Distrito Escolar Unificado de San Francisco Departamento de Apoyo Estudiantil, Familiar y Comunitario 1515 Quintara St. San Francisco, CA 94116 (415) 242-2615 Formulario de revisión de elegibilidad según el Artículo 504 (Antes de la evaluación del Artículo 504, se debe obtener el consentimiento por escrito del padre/madre/tutor legal. Puede utilizarse el formulario 504-1 para este propósito) Propósito de la evaluación Durante la remisión inicial para la consideración del plan del Artículo 504 como parte de las intervenciones del Sistema de Apoyo de Múltiples Niveles [MTSS, por sus siglas en inglés] e Intervención y Apoyo Escolar para el Comportamiento Positivo [PBIS, por sus siglas en inglés] Cada tres años o más frecuentemente para alumnos/as con planes vigentes del Artículo 504 Cuando se soliciten servicios adicionales o una evaluación por nueva discapacidad Cuando un alumno/a viene de otra escuela con un plan del Artículo 504, pero no hay indicios de una evaluación inicial del Artículo 504 Cuando un alumno/a con un plan del Artículo 504 ingresa desde otro distrito Al considerar concluir los servicios o al determinar que el alumno/a ya no es elegible Fecha de la evaluación: Escuela a la que asiste: N o de identificación del alumno/a: Alumno/a: Fecha de nacimiento: Sexo: Grado: Origen étnico: Dirección: Ciudad: Código postal: n o 1: n o 2: N o de teléfono particular: N o de teléfono(s) celular(es): N o de teléfono laboral: Revisión de expedientes/recopilación de información: Describa la presunta discapacidad que puede estar limitando una actividad vital principal A. Salud física y mental: Información del proveedor médico, historiales médicos, planes de cuidado de urgencia, terapeuta. Existe un impedimento que limita una o más actividades vitales principales? B. Rendimiento académico: Revisión de calificaciones, comentarios del maestro/a en los informes de calificaciones, informes de progreso, apuntes del SST [Equipo de Éxito Estudiantil]. Hay indicios de que el alumno/a tiene un problema de aprendizaje o para acceder a la educación? Existe un impedimento que limita una o más actividades vitales principales?
C. Comportamiento: Revisión de expedientes disciplinarios, contratos de apoyo conductual, observaciones en el aula, citaciones a la oficina, llamadas a los padres con respecto al comportamiento. Hay indicios de que el alumno/a tiene un problema para acceder a la educación? Existe un impedimento que limita una o más actividades vitales principales? D. Asistencia: Revisión de historial de asistencia. Cuáles son las causas de los problemas de asistencia? Es ésta un área que limita una o más actividades vitales principales o el acceso a la educación? E. Datos de la evaluación: Enumere la información que fue considerada, p. ej., los Exámenes Estándar de California [CST, por sus siglas en inglés] u otras pruebas estandarizadas, el Examen de California para la Graduación de la Escuela Secundaria [CAHSEE, por sus siglas en inglés], los puntajes Brigance, cualquier evaluación a nivel de grado escolar general, evaluaciones informales, pruebas y exámenes en el aula, evaluaciones externas. Indica esta información una limitación considerable del aprendizaje? F. Intervenciones previas o vigentes: Implementación de los SST previos o vigentes y/o adaptaciones del plan del Artículo 504 con fidelidad, documentación de intervenciones, incluyendo el nivel de éxito. Se precisan nuevas intervenciones? Si en un momento dado esta evaluación no demuestra una discapacidad bajo el Artículo 504 y/o un impedimento significativo del aprendizaje (u otra actividad vital principal) de un modo suficiente, puede recomendarse una evaluación formal.
Distrito Escolar Unificado de San Francisco Departamento de Apoyo Estudiantil, Familiar y Comunitario 1515 Quintara St. San Francisco, CA 94116 (415) 242-2615 REUNIÓN DE DETERMINACIÓN DE ELEGIBILIDAD SEGÚN EL ARTÍCULO 504 Use este formulario para las determinaciones iniciales de elegibilidad y reevaluaciones Fecha de la evaluación: Escuela a la que asiste: N o de identificación del alumno/a: Información del alumno/a y padre/madre/tutor legal: Alumno/a: Fecha de nacimiento: Sexo: Grado: Origen étnico: Dirección: Ciudad: Código postal: n o 1: n o 2: N o de teléfono particular: N o de teléfono(s) celular(es): Origen étnico: Enumere los participantes en la reunión del SST/504: El Artículo 504 requiere que un grupo de personas, incluyendo personas con conocimiento del niño/a, del significado de la información de la evaluación, y de las opciones de asignación tomen las decisiones sobre la elegibilidad y la asignación/servicios del alumno/a. Nombre y rol: Consulta de elegibilidad del Artículo 504: Tiene el alumno/a un impedimento físico o mental que limita una o más actividades vitales principales? Esto se desglosa en las siguientes preguntas para que el equipo 504 responda: Impedimento físico o mental: (Documente la conversación aquí, incluyendo los argumentos y qué fuentes de información se consideraron. Adjunte una hoja adicional si es necesario.) Describa la índole del presunto impedimento mental o físico. 1. Primera pregunta: Padece el alumno/a de un impedimento mental o físico (incluyendo problemas de comportamiento que impidan su acceso a la educación de forma significativa? Conclusión del equipo: Sí No
Actividad vital principal y limitación considerable. (Documente la conversación aquí, incluyendo los argumentos y qué fuentes de información se consideraron. Adjunte una hoja adicional si es necesario.) Indique qué actividad(es) vital(es) principal(es) se cree que sea(n) limitada(s). (Puede ser más de una.) Describa cómo el presunto impedimento puede limitar la(s) actividad(es) vital(es) principal(es) anterior(es). 2. Segunda pregunta: El/los impedimento(s) limita(n) una o más actividades vitales principales? Conclusión del equipo: Sí No Si contestó Sí a las dos preguntas 1 y 2 anteriores del 504, entonces el alumno/a es elegible para un plan del Artículo 504. El análisis del equipo 504 sobre las preguntas de elegibilidad indica: (MARQUE UNO) El alumno/a no es elegible para los servicios/adaptaciones bajo el Artículo 504, ya que el impedimento no reúne los criterios anteriores. El alumno/a es elegible bajo el Artículo 504 y recibirá un plan 504. El equipo 504 debe continuar desarrollando el plan 504 adecuado para el alumno/a, o programar una reunión posterior para este propósito. El equipo 504 ha determinado que el alumno/a requiere: Un plan de adaptación/servicios del Artículo 504 (Reevaluación) El alumno/a continúa siendo elegible bajo el Artículo 504 y recibirá un plan 504 actualizado. (Reevaluación) El alumno/a ya no es elegible bajo el Artículo 504 y se le retirará del programa. El alumno/a recibirá educación general sin [un plan] del Artículo 504.
Firmas de los participantes Estoy de acuerdo con la determinación de elegibilidad 504 tal y como se indica arriba: Rol / Título Nombre Firma Fecha Alumno/a (si está presente) Administrador/a Enfermero/a del distrito escolar Trabajador/a social escolar Psicólogo/a escolar Coordinador/a local 504 Se entregó la notificación de los derechos del padre/madre/tutor legal y del alumno/a a: el día: por parte de: 1. Archive una copia de esta determinación de elegibilidad 504 en el expediente acumulativo del alumno/a. 2. Envíe una copia de esta determinación de elegibilidad 504 a: District 504 Coordinator, Student, Family and Community Support Department, 1515 Quintara St., SF, CA 94116 Si el padre/madre/tutor legal no está de acuerdo: No estoy de acuerdo con la determinación de elegibilidad 504 tal y como se indica arriba, y he recibido una copia de mis derechos como padre/madre/tutor legal, incluyendo el derecho a solicitar una audiencia de revisión en 30 días naturales. Firma del padre/madre/tutor legal Fecha
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO DE SAN FRANCISCO PLAN DE ADAPTACIÓN Y SERVICIOS SEGÚN EL ARTÍCULO 504 Nombre del alumno/a Grado N o de identificación del alumno/a Fecha del plan inicial Fecha de revisión anual Fecha de revisión anual Fecha de revisión trienal limitada Adaptaciones/Servicios Fecha de inicio Fecha de término Adaptaciones/Servicios Fecha de inicio Fecha de término Adaptaciones/Servicios Fecha de inicio Fecha de término Adaptaciones Fecha de inicio Fecha de término Adaptaciones Fecha de inicio Fecha de término Quién implementará la adaptación Adaptaciones Fecha de inicio Fecha de término Quién implementará la adaptación Adjunte páginas adicionales para más adaptaciones
Estoy de acuerdo con las adaptaciones tal y como se indican arriba en este plan 504: Rol / Título Nombre Firma Fecha Alumno/a (si está presente) Administrador/a Terapeuta Enfermero/a del distrito escolar Trabajador/a social escolar Psicólogo/a escolar Se entregó la notificación de los derechos del padre/madre/tutor legal y del alumno/a a: el día: por parte de: Siguientes pasos: 1. Entregue una copia del plan 504 al padre/madre/tutor legal. 2. Entregue una copia del plan 504 al personal correspondiente. 3. Archive una copia del plan 504 en el expediente acumulativo del alumno/a. 4. Envíe una copia del plan 504 a: District 504 Coordinator, Student, Family and Community Support Department, School Health Programs, 1515 Quintara St., SF, CA 94116 Si el padre/madre/tutor legal no está de acuerdo: No estoy de acuerdo con la determinación de elegibilidad 504 tal y como se indica arriba, y he recibido una copia de mis derechos como padre/madre/tutor legal, incluyendo el derecho a solicitar una audiencia de revisión en 30 días naturales. Firma del padre/madre/tutor legal Fecha [Spanish translation is for reference only; all intent is based on the English original.] [La traducción al español sirve únicamente como referencia; todo sentido y propósito se basa en el documento original en inglés.]