ALGORITMOS EN DOLOR CRANEOFACIAL. José Cid Calzada, MD, FIPP Hospital Virgen de la Salud Complejo Hospitalario de Toledo

ALGORITMOS EN DOLOR CRANEOFACIAL José Cid Calzada, MD, FIPP Hospital Virgen de la Salud Complejo Hospitalario de Toledo

Algoritmos?

Los algoritmos deben basarse en la evidencia

Practice Guidelines. International Spine Intervention Society (ISIS). 2013 Guías del WIP (World Institute of Pain) IASP Clinical Updates Cefalalgias autonómicas del Trigémino. 2012

Guyatt G. et al. Gradingstrengthof recommendationsand qualityof evidencein clinicalguidelines: report from an American college of chest physicians task force. Chest. 2006;129:174 181.

Causas de dolor facial 1. Origen Neuropático 2. Cefaleas 3. Origen músculo esquelético 4. Origen dental e intraoral 5. Origen ocular y del oído 6. Origen psicológico 7. Origen central 1. Anestesia dolorosa 2. Dolor postictal 3. Dolor facial por EM 4. Dolor facial idiopático persistente 5. Síndrome de boca quemante

Cefaleas relevantes para la práctica diaria Cefaleas paroxísticas Cefalea continua Cefalea sintomática Migraña Cefalea en Racimos Cefalea paroxística crónica Cefalea cervicogénica Tensional Cervicogénica Postraumática Por fármacos y otras sustancias Migraña crónica diaria Persistente diaria nueva Por procesos expansivos (tumor, hematoma, absceso) Malformación de Arnold-Chiari tipo I Otras cefaleas sintomáticas

Dolor Craneofacialmás relevante en la práctica diaria 1. Neuralgia occipital (N. de Arnold) 2. Neuralgia del trigémino a) Neuralgia del trigémino típica b) Neuralgia del trigémino atípica 3. Neuropatía del trigémino 4. Dolor facial crónico persistente 5. Dolor referido desde la región cervical 6. Dolor facial neuropático a) Neuralgia postherpética b) Por traumatismo nervioso 7. Patología oromaxilar a) Patología no tratada b) Dolor postquirúrgico

TIPO DE DOLOR FACIAL Localización Cualidad Neuralgia del trigémino Unilateral. II y III ramas del V par Lancinante, punzante, quemante, descarga eléctrica Diagnóstico diferencial(1) Neuralgia postherpética Unilateral. I y II ramas del V par Pinchazos, quemante Síndrome ATM Unilateral o bilateral. Mandíbula Región preauricular, irradiación a sien y cuello Sordo Punzante Dolor facial atípico Unilateral o bilateral Pliege nasolabial, mentón, mandíbula, cuello. Pobremente localizado Dolorimiento, opresivo, sordo, urente o de tipo cólico Intensidad Intenso Intenso Moderado Moderado a Intenso Duración Segundos Constante Minutos/ horas Constante Factores agravantes Tocar la cara, comer, masticar, sonreír, hablar, sonar la nariz, lavarse los dientes, afeitarse Contacto, movimiento Puntos gatillo:palpación de articulación o músculos. Hablar prolongadamen. (No puntos gatillo) Otras características - - Limitación apertura boca, que puede producir click audible Chasquidos con movimientos laterales - E. Agostoni et al.atypical facial pain: clinical considerations and differential diagnosis. Neurol Sci (2005)26:S71-S74

TIPO DE DOLOR FACIAL Localización Síndrome de Tolosa-Hunt Unilateral, principalmente retro-orbitario Síndrome paratrigeminal de Raeder Unilateral, Fronto-temporal y maxilar Cualidad Dolorimiento Profundo, lancinante Carotidinia Unilateral, cara oreja, mandíbula, dientes, parte alta cuello Pulsátil Cefalea en racimos Unilateral, orbitaria, suborbitaria y/o temporal Variable Intensidad Intenso Intenso Moderado Intenso Duración Constante Constante Constante Minutos a 3 horas Factores agravantes Otras características - - Compresión de la carótida común Oftalmoplegia, pérdida sensorial en la frente, ptosis, no suele haber afectación pupilar Diagnóstico diferencial(2) Alcohol, estrés, calor, frío, luz brillante Ptosis, miosis - Síntomas autonómicos E. Agostoni et al.atypical facial pain: clinical considerations and differential diagnosis. Neurol Sci (2005)26:S71-S74

TIPO DE DOLOR FACIAL Localización Cefalea Tensional Bilateral Frontotempora l y/o parietal, Diagnóstico diferencial(3) Migraña Pulpitis Tumores orofaciales Unilateral normalm., frontotempora l y orbital Cualidad Opresivo Pulsátil, punzante Intensidad Leve a moderado Moderado a intenso Dientes, otras partes de la cara, no bien localizado Pulsátil Ligero a intenso Variable Variable (atípica) Intenso Duración Minutos a días Horas Minutos a horas Variable Factores agravantes Otras características - Actividad física - Puede haber Aura Diagnóstico diferencial(3) Factores mecánicos, alimentos, frío, calor, Movimientos de mandíbula - Signos neurológicos con frecuencia Anomalías Leucocitos

1º Caso clínico

1º caso clínico Qué tratamiento Mujer de 29 años remitida por el neurólogo con el diagnóstico de neuralgia del intervencionista trigémino. le haríamos Sin antecedentes de interés, Presenta desde hace 3 inicialmente? meses dolor paroxístico, de menos de 2 minutos de duración. Nº de crisis diarias: 8-10 desencadenadas con estímulo táctil, en hemicaraizquierda, territorio Vb, secundaria al drenaje del seno maxilar izquierdo, Las crisis se acompañan de lagrimeo e intensa alodinia. EVA 9/10 paroxístico. Tratamientos ineficaces: carbamacepina, pregabalina, gabapentina, oxcarbacepina, topiramato y lidocaína intravenosa

Tratamiento intervencionista de la CEFALEA PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS

Migraña

Migraña Pueden abortar un ataque de migraña: Bloqueo anestésico de ramasdel n. oftálmico y n. occipitales(dimitriouet al, 2002;Caputi et al, 1997) Compresión prolongada de arterias sensibles (art. temporal y art. Occipital) Infiltración con suero salino de arterias sensibles (Cianchetti et al. 2010)

Tratamiento de las cefaleas: Migraña Puede disminuirel nº de episodios de migraña crónica refractaria Toxina botulínica en m. facial y craneal (Alvaroet al. 2012) Prevención de la migraña que sigue al aura: Lidocaína intranasal 4% (un caso clínico) (Maizels, 2002)

Tratamiento de las cefaleas: Migraña Estimulación n. occipitales (electrodos) La eficacia en la Migraña crónica no ha sido definitivamente establecida a pesar de 3 RCT amplios Dodick et al 2014: RCT, multicéntrico, doble ciego. 59,5% de los pacientes: reducción de frecuencia en un 30% 47,8% de los pacientes: reducción intensidad en un 50%

Cefalea en Racimos

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea en Racimos (Cluster headache) Oxigenoterapia 100%: suele responder en 15-30 min (evidencia limitada, Schnabel et al. Cochrane 2008). Sumatriptánsc. Eficaz en el 70% (Group TSCHS. 1991) Profilaxis con Verapamilo No son eficaces la carbamazepina ni el propranolol.

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea en Racimos (Cluster headache) 1. Radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino Bloqueo anestésico Radiofrecuencia: Evidencia Pulsada 2 C+ (Efectividad solo demostrada en estudios Continua observacionales. Dado que no hay evidencia concluyente del efecto, hay un ajustado riesgo/beneficio. Recomendado preferiblemente en estudios)

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea en Racimos (Cluster headache) 2. Estimulación cerebral profunda Eficacia del 70%

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea en Racimos (Cluster headache) 3. Estimulación de nervios occipitales Weiner1999 Disminuye la intensidad de los ataques Hay un período de latencia (2-3 meses) entre el implante y el efecto clínico (Jasper et al 2008) Evidencia 2C+

CEFALEA EN RACIMOS (CLUSTER) Cefalea que aparece en forma de ataques Excluir redflags : cefalea residual, signos vitales anormales, test anormales para nervios craneales Fracaso de tto farmacológico Fracaso de la oxigenoterapia Considerar RF de ganglio esfenopalatino Dolor refractario Considerar estimulación de nervios occipitales Estimulación de Ganglio esfenopalatino?

32 pacientes con Cluster Headache Estudio multicéntrico Randomizado con estimulación completa, sub-percepción y placebo Se obtuvo alivio en el 67% de la estimulación completa vs 7.4% y 7.3% en los otros grupos 68%de los pacientes mejoría clínica significativa: 25% de los pacientes tuvieron alivio en más del 50% de los ataques tratados, 36% de los pacientes redujo frecuencia de ataques más de un 50% 81% de los pacientes leve/moderada disminución de sensibilidad en territorios del V par de forma transitoria.

CEFALALGIAS AUTONÓMICAS DEL TRIGÉMINO Trigeminal Autonomic Cephalalgias: Diagnosis and Management. IASP Pain Clinical updates. VolXX, Issue 3, April 2012

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea cervicogénica El núcleo espinal del trigémino puede llegar hasta C3 en la médula espinal Conexiones extraespinales entre las regiones cervicales y del trigémino

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea cervicogénica Diagnóstico diferencial: Migraña sin aura, cefalea tensional, cefalea en racimos, hemicrania continua y hemicranea paroxística crónica. Tratamiento conservador: AINES, TENS etc.

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea cervicogénica 1. Inyecciones locales a) Bloqueo del n. occipital mayor y menor b) Bloqueo de la articulación atlantoaxoidea 2. Radiofrecuencia (RF) de los ramos mediales cervicales 3. Radiofrecuencia pulsada (RFP) de GRD C2-C3

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea cervicogénica 1. Inyecciones locales: Bloqueosdeln.occipitalmayorymenor Alivio significativo a las dos semanas que se mantuvo a los 6 meses. 87% de los pacientes requirió inyección extra(naja et al 2006) Evidencia 1B+ (recomendación positiva (van Suijlekom 2010) Bloqueo de la articulación atlantoaxoidea Alivio >50% en el 81.2% de los pacientes y del 100% en el 46.8% tras el procedimiento, que se mantuvo al mes y parcialmente a los 3 meses, peronoalos6meses(narouze,2007) Evidencia 2C- (recomendación negativa) (van Suijlekom 2010)

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea cervicogénica 1. Inyecciones locales a) Bloqueo del n. occipital mayor y menor b) Bloqueo de la articulación atlantoaxoidea 2. Radiofrecuencia (RF) de los ramos mediales cervicales (continua o pulsada) 3. Radiofrecuencia pulsada (RFP) de GRD C2-C3 RF de ramo medial del ramo posterior de C3.

C1 C2 TON RM de C3 RM de C4 RM de C5

Vista lateral de RF del tercer nervio occipital

Kim et al. Ultrasound-guided pulsed radiofrequency of the third occipital nerve. Korean J Pain 2013 April; Vol. 26, No. 2: 186-190

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea cervicogénica Radiofrecuencia (RF) de ramos mediales cervicales Bloqueo diagnóstico ( doble bloqueo?) Radiofrecuencia continua EVIDENCIA: 2 B±(considerarlo, preferiblemente en el seno de un estudio) (van Suijlekom 2010)

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea cervicogénica 1. Inyecciones locales a) Bloqueo del n. occipital mayor y menor b) Bloqueo de la articulación atlantoaxoidea 2. Radiofrecuencia (RF) de los ramos mediales cervicales 3. Radiofrecuencia pulsada (RFP) de GRD C2-C3

Tratamiento de las cefaleas: Cefalea cervicogénica 2. Radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raíz dorsal de C2-C3 Bloqueo diagnóstico ( doble bloqueo?) Radiofrecuencia pulsada (120, 45v) EVIDENCIA: 0 (No hay literatura suficiente, considerarlo solo en estudios)(van Suijlekom 2010)

CEFALEA CERVICOGÉNICA Descartar causas graves Dolor a la presión sobre el n. occipital mayor Inyección del n. occipital mayor con corticoides Fracaso Dolor a la presión de facetas cervicales Sí Bloqueo diagnóstico selectivo de ramos mediales Sí RF de ramos mediales 50% alivio (van Suijlekom 2010) No Considerar RFP de GRD de C2-C3

Algoritmo para bloqueos cervicales: EVALUACIÓN INICIAL Practice Guidelines. International Spine Intervention Society(ISIS). 2004 y 2013

Algoritmo para bloqueos cervicales: ALGORITMO DE CEFALEA Practice Guidelines. International Spine Intervention Society(ISIS). 2004

Dolores Craneofacialesmás relevantes en la práctica diaria 1. Neuralgia occipital (N. de Arnold) 2. Neuralgia del trigémino a) Neuralgia del trigémino típica b) Neuralgia del trigémino atípica 3. Neuropatía del trigémino 4. Dolor facial crónico persistente 5. Dolor referido desde la región cervical 6. Dolor facial neuropático a) Neuralgia postherpética b) Por traumatismo nervioso 7. Patología oromaxilar a) Patología no tratada b) Dolor postquirúrgico

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Neuralgia occipital 1. Tratamientos conservadores a) Reducir tensión muscular 2ª y mejorar la postura. b) ADT y antiepilépticos (CBZ, Gabapentinay Pregabalina) 2. Tratamientos intervencionistas a) Bloqueo del n. occipital mayor y menor b) Infiltración con TOXINA BOTULÍNICA c) RFP de los n. occipitales d) RFP de GRD C2 e) Neuroestimulación subcutánea n. occipitales

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Neuralgia occipital 1. Infiltración de los nervios occipitales con AL y corticoides: La evidencia de este procedimiento es 2C+

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Neuralgia occipital 2. Infiltraciones con TOXINA BOTULÍNICA La evidencia de este procedimiento es 2 C±.

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Neuralgia occipital 3. Radiofrecuencia pulsada de los nervios occipitales En un ensayo clínico prospectivo, el 52.6% de los pacientes mantenía un alivio 50% a los 6 meses del procedimiento (Vanelderen 2010). La EVIDENCIA de este procedimiento es 2 C+.

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Neuralgia occipital 4. Radiofrecuencia pulsada de ganglio de la raíz dorsal de C2 La EVIDENCIA de este procedimiento es 0 (no hay literatura suficiente. Recomendado solamente en el seno de estudios

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Neuralgia occipital 5. Neuroestimulaciónsubcutánea de los nervios occipitales Un estudio encontraba una reducción del 50% del dolor que persistía a los 22 meses del implante en el 70% de los pacientes (Slavin 2006) La EVIDENCIA de este procedimiento es 2 C+ (considerarlo, preferiblemente en relación a un estudio).

NEURALGIA OCCIPITAL Bloqueotest del n. occipital positivo Considerar infiltración del n. occipital con corticoides y/o RDF pulsada Efecto insuficiente Considerar Estimulación de nervios occipitales (Vanelderen. Pain Practice 2010)

Diagnóstico diferencial (2): Neuralgia del trigémino I II III Normal En la mayoría de las neuralgias del V par hay vasos comprimiendo la raíz del nervio trigémino El dolor se produce por patología periférica (compresión neurovascular) y patología central (hiperactividad del núcleo del trigémino)

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Neuralgia esencial del trigémino 1. Descompresión microvascular(dmv) 2. Microcompresión percutánea con balón 3. Rizolisis percutánea con Glicerol. 4. Radiofrecuencia percutánea del ganglio de Gasser RDF continua: Evidencia 2B+ RDF pulsada convencional: Evidencia 2B- RDF pulsada con voltajes altos (Fang et al 2014) 5. Radiocirugía estereotáctica (Gamma Knife): eficacia 60-70% inicialmente. 6. Estimulación ramas periféricas del V par. 7. Estimulación cortical. 8. Estimulación/neuromodulacióndel ganglio de Gasser. 9. Neurectomía 10. Tractotomíadel trigémino (nucleocaudalis)

(SlavinK.V, NersesyanH., ColpanM.E. et al. Current algorithm for the surgical treatment of facial pain. Head & Face Medicine 2007, 3:30. http://head-face-med.com/content/3/1/30)

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Neuralgia esencial del trigémino Pain Practice, 2014

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Neuralgia esencial del trigémino RMN Diagnóstico diferencial en base a la clínica Tratamiento farmacológico produce alivio insuficiente y/o efectos secundarios intolerables Paciente joven Descompresión microvascular Anciano RDF ganglio de Gasser (van Kleef. Pain Practice 2009)

(SlavinK.V, NersesyanH., ColpanM.E. et al. Current algorithm for the surgical treatment of facial pain. Head & Face Medicine 2007, 3:30. http://head-face-med.com/content/3/1/30)

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: Dolor Facial Idiopático Persistente Antes llamado Dolor Facial Atípico Término incluido en la clasificación de la International Headache Society(HIS) de 2004. Dolor facial persistente, localizado, diario y constante durante todo el día. Tratamiento: RFP del GEP BayerE. PainPractice2005: Retrospectivo. 21% de los pacientes obtuvo un alivio del 100% y un 65% experimentó mejoría buena-moderada EVIDENCIA 2C+ (considerarla preferiblemente dentro de un estudio)

Tratamiento del Dolor CraneoFacial: DOLOR FACIAL IDIOPÁTICO PERSISTENTE Dolor Facial Idiopático Persistente Dolor facial diario durante la mayor parte del día No pérdida sensorial ni otros signos físicos RMN, si es necesario Tto farmacológico ineficaz Considerar RFP del ganglio esfenopalatino (Cornelissen et al. Pain Practice 2009)

Síndromes miofasciales Simons, D., Travell, J., & Simons, L. Myofascial Pain and Dysfunction-TheTrigger Point Manual, Volume 1, 2nd Edition, Lippincott Williams and Wilkens

Síndromes miofasciales Simons, D., Travell, J., & Simons, L. Myofascial Pain and Dysfunction-TheTrigger Point Manual, Volume 1, 2nd Edition, Lippincott Williams and Wilkens

Bloqueo del ganglio estrellado HERPES ZÓSTER AGUDO (< 2 semanas) 64 pacientes

Bloqueo del ganglio estrellado HERPES ZÓSTER AGUDO (< 2 semanas) 64 pacientes Significativo acortamiento de la fase aguda y disminución de incidencia de NPH

1º caso clínico Mujer de 29 años remitida por el neurólogo con el diagnóstico de neuralgia del trigémino. Sin antecedentes de interés, Presenta desde hace 3 meses dolor paroxístico, de menos de 2 minutos de duración. Nº de crisis diarias: 8-10 desencadenadas con estímulo táctil, en hemicaraizquierda, territorio Vb, secundaria al drenaje del seno maxilar izquierdo, Las crisis se acompañan de lagrimeo e intensa alodinia. EVA 9/10 paroxístico. Tratamientos ineficaces: carbamacepina, pregabalina, gabapentina, oxcarbacepina, topiramato y lidocaína intravenosa

1º caso clínico Mujer de 29 años remitida por el neurólogo con el diagnóstico de neuralgia del trigémino. Sin antecedentes de interés, Presenta desde hace 3 meses dolor paroxístico, de menos de 2 minutos de duración. Qué tratamiento Nº de crisis diarias: 8-10 desencadenadas con estímulo táctil, en hemicaraizquierda, intervencionista territorio Vb, secundaria le haríamos al drenaje del seno maxilar izquierdo, inicialmente? Las crisis se acompañan de lagrimeo e intensa alodinia. EVA 9/10 paroxístico. Tratamientos ineficaces: carbamacepina, pregabalina, gabapentina, oxcarbacepina, topiramato y lidocaína intravenosa

Caso clínico 1 Se decide realizar RADIOFRECUENCIA PULSADA del G. de Gasser: Aguja SMK-C10 de 100 mm con punta activa de 2mm; se estimulan 1º y 2º ramas con 50 Hz y 0,14 v. Se realizan dos sesiones de RFpde 120 segundos, 45v y T menor de 42º C en la 2º rama bajo sedación con propofol. Se consigue un alivio del 100% en el postoperatorio inmediato que duró solamente 2 días.

Caso 1 Ante la ausencia de mejoría a los dos meses, y al presentar también componente autonómico local, se decide más tarde realizar RADIOFRECUENCIA PULSADA DEL GANGLIO ESFENOPALATINOizquierdo: Aguja SMK-C10 de 100 mm con punta activa 2 mm Estimulación congruente de la raíz nasal y área dolorosa. Dos sesiones de RFpde 120 segundos (45v, 42º C)

Caso 1 RESULTADOS: Gran mejoría, disminución del número de crisis hasta desaparecer, con un EVA intercrisisde 3. A los dos meses el alivio era del 100% y persiste en la actualidad (más de un año). Se ha podido disminuir la medicación, manteniéndose actualmente con carbamacepina 600/d.

Caso 1 CONCLUSIONES: 1. La RFpde G. esfenopalatinoes una técnica útil en algias faciales con componente autonómico 2. La RFpdel ganglio esfenopalatinose muestra como una alternativa también eficaz y más segura que la RFc (radiofrecuencia contínua) en el tratamiento de la neuralgia del trigémino de la 2º rama secundaria a lesiones periféricas. 3. Aunque a menudo es difícil, el correcto diagnóstico de las algias faciales es necesario para aplicar el tratamiento apropiado.

Caso 2 Mujer 61 años Cardiopatía isquímica Poliartralgias y poliartrosis Diagnosticada de Migraña con dolor referido al ojo izquierdo, vértigos e inestabilidad Hernia discal C6-C7

Caso 2 Se interviene realizándose discectomíay artrodesis C6-C7 (discectomía y resección de osterofitoc6-c7 colocándose caja de PEEK. Tras la artrodesis, mejoría muy importante de la cefalea y del dolor referido al ojo izquierdo, así como de los vértigos e inestabilidad.

Conclusiones El uso de la radiofrecuencia pulsada permite actualmente manejar muchas neuralgias craneofacialesque antes no tenían tratamiento La neuroestimulaciónsubcutánea es eficaz en la Neuralgia occipital y Cluster Headache, y prometedora en la migraña crónica.también pueden tratarse neuralgias de las ramas terminales del trigémino (neuralgia del n. supraorbitario etc.) El tratamiento de las neuralgias craneofacialeses difícil y con resultados modestos en muchas ocasiones, por lo que se necesita un abordaje multidisciplinar y la realización de estudios bien diseñados que aclaren y perfilen el verdadero papel que tiene cada procedimiento

Muchas Gracias!