Sistema E.I.S para la cirugía del pie Desarrollada por los Doctores : Michel BRICE - Hospital Belle Isle - METZ Patrick HOGG - Centro Hospitalario General - MULHOUSE groupe lépine
E l s i s t e m a d i n á m i c o La cirugía del pie se ha beneficiado de progresos decisivos en los años 90 gracias a la invención de nuevas técnicas de osteotomía por un lado, y de la puesta a punto de nuevos materiales de osteosíntesis por otro. Actualmente tres técnicas ocupan el primer plano : la osteotomía SCARF del primer metatarsiano para la corrección del hallux valgus y del varus metatarsiano la osteotomía de acortamiento y de desviación hacia dentro de la primera falange del dedo gordo la osteotomía cérvico-capital de Weil para la corrección de las metatarsalgias y de las deformaciones en forma de garra de los dedos de los pies. Los procedimientos simples y rápidos de osteosíntesis estable que utilizan los más recientes progresos de la tecnología de las aleaciones metálicas han permitido el desarrollo de nuevos conceptos : rápida corrección de las deformaciones del pie ; movilización y puesta en apoyo precoces e indoloras que permiten una rápida recuperación de la funcionalidad ; implantes biocompatibles que no necesitan ser retirados posteriormente ; fiabilidad del resultado funcional a largo plazo. Los implantes E.I.S han sido puestos a punto durante los años 1995 y 1996 y desde entonces son objeto de constantes mejoras a fin de responder a las necesidades de los usuarios. La osteotomía SCARF, ideada por J.M. BURUTARAN ( San Sebastian ESPAÑA ), ha sido desarrollada en los Estados Unidos por L.S. WEIL y en Francia por L.S. BAROUK. La técnica presentada en las páginas siguientes es una adaptación de la técnica de L.S. BAROUK. La osteotomía de la primera falange, descrita por O. AKIN ha sido popularizada en Francia por P. LAVIGNE. La utilización de grapas con memoria de forma ha sido desarrollada por L.S. BAROUK. La técnica descrita en las páginas siguientes es una técnica propia de los Doctores Hogg y Brice.
TÉCNICA DE LA OSTEOTOMÍA SCARF DE M1 Desarrollada por los Doctores : Michel BRICE - Hospital Belle Isle - METZ Patrick HOGG - Centro Hospitalario General - MULHOUSE
TÉCNICA DE LA OSTEOTOMÍA SCARF DE M1 Principios generales Figura 1 osteotomía que permite la traslación lateral de la cabeza del primer metatarsiano y su centrado sobre los sesamoideos. osteotomía extraarticular respeto de la vascularización de la cabeza estabilidad inmediata y fijación simple ancha superficie de contacto entre los fragmentos efecto de descenso de la cabeza sin alargamiento sin efecto de valguización de la superficie articular de la cabeza de M1 Figura 2 Aspecto general de la osteotomía Indicaciones de la osteotomía SCARF la mejor elección en la cirugía del hallux valgus, a cualquier edad corrección del varus metatarsiano si el ángulo M1 M2 es superior a 10º en la radiografía de frente del pie en apoyo recidiva del hallux valgus operado corrección del hallux varus iatrógeno el efecto de descenso de la cabeza de M1 aligera, en parte, la hiperpresión sobre la cabeza de M2, a menudo asociada al hallux valgus Contraindicación Figura 3 : Radiografías pre y postoperatorias Osteoporosis importante
Orientación de los planos de corte La osteotomía comporta tres planos de corte en forma de Z (Figura 1) Un plano de corte axial, aproximadamente horizontal, en el eje de la diáfisis más cercano a la cortical dorsal, delante (con una proporción de 1/3 sobre 2/3) más cercano a la cortical plantar, detrás (con la misma proporción) (Figura 2) el corte es paralelo a la cara plantar del metatarsiano y forma un ángulo de 20º a 30º con el plano horizontal (Figura 4) ; esta orientación tiene como efecto descender ligeramente la cabeza de M1. Figura 4 : vista frontal del pie dos planos de corte transversal, paralelos y con una inclinación de 60º aproximadamente sobre el primer plano de corte (Figura 1) perpendicularmente al eje de M2 (Figura 5) : la traslación lateral de la cabeza no ocasiona así ningún alargamiento de M1. cuanto más oblicuos sean los cortes transversales, con relación al eje de M1, mayor será el efecto de acortamiento. Figura 5
1- Liberación lateral primeramente vía dorsal inter-metatarsiana se libera el tendón del músculo aductor del hallux de sus inserciones falángicas y sesamoideas se practica una incisión longitudinal de la cápsula articular, al ras del sesamoideo lateral, a fin de permitir la movilización media de la banda sesamoidea y la reducción de la luxación lateral de los sesamoideos 2- Resección de la exostosis corte longitudinal de la exostosis, respetando la totalidad del cartílago plantar el corte es medio-dorsal los bordes de la osteotomía se redondean con ayuda de una fresa o de una lima 3- Trazado del corte axial sobre la superficie media de la diáfisis paralelo a la cara plantar de M1 según las direcciones indicadas más arriba (ver figuras 1, 2 y 4)
4 - Cortes transversales con una inclinación de 60º aproximadamente sobre el eje axial efectuados del medio hacia el lateral el trazado distal está situado entre 5 y 10 mm del cajón articular el trazado proximal está situado en la concavidad de la superficie plantar de la metáfisis los dos cortes son paralelos 5 - Translación lateral la cabeza se desvía lateralmente entre 4 y 7 mm el desplazamiento se mantiene con ayuda de la pinza de SCARF las graduaciones, en la cremallera de la pinza, indican la longitud de los tornillos que se han de utilizar 6- Perforación de los orificios previos perpendicularmente a la cortical dorsal la broca tiene dos partes de diferente diámetro, adaptadas al roscado del tornillo así pues, la broca debe ser introducida hasta el final
Tornillo de compresión E.I.S Diseño original estudiado para hacer más fácil y más rápida la osteosíntesis se coloca con motor autorroscante doble roscado que asegura una compresión eficaz se parte por movimiento de flexión lateral del mandril una vez introducido atornillado final con destornillador manual biocompatibilidad (aleación de titanio) que hace facultativa la ablación 7- Colocación de los tornillos elección de los tornillos después de medir con ayuda del medidor de profundidad introducción del tornillo con el motor, a velocidad muy lenta al final del recorrido, el mandril se inclina lateralmente para obtener la rotura del tornillo al ras de su cabeza 8 - Atornillado final con destornillador manual efectuar el roscado del tornillo hasta que su cabeza esté a ras de la cortical
9- Recorte del ángulo medio el ángulo antero-medio del fragmento proximal se recorta para ponerlo a nivel con la exostosectomía los ángulos vivos se redondean con la fresa o con la lima 10- Transposición del aductor el tendón del aductor del hallux se transpone a la cara dorsal de la metáfisis a la altura del corte distal del SCARF la sutura pasa por un túnel perforado a través del hueso en el borde superior de la exostosectomía esta transposición pone de nuevo en tensión el aductor, lo que tiene como efecto volver a ahuecar el arco anterior del pie y descender M1 11- Recentrado de los sesamoideos se perfora un segundo túnel a través del hueso, en el borde inferior de la exostosectomía se pasa un hilo no reabsorbible sucesivamente en el túnel superior, en la cápsula articular dentro del sesamoideo medio y en el túnel inferior la tensión del hilo se ajusta para completar, si es necesario, la reducción del valgus y la luxación lateral de los sesamoideos
TÉCNICA DE LA OSTEOTOMÍA DE LA 1ª FALANGE Principios generales de la grapa E.I.S La grapa E.I.S con memoria de forma ha sido diseñada para la osteotomía metafisaria proximal de la primera falange. Posee un perfil asimétrico. El enfriamiento de la grapa entre 10º y 20º C la hace deformable. El aplastamiento del lomo de la grapa con la pinza porta grapas disminuye la curva en forma de S del lomo, lo que provoca su alargamiento. Seguidamente, se deforman las patas de la grapa hasta dejarlas paralelas y permitir su introducción en los orificios previamente perforados en el hueso. Mediante calentamiento, la grapa recobra su forma inicial (efecto de memoria de forma), lo que produce una compresión interfragmentaria. Temperatura ambiente Puesta en forma en frío Recalentamiento Indicaciones corrección del exceso de longitud, corrección del valgus interfalángico corrección de la pronación del primer dedo con hallux-valgus corrección del hallux erectus descompresión articular en el comienzo del hallux rigidus Contraindicaciones Osteoporosis Poliartritis reumatoide
1- Perforación del orificio previo proximal utilización de la broca de 1,8 mm a 8 ó 10 mm de la interlínea en dirección horizontal y paralela a la superficie articular cuya orientación se puede marcar con ayuda de un pasador 2- Elección del tamaño de la grapa medir la profundidad del orificio la profundidad determina la longitud de la pata más larga de la grapa tamaños disponibles : 15, 17, 19 y 21mm. enfriamiento de la grapa en ClNa al 30% previamente enfriado entre 10º y 20º C 3- Colocación del pasador-guía 4- Primer corte de la osteotomía paralelo al pasador-guía a 4 mm del pasador para las grapas de 15 y 17 mm. a 5 mm del pasador para las grapas de 19 y 21 mm limitado a los dos tercios dorsales de la falange 5- Segundo corte de la osteotomía su dirección depende de los efectos deseados acortamiento : trazados paralelos desvío hacia dentro : ángulo de base media flexión plantar : ángulo de base plantar la osteotomía es así total la arandela ósea se libera con ayuda de un pequeño corte de sierra horizontal
6- Preparación del apoyo la ablación de la arandela ósea se completa con ayuda de una gubia el tercio plantar de la cortical del fragmento proximal se conserva y el hueso esponjoso se elimina con una gubia o con ayuda de una legra estrecha 7- Reducción y fijación temporal se debe alinear la cortical dorsal de los dos fragmentos la fijación está asegurada por la pinza específica verificación del eje y corrección eventual de la rotación 8- Ajuste de la guía de perforación la separación de la guía viene determinada por la separación de las patas de la grapa se debe ajustar a 9,5 mm para las grapas de 15 y 17 mm se debe ajustar a 11,5 mm para las grapas de 19 y 21 mm ajuste de la profundidad de los tubos de perforación para obtener el contacto óseo 9- Perforación del orificio distal colocación del pasador-guía en el orificio proximal colocación de la guía de perforación perforación del orificio distal
10 - Enfriamiento de la grapa se sujeta la grapa con la pinza porta grapas la grapa y la extremidad del porta grapas se sumergen en ClNa al 30%, previamente enfriado entre -10 y -20º C gracias a una permanencia de la solución en el congelador 11 - Colocación de la grapa después de un baño de 2 minutos, la grapa es lo suficientemente maleable como para ser moldeada. las patas de la grapa deben estar perfectamente paralelas el paralelismo puede controlarse introduciendo la grapa en la guía de perforación 12 - Colocación de la grapa la grapa debe penetrar sin esfuerzo en la primera cortical un contra-apoyo es necesario para evitar el desplazamiento de la reducción en caso de dificultad de introducción, comprobar el paralelismo de los agujeros previos con ayuda de los pasadores guías y el paralelismo de las patas de la grapa en los dos planos del espacio 13 - Impactación de la grapa un impactor específico permite hacer penetrar completamente la grapa la pinza puede ser retirada la compresión es efectiva al cabo de unos minutos el montaje es estable
TÉCNICA DE LA OSTEOTOMÍA CERVICO-CAPITAL DE LOS METATARSIANOS MEDIOS Desarrollada por los Doctores : Michel BRICE - Hospital Belle Isle - METZ Patrick HOGG - Centro Hospitalario General - MULHOUSE
TÉCNICA DE LA OSTEOTOMÍA CERVICO- CAPITAL DE LOS METATARSIANOS MEDIOS Principios generales osteotomía descrita por L.S WEIL, que permite el acortamiento de uno o de varios metatarsianos (el segundo, el tercero y, a veces, el cuarto) con objeto de aligerar el apoyo sobre las cabezas metatarsianas estabilidad natural que autoriza un apoyo precoz fijación simple con un tornillo extraarticular ausencia de riesgo de necrosis de la cabeza la relajación musculo-tendinosa obtenida por el acortamiento del esqueleto contribuye a la corrección de la deformación de los dedos en forma de garra puede ser asociada a otros procedimientos complementarios : alargamiento de los tendones extensores, artroplastía interfalángica, pasador metatarsiano-falángicos 1- Osteotomía horizontal primeramente vía dorsal en dirección axial apertura de la cápsula articular entre el extensor común y el tendón del pie exposición de la cabeza con ayuda de dos separadores de Hohmann por debajo del cuello, asociada a una flexión extrema del dedo y, si es necesario, seccionando los ligamentos laterales plano de corte próximo del plano horizontal utilización de una hoja de sierra larga y fina 2- Retroceso de la cabeza una vez completada la sección, la cabeza metatarsiana retrocede automáticamente varios milímetros si varios radios están concernidos es preferible efectuar todas las osteotomías antes de proceder a la osteosíntesis
3- Colocación de la pinza una fuerte tracción sobre el dedo hace abrirse la interlínea articular, anula el retroceso de la cabeza y permite la introducción de la pinza específica abierta al máximo el retroceso de la cabeza se ajusta según la planificación preoperatoria : por termino medio éste se sitúa entre 3 y 5 mm 4- Medida del tornillo la longitud del tornillo se determina mediante una simple lectura sobre la cremallera de la pinza esta medida prevé un margen de seguridad de 1 mm para evitar la fractura del cartílago 5- Fresado de la cortical la fresa se introduce en el tubo de la pinza a fin de crear un alojamiento en la cortical dorsal para centrar el tornillo durante su colocación la fresa está provista de un saliente que limita su progresión en profundidad 6- Colocación del tornillo E.I.S el tornillo E.I.S se monta en el mandril de un motor de velocidad lenta y se introduce en el tubo de la pinza el tornillo es autorroscante y autoperforante el tubo de la pinza permite efectuar un control visual de la posición y de la progresión del tornillo el tornillo se parte automáticamente cuando su cabeza llega a la cortical, salvo si el hueso es poroso 7- Atornillado final el atornillado puede finalizarse con un destornillador manual si el hueso es poroso, la ranura del tubo de la pinza está prevista para romper prematuramente el mandril de guiado
8- Recorte de la visera ósea se mantiene la pinza en su lugar se practica una resección de la visera ósea con ayuda de una pinza de Liston o de una pequeña pinza-gubia entonces se puede retirar la pinza 9- Fresado de la nueva cabeza la zona de resección ósea se moldea de nuevo con ayuda de una fresa montada sobre un motor rápido se comprueba el libre juego de la articulación, principalmente en extensión completa Precauciones de uso el tornillo E.I.S se desaconseja en los metatarsianos de pequeño tamaño, así como en caso de osteoporosis severa si la sujeción del tornillo no parece satisfactoria, es posible colocar un segundo tornillo más corto detrás del primero, tomando apoyo en la cortical plantar, detrás de la articulación Indicaciones metatarsálgias estáticas en pie redondo, aisladas o asociadas a un hallux valgus síndrome del segundo radio con o sin dedo en garra dedos en garra con luxación metatársico-falángica
GRAPAS DINÁMICAS CON MEMORIA DE FORMA Ventajas Características Anatómica : el lomo en bies de las grapas bicorticales se adapta perfectamente a la anatomía. Biocompatible : las grapas están realizadas en una aleación de Nitinol (Ni-Ti), material estable, resistente e inerte Dinámica : la osteosíntesis compresiva se obtiene mediante : - el cierre de las dos patas. - la forma en S del lomo. Eficiente : la compresión interfragmentaria es eficaz y prolongada. Completa : la gran variedad de medidas cubre todas las necesidades. Sencillo : la ingeniosidad de la instrumentación y su calidad de fabricación simplifican la intervención. Resistente : la compresión interfragmentaria, con un valor de 6 dan, permite un apoyo precoz. Estéril : un doble embalaje asegura una mayor seguridad de implantación. Utilización original Principio : La utilización de una solución de ClNa (50 ml) al 30% que permanece en estado líquido hasta 30 C permite un tiempo de manipulación de, al menos, 10 min. Conservación : Conservar los frascos en el congelador a 18º C al menos 2 horas antes de la intervención. Utilización : Grapa maleable por el frío. Implantes Grapas monocorticales estériles Referencia Sección del hilo Anchura Longitud de Diámetro de cuadrado (mm) del lomo (mm) las patas (mm) la broca (mm) S-15-10-10 1,5X1,5 10 10 1,8 S-15-14-10 1,5X1,5 14 10 1,8 S-15-18-10 1,5X1,5 16 10 1,8 Grapas bicorticales estériles Referencia Sección del hilo Anchura Longitud de Diámetro de cuadrado (mm) del lomo (mm) las patas (mm) la broca (mm) S-15-10-15-13 1,5X1,5 10 15/13 1,8 S-15-10-17-15 1,5X1,5 10 17/15 1,8 S-15-12-19-16 1,5X1,5 12 19/16 1,8 S-15-12-21-20 1,5X1,5 12 21/20 1,8
FIJACIONES ROSCADAS DE OSTEOSÍNTESIS METATARSIANA Tornillo de compresión Tornillo autoperforante Indicación Estabilización del primer metatarsiano tras la corrección de la desviación en los diversos casos de osteotomía de SCARF. Características del sistema de atornillado Autoterrajante : gracias a un perfil específico. Universal : se monta en un mandril de tipo Jacobs. Rápido : se coloca con motor. Divisible : gracias a un movimiento de flexión lateral del mandril sobre un hueso blando, o bien automáticamente en el caso de un hueso muy duro. La cabeza del tornillo permite un atornillado final y la eventual ablación del tornillo con ayuda de un destornillador. Eficiente : el doble roscado del tornillo asegura una compresión sólida de los fragmentos óseos. Esta compresión se obtiene gracias a la diferencia del paso entre los dos roscados, lo que permite obtener una osteosíntesis rápida. Fiable : al no sobresalir la cabeza del tornillo, es posible la total introducción de éste. Biocompatible : los implantes están realizados en aleación de Titanio (Ti-Al6-V4), material estable, resistente e inerte. La ablación del implante es facultativa. Completo : una gama de varias longitudes se adapta a las diferentes osteotomías de SCARF existentes. Sencillo : gracias a la calidad e ingeniosidad de la instrumentación. La pinza para la medición de SCARF permite efectuar una elección precisa de la longitud del tornillo. Indicación Estabilización de la osteotomía cervico-capital de Weil, tras la corrección de la longitud. Características del sistema de atornillado Autoperforante : punta autoperforante integrada en su extremo. Universal : se monta en un mandril de tipo Jacobs. Rápido : se coloca con motor. Divisible : gracias a un movimiento de flexión lateral del mandril sobre un hueso blando, o bien automáticamente en el caso de un hueso muy duro. Una ranura transversal, en la cabeza del tornillo, permite un atornillado final y la eventual ablación ulterior del tornillo con ayuda de un destornillador. Eficiente : el roscado para tejido esponjoso de la fijación permite un mejor anclaje en el volumen destinado para ello. Fiable : no sobresale ninguna protuberancia después de seccionar el mandril. Biocompatible : los implantes están realizados en aleación de Titanio (Ti-Al6-V4), material estable, resistente e inerte. La ablación del implante es facultativa. Completo : una gama de varias longitudes cubre todas las necesidades. Sencillo : gracias a la calidad e ingeniosidad de la instrumentación. La pinza para la medición de SCARF permite efectuar una elección precisa de la longitud del tornillo. Mandril Largo total Código (mm) de color OL 5002-10 10 Verde OL 5002-12 12 Verde OL 5002-14 14 Verde OL 5002-16 16 Verde OL 5002-18 18 Verde OL 5002-20 20 Verde OL 5002-22 22 Verde OL 5002-24 24 Verde OL 5002-26 26 Verde OL 5002-28 28 Verde Implantes Tornillo de compresión estéril Mandril Largo total Código (mm) de color OL 5001-10 10 Verde OL 5001-12 12 Verde OL 5001-14 14 Verde OL 5001-16 16 Verde OL 5001-18 18 Verde Tornillo autoperforante estéril
Instrumental grapas dinámicas con memoria de forma Referencia Cant. Descripción A104L20 1 Pinza porta grapas Referencia Cant. Descripción A111L11 1 Soporte de pinza porta grapas Referencia Cant. Descripción A108D07 1 Frasco de 50 cc NaCl al 30%. Estéril A105L12 1 Guía de perforación A113L16 1 Medidor de profundidad graduado B3L2716 1 Caja vacía A105L1215 2 Tubos de perforación A100L13 1 Pinza Brice-Hogg para osteotomía de P1 B3L2717 1 Bandeja para contenedor A109L16 1 Impactor A108D06 1 Recipiente Ø 60X30 mm B3L2714 1 Tapadera A107L08 2 Pasadores de posición Ø 1,6 mm MD187022 1 Broca Ø 1,8 mm Instrumental tornillos de osteosíntesis metatarsiana Referencia Cant. Descripción Referencia Cant. Descripción Referencia Cant. Descripción A102L17 1 Destornillador A113L16 1 Medidor de profundidad graduado B3L2716 1 Caja vacía A112L15 1 Pinza de medición para osteotomía cervicocapital de WEIL ME32278 1 Broca con tope Ø 2,2 / 3,5 mm, corta B3L2715 1 Tapadera A101L15 1 Pinza para medición de SCARF, manteniendo los fragmentos mientras se taladra MEL2278 1 Broca con tope Ø 2,2 / 3,5 mm, larga MEW3551 1 Fresa WEIL B3L2720 1 Bandeja para contenedor 99001 E / V1 / 06-99 groupe lépine 44, rue Saint-Isidore - BP 3008-69394 LYON Cedex 03 Tél. (+33) 4 72 33 02 95 - Fax : (+33) 4 72 35 96 50 E.mail : lepine@asi.fr