PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS Del café para todos al café para pocos? Dr. I. Vilacosta Instituto Cardiovascular Hospital Clínico San Carlos
Fundamento de la profilaxis l La bacteriemia subsecuente a un procedimiento médico puede causar una EI, sobre todo en pacientes con factores predisponentes. La profilaxis antibiótica podría prevenir la EI minimizando la bacteriemia o alterando las propiedades bacterianas y así reducir la capacidad de adherencia de la bacteria al endotelio del huésped.
Bases históricas l W. Osler (1885), Okell y Elliot (1935): bacteriemias por S. viridans tras cirugía o manipulaciones dentales y asociación con Endocarditis. l S. viridans forman parte de la flora normal de la cavidad oral y era el germen más frecuente en EI. l Asociación entre procedimientos dentales y desarrollo de EI. Relación temporal entre la manipulación dental y el comienzo de los síntomas. l Los antibióticos en el animal de experimentación pueden prevenir el desarrollo de endocarditis tras la inoculación de las bacterias.
Bases históricas l La morbimortalidad de la endocarditis es muy alta. l El riesgo de efectos secundarios debidos a los antibióticos es muy bajo en un paciente determinado. l Por ello, aunque no hubiera evidencias directas de la eficacia de la profilaxis antibiótica, ésta estaría justificada. l Pascal s Wage, IE and the no-lose philosophy.
Justificación del cambio l Falta de evidencia científica sobre la eficacia de la profilaxis. l Escaso posible beneficio de la profilaxis; la mayoría de las bacteriemias tienen lugar durante las actividades de la vida diaria. l Riesgo de la administración indiscriminada de antibióticos. l Gran número de pacientes que habría que someter a profilaxis para evitar unos pocos casos de endocarditis.
Profilaxis de la EI- IIa C l Pacientes con alto riesgo de EI en los que se recomienda profilaxis antibiótica: l Pacientes con una prótesis valvular o portadores de material protésico utilizado para una reparación valvular. l Pacientes con un episodio previo de EI. l Pacientes con cardiopatías congénitas complejas*.
Profilaxis de la EI- IIa C l Pacientes con cardiopatías congénitas complejas: l Cardiopatías congénitas cianógenas no corregidas o con defectos residuales, conductos o shunts paliativos. l Cardiopatías congénitas corregidas por completo con material protésico, de forma quirúrgica o percutánea, en los primeros 6 meses tras el procedimiento. l Cuando persiste un defecto residual en el lugar de la implantación del material protésico.
Profilaxis de la EI- III C l No recomendada en cualquier otro tipo de valvulopatía nativa : l Válvula aórtica bicúspide. l Prolapso mitral. l Estenosis aórtica. l Estenosis mitral. l Insuficiencia aórtica.
Profilaxis de la EI- IIa C l Procedimientos que requieren profilaxis en pacientes de alto riesgo de EI: l La profilaxis antibiótica tan sólo se recomienda en aquellos procedimientos dentales que requieran manipulación de la mucosa gingival o de la región periapical de los dientes o produzcan una perforación de la mucosa oral.
Profilaxis de la EI- III C l No se recomienda en otro tipo de procedimientos dentales (iny. anestésicas locales, ortodoncia, etc.). l Procedimientos del tracto respiratorio (broncoscopia, intubación endotraqueal). l Procedimientos del tracto gastrointestinal o genitourinario (gastroscopia, colonoscopia, cistoscopia, ETE). l Procedimientos cutáneos o sobre partes blandas.
Profilaxis de la EI l Profilaxis antibiótica para procedimientos dentales: l No alérgicos a penicilinas: l Adultos: amoxicilina o ampicilina, 2 g v.o. o i.v. l Niños: amoxicilina o ampicilina, 50 mg/kg v.o. o i.v. l Alérgicos a penicilinas: l Adultos: clindamicina, 600 mg v.o. o i.v. l Niños: clindamicina, 20 mg/kg v.o. o i.v. l Dosis única, 30-60 min antes del procedimiento.
Profilaxis de la EI l Las guías reflejan una opinión de consenso de unos expertos en la enfermedad. l No hay evidencia científica. l Higiene oral adecuada. l Revisiones dentales periódicas. l Medidas de asepsia adecuadas durante la manipulación de vías y catéteres con el fin de reducir la incidencia de EI asociada a cuidados sanitarios.
Conclusión l Las guías mantienen la recomendación del uso de profilaxis antibiótica en los pacientes que tienen un mayor riesgo de desarrollar endocarditis y, a la vez, un alto riesgo de sufrir complicaciones graves durante ésta que puedan condicionar una evolución adversa. l Sujetas a controversia. l Observación del efecto de las medidas propuestas.