Comunicación de un caso Miocardiopatía por Sindrome de Churg Strauss Dra. Valeria Avalis, Dr. Julio Busaniche, Dr. Sebastián del Pazo, Dra. Marina Paulazzo, Dra. Virginia Larivey, Dr. Antonio Saleme - Sanatorio Santa Fe. Servicio de Clínica Médica. Santa Fe, Argentina. Resumen Palabras claves: síndrome Churg Strauss, miocardiopatía, eosinofilia. El sindrome de Churg Strauss es una enfermad multisistémica caracterizada por rinitis alérgica, asma y eosinofilia en sangre periférica. Los órganos mas comúnmente involucrados son los pulmones, seguidos de la piel. Sin embargo, puede afectar a cualquier órgano o sistema, incluyendo el cardiovascular, gastrointestinal, renal y el sistema nervioso. Las manifestaciones cardiológicas incluyen a la pericarditis, miocardiopatía e infarto, que pueden llevar al desarrollo de insuficiencia cardíaca. Se presenta una paciente de 45 años con síndrome de Churg Strauss y afectación cardíaca. Abstract Keywords: Churg Strauss syndrome, cardiomyopathy, eosinophilia. The Churg Strauss syndrome is a multisystem disorder characterized by allergic rhinitis, asthma, and prominent peripheral blood eosinophilia. The most common organ involved is the lung, followed by the skin. The Churg-Strauss syndrome, however,can affect any organ system, including the cardiovascular, gastrointestinal, renal, and nervous systems. Cardiological manifestations are pericarditis, cardiomyopathy, myocardial infarction., which may lead to the development of heart failure. We present a patient of 45 years with Churg Strauss syndrome and cardiac involvement. Introducción El síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis granulomatosa necrotizante multisistémica de arterias de pequeño y mediano calibre. Su incidencia es difícil de estimar dada su baja frecuencia, se calcula entre 7-13 casos/millón de habitantes 1. Los criterios de clasificación (sensibilidad 85% y especificidad 99,7%) son: asma, eosinofilia periférica, mono o polineuropatía, infiltrados pulmonares evanescentes, anormalidades en los senos paranasales y biopsia con eosinófilos extravasculares 6. Las complicaciones más importantes aparecen en pulmón, corazón y nervios periféricos. La enfermedad cardiaca está presente en el 50-60% de los casos y en un 48% es la responsable de la muerte de estos pacientes, se pueden ver afectados el pericardio, el miocardio y las arterias coronarias. La mayor parte de la bibliografía disponible esta constituida por serie de casos 1-2. 1
Caso clínico Se trata de una mujer de 45 años, con antecedentes de asma persistente grave, que consultó por cuadro de un mes de evolución caracterizado por disnea clase funcional II-III y dolor torácico tipo pleurítico. Una semana antes del ingreso refiere haber comenzado con palpitaciones, edemas bilaterales y parestesias en miembro inferior derecho, progresando su disnea a clase funcional IV. Negaba fiebre y/o equivalentes febriles, tos, síntomas urinarios y digestivos. Dos meses previos a la consulta requirió internación por crisis asmática. Examen Físico: frecuencia cardíaca 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 ciclos por minuto, ingurgitación yugular 2/3, R4 (+) derecho, soplo sistólico en foco mitral que irradiaba a axila, hipoventilación pulmonar bibasal con disminución de vibraciones vocales y matidez, sibilancias bilaterales, espiración prolongada, dolor abdominal a la palpación del hipocondrio derecho con hepatomegalia leve, reflujo hepatoyugular positivo y edemas en miembros inferiores. Antecedentes personales: Tuberculosis a los 33 años Fibromialgia Sinusitis a repetición (pansinusitis) Carcinoma epidermoide de tabique nasal Se realizó 2 años previos a la consulta biopsia de seno maxilar que informó infiltrado inflamatorio crónico y pólipos alérgicos, ambos con gran número de eosinófilos y biopsia de tabique nasal que informó proceso inflamatorio crónico granulomatoso y erosivo de la mucosa nasal Múltiples internaciones por crisis asmática Antiproteinasa 3 Informe anátomo- patológico: Mucosa de senos paranasales- Realizada un año antes del ingreso a nuestro Sanatorio- Protocolo B09-5833 Examen macroscópico: múltiples fragmentos tisulares irregulares de color pardo cubiertos por mucosa lisa que en conjunto miden 2 * 2 * 0,5 cm. Tres láminas de tejido blanquecino de consistencia firme que miden 0,4 * 0,3 * 0,1 cm. Examen microscópico: fragmentos de mucosa respiratoria con intenso infiltrado inflamatorio crónico difuso con numerosos eosinófilos. Algunos fragmentos presentan glándulas mucosas, otros tejido vascular eréctil. Hay además fragmentos de pólipos alérgicos con eje marcadamente edematosos con numerosos eosinófilos. RNM de macizo facial: (realizada tres años antes del ingreso a nuestro Sanatorio): el examen muestra fenómenos inflamatorios mucosos que afectan la totalidad de los senos paranasales, conformando una pansinusitis, más acentuada en las celdillas etmoidales, a predominio derecho. La pared externa del etmoides derecho, es decir en la pared interna orbitaria, se encuentra ligeramente abombada, advirtiendo además cambios inflamatorios en la grasa orbitaria, en donde se observa un ligero grado de edema, así como el engrosamiento de los músculos extraoculares, recto interno y recto inferior. Laboratorio: anemia leve normocítica normocrómica e hipereosinofilia (29%: 2059), enzimas cardíacas y laboratorio inmunológico normales (incluído panca). (Tabla 1). Tabla 1 hematocrito 36.2% Serología CMV Neg. hemoglobina 11g/dl Serología Chagas Neg. leucocitos 7300 HIV Neg. fórmula 42/29/21/8 FAN Neg. VSG 17 panca/canca Neg. Reticulocitos 0.5% antidna Neg. VCM 91 C3 y C4 normales HCM 27.4 CPK/CPK-Mb normales plaquetas 410000 Troponinas normales ENA Negativo ACA IgM Positivo Antimieloperoxidasa Negativo ACA IgG Negativo Negativo 2
ECG: ritmo sinusal. Frecuencia cardiaca 93 latidos/minuto. Eje -30º. P 0.08. QRS 0.08. PR 0.16 seg. Bajo voltaje en derivaciones del plano frontal. Necrosis en cara inferior (Q en DII, DIII y avf). Sobrecarga biauricular. Fibrosis septal vs. bloqueo incompleto de rama izquierda. Dados los hallazgos, se sugiere pesquisar patología miocárdica infiltrativa. (fig. 1). Figura 1 TC de Tórax: arteria pulmonar con aumento de calibre ( hipertensión pulmonar?). Estructuras ganglionares linfáticas pretraqueales que si bien no superan los 10 mm como para ser consideradas adenopatías, llaman la atención por el número en que se cuentan. Impresiona aumento de tamaño de aurícula izquierda. Pericardio de espesor conservado. Infiltrado intersticial evidenciado por el engrosamiento de los septos interlobulillares en forma bilateral, alteración esta que se extiende desde los vértices hasta las bases en ambos hemotórax asociados a áreas de tenue infiltrado en vidrio esmerilado más evidente en el segmento anterior del lóbulo superior derecho y del segmento medial del lóbulo medio, adquiriendo aspecto de crazy paving. Banda parenquimatosa irregular en la base del pulmón derecho que podría corresponder a trazos de fibrosis o bien banda de atelectasia subsegmentria. Derrame pleural bilateral por lo menos de grado moderado a predominio derecho. (fig. 2) Figura 2: arteria pulmonar con aumento de calibre. Aumento de tamaño de AI. Infiltrado pulmonar intersticial bilateral desde vértice a base asociado a áreas de infiltrados en vidrio esmerilado. Derrame pleural bilateral 3
Ecocardiograma Doppler: miocardiopatía dilatada con hipoquinesia generalizada y disminución de la fracción de eyección (52%). IM moderada. IT leve. Presión media de la arteria pulmonar 38 mmhg. Electromiografía con velocidad de conducción de MMII: el estudio muestra signos electrofisiológicos compatibles con radiculopatía crónica L4 y L5 bilateral. Se halló además mononeuropatía del nervio tibial posterior derecho. No se registró actividad denervatoria actual. Interpretamos el cuadro clínico como insuficiencia cardíaca debida a una miocardiopatía subyacente cuya etiología debíamos filiar. La paciente que además presentaba una neumopatía intersticial evidenciada en la tomografía, una mononeuropatía periférica, anemia y la hipereosinofilia en sangre periférica. En este momento surge la revaloración dado los frondosos antecedentes de la paciente, ya que a su historia de asma bronquial de difícil manejo, y la pansinusitis alérgica, se agregaba el antecedente alejado de tuberculosis y, sobre todo, el informe anátomo- patológico de las biopsias de mucosa sinusal y tabique nasal realizadas tiempo atrás planteándonos como diagnóstico presuntivo Sindrome de Churg Strauss. Con diagnóstico de Síndrome de Churg Strauss y miocardiopatia secundaria, se inició tratamiento con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida, junto con profilaxis con isoniazida. La paciente presentó buena respuesta clínica, de laboratorio (eosinófilos de 7%) e imagenológica (desaparición de infiltrados en la RX tórax y mejoría de la fracción de eyección y normalización de la presión de la arteria pulmonar en el ecocardiograma Doppler). SPECT cardíaco: PEG inespecífica por ST. VI dilatado con volúmenes significativamente aumentados. Fracción de eyección basal moderadamente deprimida (F.E. 38%). Fracción de eyección post estrés 33%. Leve hipocaptación fija anterior y apical, en paciente con miocardiopatía. No presenta signos centellográficos de isquemia hasta el doble producto alcanzado y bajo tratamiento farmacológico. 4
Discusión El Síndrome de Churg Strauss constituye el 2% de todas las vasculitis. Es un proceso de naturaleza alérgica que afecta a hombres y mujeres en relación 1,5-1 1. Generalmente los pacientes presentan historia de alergia y atopía con una evolución de aproximadamente 30 años hasta el desarrollo de las manifestaciones sistémicas. Las complicaciones más importantes aparecen en pulmones, corazón y nervios periféricos, también se pueden ver afectados el aparato gastrointestinal, los riñones, la piel y el sistema nervioso central 1-3. Se detecta panca en el 60-75 % de los casos. La afectación miocárdica puede presentarse como miocarditis aguda 5, dilatación y fallo cardíaco congestivo y miocardiopatía restrictiva por afectación pericárdica. La arteritis coronaria puede generar cualquiera de las manifestaciones de cardiopatía isquémica. Se ha descrito afectación de la válvula mitral con insuficiencia de la misma, se cree que el mecanismo implicado es la fibrosis. A nivel pericárdico se puede producir una pericarditis aguda que evoluciona a pericarditis constrictiva, con o sin derrame 1-2-3-4. Los corticoides e inmunosupresores son efectivos, principalmente en la fase inicial. La aparición de cualquier sintomatología cardíaca indica un inicio de tratamiento rápido y agresivo, reduciéndose hasta un 25% el desarrollo de insuficiencia cardiaca. En ocasiones, la afectación cardiaca progresa rápidamente a pesar del tratamiento instituido, requiriéndose trasplante cardíaco 1. Se cree que la afectación cardiovascular subclínica está subestimada, hasta un 40 % de los pacientes asintomáticos con electrocardiograma normal, pueden presentar alteraciones ecocardiográficas o en la resonancia magnética, estas alteraciones son más notorias en pacientes que presenta ANCA negativo, lo que confirma una mayor tendencia a afectar el corazón en ausencia de estos anticuerpos. Todo esto, resalta la importancia de un diagnóstico temprano de la afectación cardiovascular, incluso en pacientes asintomáticos, con el objetivo de iniciar terapéuticas adecuadas que eviten la progresión de la enfermedad. En relación al tratamiento se propuso un score de riesgo denominado Five Factors Score (FFS). La presencia de un FFS de 1 o más nos indica la necesidad de un tratamiento agresivo con corticoides e inmunosupresores3. Los factores a tener en cuenta son: 1-3 creatinina plasmática > 1.58 mg/dl proteinuria > 1g/día compromiso cardíaco compromiso del sistema nervioso central compromiso gastrointestinal ( perforación, sangrado, infarto, pancreatitis) El tratamiento en pacientes con FFS de 0 es más controvertido 3. Se presenta una paciente que reúne criterios diagnósticos para síndrome de Churg-Strauss, entidad poco frecuente, con una morbimortalidad cardíaca alta que precisa de un diagnóstico precoz y de un tratamiento oportuno para evitar la evolución a estadíos fibróticos irreversibles. Se asume que en su cardiopatía jugó un rol protagónico en el proceso vasculítico, respondiendo adecuadamente al tratamiento combinado de corticoides y ciclofosfamida (FFS =1). Nuestra paciente tuvo un diagnóstico correcto luego de años de enfermedad. Ésta es la historia común en tantos portadores de patologías raras, de baja prevalencia. Fue la interrelación entre los médicos del Servicio de Clínica Médica del Sanatorio trabajando junto a neumonólogía y al cardiólogo de cabecera, lo que permitió arribar a la conclusión presentada. En este sentido queremos revalorizar una vez más, la importancia del trabajo en equipo para la detección temprana y el manejo adecuado de todos los pacientes, en especial de aquellos afectados por enfermedades complejas o raras. Dra. Valeria Avalis: valeavalis@hotmail.com 5
Bibliografía 1 Rev Esp Cardiol. 1999;52:745-7. - Vol.52 Núm 9.Síndrome de Churg-Strauss con afectación pericárdica y miocárdica. Juliana Caballero, Ricardo Zayas, Roque Aranaa, Lucas Cano, Antonio Berruezo y Carlos Piñero. Servicio Cardiología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2. Arthritis Rheum. 2010 Feb;62(2):627-34.Cardiac involvement in Churg Strauss syndrome.dennert RM, van Paassen P, Schalla S, Kuznetsova T, Alzand BS, Staessen JA, Velthuis S, Crijns HJ, Tervaert JW, Heymans S. Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.Pubmed. 3. Síndrome de Churg Stass. Concepto en evolución. Druetta Mauro.Carrera de Postgrado de Especialización en Clínica Médica. Hospital escuela Eva Perón.Diciembre 2010.http://www.clinicaunr.org/Posgrado/Graduados/Churg_MauroDruetta-pagina.pdf 4. Am Heart J. 1990 Oct;120(4):996-9.Cardiac manifestations of Churg-Strauss syndrome: report of a case and review of the literature.hasley PB, Follansbee WP, Coulehan JL.Department of Clinical Epidemiology and Preventive Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, PA.Pubmed. 5REVIEW ARTICLE. MEDICAL PROGRESS.Myocarditis.Leslie T. Cooper, Jr., M.D. N Engl J Med 2009; 360:1526-1538April 9, 2009. 6. CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS (Hasi AT, Hunder GG, Lie VT, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for classification of Churg- Strauss syndrome (Allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990; 33: 1094-1100. 6