPT hay aproximadamente 40 especies químicas que interactúan y que no hay abundante evidencia científica respecto a su biodisponibilidad. En el caso de los pacientes críticos el problema de Osmolaridad no se presenta, puesto que la mayoría de ellos tiene una vía central disponible para la NPT, pero recordar que si esto no fuera posible, la máxima tolerancia de osmolaridad por vía periférica es aproximadamente de 800 mosmoles/litro. En cuanto a las mezclas 3 en 1, como se mencionó previamente, el uso de filtros en línea en la administración de la NPT, nos asegura que si hubieran precipitados de fosfato cálcico, pirógenos o bacterias mayores a 1.2 micrones no lleguen a la circulación general. En las mezclas sin lípidos, los filtros de 0.22 micrones no permiten el paso de microorganismos patógenos al paciente. Para finalizar, las bolsas de NPT conteniendo un volumen y una cantidad de calorías específicas deben ser administradas en un plazo de 24 horas temperatura ambiente para asegurar su estabilidad fisicoquímica y microbiológica, por lo que no podemos regular los ingresos hídricos al paciente cambiando el volumen minuto de la bomba. Si la Bolsa se mantiene refrigerada la estabilidad es mayor, pero esa información debe figurar siempre en el rótulo. Bibliografía recomendada 1) JPGN Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the ESPGHAN and ESPEN. 2005 Vol 41: pag: S1-S42 2) JPEN- Safe practices for parenteral nutrition formulations. 2004 Vol 28 Nº6, pag 40-69. 3) JPEN. Safe practices for parenteral nutrition formulations. 1998 Vol 22 Nº2, pag 49-61. 4) Disposición Ministerio de Salud de la Republica Argentina Numero 2592 del Año 2003: ANMAT. Actividades de preparación, control, distribución y comercialización en jurisdicción nacional o con destino al comercio interprovincial de los medicamentos clasificados como Mezclas de Nutrición Parenteral Extemporánea (MNPE). Establecimientos habilitados. 5) Trissel, L. Handbook on Injectable Drugs, 11 th edition, ASHP. 2000 6) Gil, H and Conor, R. Technical aspects of trace element supplementation. Curr. Opin. Clin. Nutr. And Metab.Care. 1999 (2):277 a