Los probióticos y sus beneficios terapéuticos

REVISIÓN Los probióticos y sus beneficios terapéuticos Margarita Iniesta, Milena Zurbriggen, Eduardo Montero, David Herrera Palabras clave: probiótico, prebiótico, simbiótico, enfermedades gastrointestinales, enfermedades orales Resumen: El término probiótico es una palabra que significa para o por la vida y actualmente se usa cuando nos referimos a las bacterias asociadas a efectos beneficiosos para los humanos y los animales. Durante los últimos años, nos hemos visto invadidos por la moda de los probióticos. A un gran número de alimentos se les han añadido probióticos, ya que tienen un efecto beneficioso sobre la salud humana. El mecanismo de acción de los probióticos está relacionado con su habilidad para competir con microorganismos patógenos, ejerciendo una acción antagonista contra éstos o modulando la respuesta inmune del huésped. Últimamente, se ha prestado mucha atención a la aplicación potencial de los probióticos para fomentar la salud bucal. Aunque se han realizado pocos estudios clínicos, los resultados sugieren que los probióticos podrían ser útiles para prevenir y tratar las infecciones orales. REVISIÓN Margarita Iniesta Licenciada y Doctora en Odontología Profesora colaboradora de Periodoncia en Pregrado en la UCM Profesora colaboradora Magíster de Periodoncia Máster en Periodoncia Milena Zurbriggen Licenciada en Odontología Universidad Nacional de Córdoba (Argentina) Estudiante de Doctorado Eduardo Montero Licenciado en Odontología Master en Ciencias odontológicas Experto en Clínica periodontal David Herrera Licenciado en Odontología Doctor Europeo en Odontología por la UCM Magister en Periodoncia por la UCM Profesor titular de Periodoncia por la UCM Correspondencia a: Margarita Iniesta Departamento de Estomatología III Facultad de Odontología Plaza de Ramón y Cajal s/n 28040 Madrid e-mail: margaini@pdi.ucm.es INTRODUCCIÓN El término probiótico es una palabra que significa para o por la vida y actualmente se usa cuando nos referimos a las bacterias asociadas con efectos beneficiosos para los humanos y los animales. Elie Metchnikoff, el microbiólogo ucraniano galardonado con el premio Nobel de Fisiología y Medicina por su trabajo en el Instituto Pasteur a comienzos del siglo XX, investigó el papel positivo desempeñado por algunas bacterias. Metchnikoff observó que los búlgaros vivían más tiempo que los habitantes de otros países europeos y supuso que esto era debido al consumo de productos con leche fermentada que contenían bacterias viables. En 1907 propugnó que la cepa productora de acido láctico, Lactobacillus bulgaricus (contenida en el yogur búlgaro), era capaz de desplazar la microbiología intestinal patológica. Sugirió que la dependencia de los microbios intestinales por los alimentos hace que sea posible adoptar medidas para modificar la flora en nuestro organismo y reemplazar los microbios dañinos por microbios útiles (Teughels y cols. 2008). DEFINICIONES Probiótico: se define con este término a los organismos vivos que administrados en cantidades adecuadas proporcionan un beneficio saludable en el huésped (FAO, 2001) (Fig. 1). Está claro que esta definición restringe el uso del término probiótico a productos que contienen microorganismos vivos. Sin embargo, puede que con el tiempo se produzca alguna ligera modificación en la definición debido a los recientes hallazgos en investigación. Por ejemplo, un grupo de científicos japoneses ha observado que los microorganismos inactivados o sus componentes celulares también pueden ejercer efectos beneficiosos sobre la salud humana, y tales hallazgos han ampliado el concepto de probióticos, haciendo posible que en un futuro se cuestione la importancia de que los microorganismos tengan que estar vivos (Saito 2004). Los probióticos son productos que normalmente contienen lactobacilos y bifidobacterias, aunque también pueden llegar a contener estreptococos y levaduras. 171

EFECTO ANTIMICROBIANO Producción de ácidos y H 2 O 2 Antagonismo con los patógenos Reduce la adhesión de patógenos Modulación inmune Resistencia al proceso tecnológico Origen humano Características del probiótico ideal Equilibra la flora Se adhiere firmemente al epitelio Resistencia a los ácidos y a la bilis Persistencia y multiplicación Acción rápida Tránsito lento por el intestino SEGURIDAD No invasivo No patogénico No carcinogénico 6) Los probióticos también pueden promover la estimulación no específica del sistema inmune del huésped, incluyendo proliferación celular inmune, aumento de la actividad fagocítica de los macrófagos, y el aumento de la producción de inmunoglobulinas secretoras IgA e IgM. También se ha constatado que estimulan la producción de interferón gamma IL-2, IL-12 e IL-18. 7) La estabilización de la permeabilidad intestinal limita la colonización por los patógenos, elimina a los antígenos extraños que han penetrado en la mucosa y regula la respuesta inmune específica de antígeno. 172 Fig. 1 Características ideales y deseables de los probióticos. Prebiótico: los prebióticos son generalmente definidos como ingredientes alimenticios no digeribles que afectan beneficiosamente al huésped mediante la estimulación selectiva del crecimiento y/o actividad de una o de un número limitado de especies bacterianas ya establecidas en el colon, y por lo tanto tienen un efecto de mejora en la salud del huésped (Gibson y Roberfroid 1995). Estos prebióticos incluyen inulina, fructooligosacáridos, galactooligosacáridos y lactulosa. Simbiótico: los simbióticos son definidos como mezclas de probióticos y prebióticos que afectan beneficiosamente al huésped mediante la mejora de la supervivencia y la implantación de suplementos alimenticios a base de microorganismos vivos en el tracto gastrointestinal del huésped (Andersson y cols. 2001). MECANISMOS DE ACCIÓN La acción de los probióticos no se conoce demasiado bien, pero se piensa que intervienen en realidad varios mecanismos de acción (Kaur y cols. 2009), entre ellos (Fig. 2): 1) Los probióticos liberan componentes antimicrobianos como ácidos orgánicos, ácidos grasos libres, peróxido de Periodoncia y Osteointegración hidrógeno y bacteriocinas, las cuales pueden inducir una acción antagonista contra los organismos patógenos. Además, la acumulación de tales metabolitos puede reducir el ph del medio ambiente, lo que puede directamente inhibir el crecimiento de organismos dañinos. El probiótico mejor caracterizado que presenta estas propiedades es el Lactobacillus casei cepa GG. Las bacterias de ácido láctico también liberan sustancias antimicrobianas como reuterinas y bacteriocinas. Esta es la teoría más ampliamente aceptada. 2) Competición por los nutrientes en el tracto gastrointestinal. 3) Competición por los receptores, donde los probióticos compiten contra los patógenos por el limitado número de receptores presentes sobre la superficie del epitelio intestinal. 4) Aumento de la secreción de mucina que produce un aumento de la unión de las bacterias probióticas a la mucosa intestinal. Esta acción bloquea la unión de los enteropatógenos a los receptores epiteliales. 5) Los probióticos pueden también modificar los receptores de toxinas y bloquear las enfermedades mediadas por toxinas. 8) Las bacterias probióticas estimulan el tejido linfoide del intestino y la inmunomodulación de la respuesta del tejido epitelial y linfoide del intestino. UTILIZACIÓN EN ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES El término probiótico suele estar relacionado con el término alimentos funcionales. Este término comprende la relación que hay entre alimentos y salud, y el efecto que tienen los ingredientes de los alimentos sobre la función fisiológica. En base a ello, el primer campo donde se estudiaron los probióticos fue en el tracto gastrointestinal. Los probióticos, como hemos comentado anteriormente, son bacterias vivas que resultan esenciales para nuestro tracto gastrointestinal. Sin embargo, las bacterias son muy vulnerables cuando se exponen al ambiente del tracto digestivo, especialmente a los jugos gástricos que contienen ácido clorhídrico y enzimas digestivas y a la bilis en el duodeno. Hasta el 90 % de las bacterias vivas que se administran oralmente se mueren cuando llegan al estómago. Por eso las cepas bacterianas que se utilicen como probióticos deben resistir a los ácidos y a la bilis, y además poseer una gran capacidad para colonizar el intestino y poder proliferar en altas concentraciones. Las especies de lactobacilos suelen colonizar el intestino delgado, mientras que las de bifido-

bacterias viajan a lo largo del intestino hasta llegar al intestino grueso. Por todo ello, hay que tener en cuenta que no todas las cepas probióticas presentan la misma resistencia a los ácidos y a la bilis, ni presentan la misma capacidad de colonizar el tracto gastrointestinal y, por lo tanto, no tienen la misma eficacia clínica. Para presentar los resultados de la investigación con probióticos en esta revisión se han seguido los niveles de evidencia utilizados por el National Health and Medical Research Council (NHMRC, 1999), cuya clasificación consta de 4 niveles, aunque nosotros presentamos aquí los resultados con un nivel de evidencia 1 o 2 (E1 o E2, respectivamente) por ser los de mayor nivel de evidencia científica. Estos niveles corresponden a resultados procedentes de revisiones sistemáticas o metaanálisis (E1) o de estudios controlados y aleatorizados (RCT) bien diseñados (E2). Diarrea infecciosa La diarrea infecciosa en niños es el área más ampliamente investigada para el uso de los probióticos, con varios metaanálisis publicados. Todos estos metaanálisis son deficientes por la falta de homogeneidad entre los estudios (Szjewska y Mrukowicz 2001; Van Niel y cols. 2002; Huang y cols. 2002; Allen y cols. 2004). Sin embargo, a pesar de la variabilidad entre los probióticos estudiados, la dosis y la duración del tratamiento, todas las revisiones llegan a la conclusión de que los probióticos, coadministrados con un tratamiento estándar de rehidratación, producen una disminución del tiempo de duración de la diarrea aguda (E1). Lactobacillus rhamnosus GG es la cepa probiótica más estudiada en el tratamiento de esta patología. El metaanálisis de Huang y cols. (2002) muestra que L. rhamnosus GG reduce la duración de la diarrea en aproximadamente un día (E1). Por otro lado, la revisión de Cochrane (Allen y cols. 2004) sugirió que L. rhamnosus GG puede ser particularmente efectivo en la diarrea por rotavirus (E1). De estos metaanálisis (Szjewska y Mrukowicz 2001; Van Niel y cols. 2002; Huang y cols. 2002; Allen y cols. 2004) se desprende que los probióticos son PATÓGENOS Sustancias antimicrobianas Competición por nutrientes Competición por receptores Receptores de la pared intestinal, donde los patógenos se insertan más efectivos si se ingieren al comienzo de la diarrea, y no una vez que ésta ya está instaurada. PROBIÓTICOS Secreción de mucina Receptores bloquedos Fig. 2 Mecanismos de acción de los probióticos. Estimulación del tejido linfoide Estimulación de la inmunidad Estabilización de la permeabilidad de la mucosa Degradación de receptores de toxinas Diarrea asociada a antibióticos Es un problema común que atañe al 25% de los pacientes que toman antibióticos, aunque claro está, la frecuencia depende de la población estudiada y del antibiótico administrado. La administración de antibióticos orales, como cefalosporinas, clindamicina y penicilinas de amplio espectro, tiene más probabilidades de causar diarrea que los antibióticos parenterales. La base lógica para usar probióticos en la diarrea asociada a antibióticos radica en el razonamiento según el cual los antibióticos alteran la flora intestinal. Varios probióticos han sido evaluados en el tratamiento o prevención de esta diarrea, incluyendo Lactobacillus acidophilus, L. casei, L. rhamnosus GG y Saccharomyces boulardii. En un metaanálisis sobre el papel de S. boulardii (cepa no descrita) en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos, fueron incluidos 5 RCT con un total de 1.076 participantes (Szajewska y cols. 2006). El más largo de estos estudios fue realizado en 269 niños (Kotowska y cols. 2005) y llegó a la conclusión de que S. boulardii reduce el riesgo de la diarrea asociada a antibióticos comparado con un placebo (sólo el 3.4% de los pacientes que tomaban el probiótico desarrollaban diarrea frente al 17.3% de los pacientes con placebo) [E1]. Este metaanálisis confirma los resultados de otros dos metaanálisis anteriores (D Souza y cols. 2002; Cremoni y cols. 2002), que incluían S. boulardii y especies de Lactobacillus (E1). S. boulardii se comercializa en España con el nombre de Ultra-levura. Un RCT llevado a cabo en niños (Vanderhoof y cols. 1999) mostraba que L. rhamnosus GG, en dosis de al menos 10-20 billones de unidades formadoras de colonia (UFC) diarias, ejercía un papel beneficioso en la prevención de este tipo de diarrea (E2). Un estudio más reciente con 135 pacientes, de unos 50 años de edad de media, comparaba los efectos de un bebida que contenía L. casei, L. bulgaricus y Streptococcus thermophilus (comercializada con el nombre de Actimel ) [Tabla 1] con un placebo en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos. El 12 % de los pacientes tratados con esta bebida desarrollaron diarrea comparado con el 34% del grupo placebo (Hickson y cols. 2007) [E2]. A pesar de estos resultados, el uso juicioso de los antibióticos debe ser el primer paso en la prevención de este tipo de diarrea. 173

Tabla 1 Algunos de los productos probióticos, relacionados con la industria alimenticia, comercializados en España. Empresa Marca Cepa probiótica Danone Activia Bifidobacterium infantis Actimel Lactobacillus casei Danaten Lactobacillus helveticus Nestlé LC1 Lactobacillus johnsonii Nativa Bifidobacterium lactis Nidina Premium B. lactis Kaiku BifiActivium Bifidobacterium* Vita L. helveticus Actif Lactobacillus rhamnosus GG Clesa Activ Bifidus Bifidobacterium* Activ Lb Casei L. casei Asturiana Naturactiva L. casei Bifidusactivo Bifidobacterium* Garcia Baquero Queso Bifidus Lactobacillus acidophilus y B. lactis Priégola Simbi L. casei, L. acidophilus y B. lactis Vrai Yogur bifidus Bifidobacterium* * La marca comercial no especifica la especie; B. lactis: Bifidobacterium lactis; L. helveticus: Lactobacillus helveticus; L. casei: Lactobacillus casei; L. acidophilus: Lactobacillus acidophilus. Diarrea por Clostridium difficile Existe poca evidencia que respalde el uso rutinario de probióticos para prevenir o tratar la diarrea por Clostridium difficile, conforme a los resultados de dos revisiones sistemáticas (Dendukuri y cols. 2005; Segarra-Newnham 2007). En un estudio se ha observado que S. boulardii combinado con altas dosis de vancomicina es más efectiva que el antibiótico sólo en la prevención de la diarrea recurrente por C. difficile (E2) [Surawicz y cols. 2000]. Diarrea del viajero Los resultados de los estudios que evalúan el papel de los probióticos en la prevención de la diarrea del viajero son inconsistentes, posiblemente reflejan la variación en las cepas probióticas usadas. Sin embargo, un metaanálisis que comprendía 12 estudios mostraba que los probióticos disminuían el riesgo de la diarrea del viajero (McFarland 2007) [E1]. Un RCT mostraba un efecto profiláctico beneficioso de L. rhamnosus GG (Oksanen y cols. 1990) [E2], mientras que otro estudio no pudo demostrar ese efecto beneficioso (De Dios Pozo-Olano y cols. 1978) [E2]. Enfermedades inflamatorias intestinales Aunque la etiología exacta de las dos enfermedades inflamatorias del intestino (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) es desconocida, hay evidencias de que la microflora intestinal juega un importante papel, junto con el componente genético del huésped y la respuesta inmune innata. Por lo tanto, se ha sugerido que el tratamiento probiótico puede tener un papel importante en el manejo de las enfermedades inflamatorias del intestino. Los principales esfuerzos se han realizado en comprobar si los probióticos son capaces de inducir la remisión de estas enfermedades o de mantener dicha remisión. Con respecto a la enfermedad de Crohn, la revisión sistemática que se ha realizado para determinar si los probióticos inducen la remisión de la enfermedad sólo ha identificado un estudio sobre el tema, por lo que no hay evidencia suficiente que apoye el tratamiento con probióticos, faltan RCT bien diseñados (Butterworth y cols. 2008). Por otro lado, para mantener la remisión de esta enfermedad se han utilizado tratamientos a base de L. rhamnosus GG, Escherichia coli cepa Nissle 1917, VSL#3 (preparado comercial compuesto por una mezcla de cepas probióticas) y S. boulardii. Sin embargo, los estudios no demuestran que el tratamiento probiótico reporte ningún beneficio. De todas formas, estos estudios contienen un número de pacientes reducido, lo que podría influir en la falta de valor estadístico del metaanálisis (Rolfe y cols. 2006). El tratamiento convencional combinado con un probiótico no mejora las tasas generales de remisión en los pacientes con colitis ulcerosa leve o moderada. Sin embargo, hay pruebas limitadas de que los probióticos agregados al tratamiento estándar pueden proporcionar beneficios moderados en cuanto a la reducción de la actividad de la enfermedad en los pacientes con colitis ulcerosa leve o moderada (Mallon y cols. 2008). Se desconoce si los probióticos son tan eficaces en los pacientes con enfermedad grave y más extendida y si pueden usarse como alternativa a los tratamientos existentes. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados adicionales bien diseñados, más amplios, para determinar si los probióticos pueden usarse como alternativa a las modalidades de tratamiento actuales. Otra entidad que se clasifica dentro de las enfermedades inflamatorias del intestino es la pouchitis o reservoritis, que es la inflamación del reservorio o bolsa ileoanal que se confecciona tras la extirpación del colon y del recto en pacientes con colitis ulcerosa. En el metaanálisis publicado también en Cochrane, los autores observaron que el tratamiento probiótico oral con VSL#3 parece ser un tratamiento efectivo para el mantenimiento de la remisión en pacientes con pouchitis crónica en remisión (E1) [Sandborn y cols. 2008]. Síndrome del intestino irritable El síndrome del intestino irritable es una enfermedad común gastrointestinal, caracterizada por dolor abdominal, disfunción intestinal (que puede ser diarrea o estreñimiento) y flatulencia, sin ninguna patología de base. En el metaanálisis del 2009 de Hoveyda (Hoveyda y cols. 2009), la combinación de los datos de los diferentes estudios sugieren que tras un tratamien- 174 Periodoncia y Osteointegración

to largo con probióticos (de cuatro a ocho semanas), éstos alivian algunos síntomas de este síndrome como la flatulencia, el dolor y la hinchazón abdominal (E1). Las cepas probióticas que mejores resultados consiguieron, fueron Bifidobacterium infantis, L. rhamnosus, VSL#3, L. plantarum y Bifidobacterium animalis (componente activo del yogur Activia ). Erradicación de Helicobacter pylori No hay ningún estudio que haya demostrado la erradicación de Helicobacter pylori mediante el tratamiento probiótico. Sin embargo, se ha sugerido que el ácido láctico y otras sustancias antimicrobianas secretadas por las cepas probióticas podrían incrementar el potencial del tratamiento antibiótico. Y así lo ha demostrado Lesbros en un metaanálisis en el 2007 (Lesbros y cols. 2007), en el que llega a la conclusión de que la administración de probióticos junto con el tratamiento antibiótico estándar mejora la tasa de erradicación de H. pylori (en un 81% de los pacientes) versus el tratamiento con antibiótico solo (que únicamente lo erradicaba en un 71%). Las cepas que dieron mejores resultados fueron L. acidophilus LB (comercializado en España como Lacteol ) y L. casei (Actimel ). EN ENFERMEDADES ORALES Caries Numerosas investigaciones están desarrollando métodos probióticos para tratar la infección que causa la caries, interfiriendo con la colonización oral de los patógenos cariogénicos. Aunque, hasta la fecha, el número de estudios que han sido realizados son limitados, los resultados son esperanzadores y predicen mayores avances en este campo. Näse y cols. (Näse y cols. 2001) fueron los primeros en comprobar si una cepa de lactobacilos, L. rhamnosus GG, era capaz de inhibir la caries in vivo. El estudio formó parte de una amplia investigación realizada para examinar los efectos a largo plazo del consumo de L. rhamnosus GG sobre la salud de los niños. Un total de 594 niños, de entre uno y seis años, de 18 centros municipales finlandeses, fueron incluidos en este RCT. El vehículo de administración del probiótico era la leche que se les administraba a los niños en el centro de día, durante cinco días a la semana y a lo largo de siete meses. La leche probiótica mostraba sólo una tendencia moderada a reducir los niveles de Stretococcus mutans y, por lo tanto, no mostraba una reducción significativa en la prevalencia de caries entre la leche test y control. Por otro lado, también observaron una tendencia al desarrollo de menos caries en el grupo que bebía leche probiótica para los niños de tres a cuatro años de edad (medida como número de caries presentes y cantidad de S. mutans en saliva). Según estos autores, esto podría reflejar una ventana de infección para L. rhamnosus GG, es decir, que este lactobacilo tendría más facilidad para colonizar a los niños de tres a cuatro años que a los niños menores o mayores de esa edad, pero sólo es una hipótesis, puesto que la colonización oral de esta especie no fue determinada de ninguna manera. La característica común en los estudios de Näse y cols. (Näse y cols. 2001), Aloha y cols. (Aloha y cols. 2002) y Montalto y cols. (Montalto y cols. 2004) es que L. rhamnosus no es capaz de reducir de manera estadísticamente significativa las cantidades de S. mutans salival. Basándose en los efectos preventivos contra la caries de L. rhamnosus GG, Nikawa y cols. (Nikawa y cols. 2004) examinaron los efectos de un yogur que contenía Lactobacillus reuteri (Fig. 3) sobre la cantidad oral de S. mutans. Este RCT consistió en un estudio cruzado de dos semanas de duración en cada una de sus fases. El tomar yogur con L. reuteri diariamente durante Fig. 3 Colonias de Lactobacillus reuteri en un medio de De Mann Rogosa Sharpe modificado. dos semanas reducía significativamente los niveles de S. mutans en saliva. Igualmente, los niveles reducidos de S. mutans se mantenían cuando el yogur placebo era consumido después del consumo de yogur probiótico. Estos resultados sugieren que L. reuteri en yogur reduce los niveles de S. mutans en la saliva durante al menos dos semanas después de interrumpir su consumo. Caglar y cols. (Caglar y cols. 2006; Caglar y cols. 2007; Caglar y cols. 2008) se cuestionaron si se podían conseguir efectos similares usando productos de consumo no alimenticio previstos para el uso oral. Investigaron el efecto de la bacteria probiótica, L. reuteri, sobre los niveles de S. mutans salival y lactobacilos en niños y jóvenes cuando los ingerían mediante sistemas de liberación diferentes (polvo disuelto en un líquido, comprimidos, chicles o pastillas). Los estudios tenían una duración entre dos y seis semanas. Se observó una reducción estadísticamente significativa de los niveles de Streptococcus mutans después de la ingestión de la bacteria probiótica mediante cualquier vehículo de administración, en contraste con los controles placebo. No se observaron cambios en los niveles de lactobacilos orales. Caglar y cols. (Caglar y cols. 2005; Caglar y cols. 2008) fueron también los primeros en observar el efecto de los probióticos derivados de bifidobacterias sobre la microbiología oral. Para ello evaluaron el consumo a corto plazo de un yogur con Bifidobacterium animalis (Activia ) y un helado probiótico con Bifidobacterium lactis. Los datos mostraron que estas bifidobacterias producían disminución estadísticamente significativa en las cantidades de S. mutans salival, pero no se advertían cambios en la cantidad de lactobacilos orales. Es importante tener en cuenta que los lactobacilos son bacterias acidogénicas, que fermentan la sucrosa con la consiguiente disminución del ph, lo que disuelve los tejidos duros como el esmalte y la dentina. Montalto y cols. (Montalto y cols. 2004) observaron en su estudio con L. rhamnosus que se producía un aumento estadísticamente significativo de las cantidades salivales de lactobacilos orales. Estos datos sugieren 175

que, para los pacientes bajo tratamiento probiótico a largo plazo con lactobacilos (por ejemplo para enfermedades gastrointestinales), la salud dental debería ser revisada durante el tratamiento y los pacientes deberían estar libres de caries antes de iniciar la toma del probiótico. Enfermedad periodontal En el campo de la enfermedad periodontal, se sugiere que los probióticos podrían suprimir la aparición de los patógenos endógenos, o prevenir la sobreinfeccion con patógenos exógenos, o incluso podrían también protegernos a través del fomento de una respuesta del huésped beneficiosa (Roberts y Darveau 2002). El desconocimiento que existe actualmente sobre los probióticos y su efecto en la enfermedad periodontal es mayor, si cabe, que con la caries. Los esfuerzos que se están realizando van encaminados a estudiar principalmente el efecto de los probióticos sobre los parámetros clínicos (índice de placa, índice gingival, etc.) y sobre la interferencia en la microbiología periodontal. Kang y cols. (Kang y cols. 2006) aislaron dos cepas que presentaban un efecto inhibitorio sobre la formación del biofilm de S. mutans y la proliferación del mismo. Estas dos cepas fueron identificadas como Weissella cibaria. En el estudio clínico, los pacientes se enjuagaron con una solución que contenía W. cibaria y se comparó con un enjuague placebo. Se observó una reducción estadísticamente significativa en el índice de placa de aproximadamente 20,7%. Estos resultados indican que W. cibaria posee la capacidad de inhibir la formación del biofilm, tanto in vitro como in vivo. Della Riccia y cols. (2007) evaluaron pacientes con periodontitis crónica. A los pertenecientes al grupo probiótico les proporcionaron masticables que contenían Lactobacillus brevis. Observaron que se producía una mejora estadísticamente significativa en los parámetros clínicos de índice de placa, índice gingival, cálculo y sangrado al sondaje. Shimauchi y cols. (2008) evaluaron también pacientes con periodontitis crónica. Al grupo probiótico se les suministró un producto japonés (Wakamate D ), unas tabletas que contienen L. salivarius. No encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos ni en el índice de placa, ni en el índice gingival, ni en la profundidad de sondaje, ni en el sangrado al sondaje. Pero al dividir a los sujetos en otros dos grupos personas que no fumaban y personas que estaban fumando actualmente, observaron que en los fumadores el grupo probiótico presentaba unas diferencias estadísticamente significativas en el índice de placa y en la profundidad de sondaje. Los autores sugirieron que como los fumadores tenían un problema periodontal más avanzado, el efecto del probiótico se acentuó más en este grupo. En la segunda parte del estudio (Mayanagi y cols. 2009), los autores observaron que en la placa subgingival se producía una reducción estadísticamente significativa en la suma total de los patógenos que se estudiaron: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola y Tannerella forsythia. Pero cuando analizaron los microorganismos individualmente, sólo T. forsythia sufría una reducción estadísticamente significativa. Krasse y cols. (Krasse y cols. 2006) llevaron a cabo un estudio en pacientes con gingivitis. Los pacientes recibieron instrucciones en el manejo del cepillo y de la seda dental. Se hicieron tres grupos de estudio: chicle placebo, chicle con L. reuteri Lr1 y chicle con L. reuteri Lr2. A los 14 días observaron que se conseguía una reducción estadísticamente significativa en el índice de placa y en el índice gingival. Cuando los datos se estudian en profundidad, las diferencias son bastante pequeñas y se encuentran principalmente intragrupo (cepa Lr1 y Lr2) y no entre probiótico y placebo. Por otro lado, en ningún momento del artículo se hace referencia a qué cepas corresponden las denominadas Lr1 y Lr2. En un reciente estudio a cuatro semanas (Iniesta y cols. datos no publicados) con L. reuteri (Periobalance ) se pudo observar que este microorganismo era capaz de disminuir los niveles de A. actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus y de especies de Capnocytophaga, y conseguir una gran reducción de T. forsythia. Infección por Candida albicans Candida albicans es la causa más común de las infecciones fúngicas orofaringeas y orales; en particular en personas de edad avanzada y pacientes inmunodeprimidos. Hatakka y cols. (2007) fueron los primeros que realizaron un estudio aleatorizado y doble ciego, para comprobar el efecto de los probióticos sobre la cándida oral. Estos autores observaron una reducción de la prevalencia de C. albicans tras 16 semanas de la ingesta diaria de queso suplementado con L. rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705 y Propionibacterium freudenreichii ssp shermanii JS. Por otro lado, los autores observaron también un aumento de la salivación en el grupo probiótico en comparación con la disminución de la saliva en el grupo control. Ya que el flujo salival disminuido es un factor de riesgo para la infección por cándida en las personas mayores, la reducción en la prevalencia de C. albicans en el grupo probiótico podría haber sido un reflejo del cambio en la salivación. Los autores no tienen explicación para el efecto producido sobre la saliva, por lo que se necesitaría más investigación sobre este tema. Halitosis La halitosis está causada por un número de sustancias volátiles, las cuales se originan en la orofaringe o en el aire alveolar expirado. La mayoría de la patología (85 %) que causa la halitosis reside dentro de la orofaringe (lengua, gingivitis, periodontitis, tonsilitis). Dado que los microorganismos, especialmente los de la lengua, son la principal causa de la halitosis, el tratamiento actual está enfocado en el uso de regímenes antibacterianos, químicos o físicos para reducir el número de estas bacterias, aunque esta reducción es sólo temporal. Para prevenir la recolonización de los organismos causantes del mal olor, los probióticos podrían tener una aplicación potencial como coadyuvante en el tratamiento y la prevención de la halitosis. 176 Periodoncia y Osteointegración

Tabla 2 Efectos establecidos y propuestos de los probióticos sobre la salud. Efecto probiótico Validez de las pruebas científicas Prevención y/o reducción de la duración y síntomas de la diarrea aguda. Prevención o alivio de la diarrea asociada a antibióticos. Mantenimiento de la remisión de la pouchitis crónica en remisión. Modulación de la microflora autóctona (normalmente intestinal). Inmunomodulación y/o regulación. Reducción de la concentración de enzimas promotoras del cáncer y/o metabolitos en descomposición en el intestino. Efectos bien establecidos mediante estudios clínicos y aceptados por la comunidad científica. Efecto bien establecido. Sin embargo, debido a las dificultades metodológicas y a las interdependencias complejas entre los mecanismos reguladores, la correlación con los efectos verdaderos sobre la salud no está clara. Prevención o alivio de las alergias y enfermedades atópicas en niños. Efectos beneficiosos sobre alteraciones microbiológicas, inflamación y otras dolencias en conexión con: enfermedades inflamatorias del intestino, infección por Helicobacter pylori, sobrecrecimiento bacteriano. Tratamiento de infecciones urogenitales. Prevención y alivio de dolencias irregulares e inespecíficas del tracto gastrointestinal en personas sanas. Prevención de las infecciones del tracto respiratorio (resfriado común, gripe) y otras enfermedades infecciosas. Efectos observados sólo en ciertos grupos. Por lo tanto, son necesarios más estudios para descubrir qué sector de la población puede beneficiarse de un probiótico y bajo qué circunstancias. Prevención del cáncer. Normalización de las deposiciones, tanto en frecuencia como en consistencia, en sujetos con obstipación o colon irritable. Prevención o tratamiento de las enfermedades cardiacas isquémicas. Mejora de las enfermedades autoinmunes (por ejemplo, artritis). Disminución de los niveles de colesterol. Mejora de la absorción mineral. Mejora de la flora bucal y prevención de caries. Debido a los insuficientes datos clínicos y/o datos epidemiológicos, los efectos no pueden considerarse como bien establecidos y científicamente demostrados. A la luz de los datos existentes, no se ha demostrado del todo la existencia de efectos fiables. En el campo de la halitosis también se han realizado muy pocos estudios, para comprobar si el uso de probióticos podría reducir los niveles de compuestos volátiles sulfurados. Las cepas que se han estudiado son: Streptococcus salivarius, W. cibaria y Lactobacillus salivarius. Estos estudios difieren mucho en duración, desde un día (Kang y cols. 2006), dos semanas (Burton y cols. 2006) y cuatro semanas (Iwamoto y cols. 2010). Pero, tanto con los masticables de S. salivarius y L. salivarius como con los gargarismos con W. cibaria, se obtienen reducciones estadísticamente significativas en los niveles de compuestos sulfurados volátiles de los sujetos. EFECTOS ADVERSOS DE LOS PROBIÓTICOS Los probióticos se consideran generalmente como seguros. Raramente se observan efectos colaterales que suelen reducirse a flatulencia o cambios en los hábitos intestinales. Un estudio de consumo a largo plazo de una fórmula suplementada con Bifidobacterium lactis y S. thermophilus en niños menores de dos años de edad mostraba que el producto era bien tolerado (E2) [Saavedra y cols. 2004]. El uso de L. rhamnosus GG, el cual se ha incrementado marcadamente desde su introducción en Finlandia en 1990, no ha llevado a ningún cambio significativo en la incidencia de bacteriemia por Lactobacilos (Salminen y cols. 2002). Se han observado complicaciones del tratamiento con probióticos en pacientes inmunocomprometidos o en la unidad de cuidados intensivos. Se han observado fungemias por Saccharomyces cerevisae (Riquelme y cols. 2003) y bacteriemias por Lactobacillus (Salminen y cols 2004) en pacientes con enfermedades subyacentes severas. Al igual que ocurre con las diferencias en la eficacia según las cepas, es probable que también existan diferencias en los efectos adversos entre las diferentes cepas, y esto debe tomarse en consideración para cada una de las cepas probióticas que están siendo usadas. En la literatura, se describe un caso de un paciente que puso el contenido de una cápsula probiótica, que contenía L. rhamnosus, L. acidophilus y Enterococcus faecalis (antes Streptococcus faecalis) en la boca para masticarla, después de una extracción dental. Al poco tiempo el paciente sufrió una endocarditis y se pudieron hallar estas bacterias probióticas en las muestras clínicas (Mackay y cols. 1999). IMPLICACIONES Los estudios con probióticos sugieren que éstos tendrían una serie de beneficios potenciales para la salud. Pero los 177

efectos descritos sólo pueden ser atribuidos a las cepas analizadas en cada estudio y no se puede generalizar a toda la especie ni a todo el grupo de probióticos. No todas las cepas probióticas tienen la misma efectividad. Por lo tanto, para utilizar un probiótico para una indicación determinada debemos documentar los efectos sanitarios de cada cepa específica presente en el producto probiótico comercializado. Además, los estudios que documentan la eficacia de cepas específicas a una determinada dosis no constituyen evidencia suficiente como para apoyar los efectos sobre la salud a una dosis más baja. Por el momento, hay evidencia científica (E1) que avala el uso de los probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda, la diarrea asociada a antibióticos, la pouchitis y también para el síndrome del intestino irritable, aunque sólo para combatir algunos síntomas (como dolor, hinchazón y flatulencia). En cuanto a la salud oral, no hay evidencia de nivel 1 que demuestre que los probióticos son útiles para el tratamiento de las enfermedades orales y aunque sí se han realizado varios RCT, el número de pacientes es pequeño como para avalar su uso. Hacen falta muchos más estudios, más amplios, pero el futuro parece prometedor, ya que como hemos visto, los probióticos reducen la cantidad de S. mutans, la cantidad de determinados patógenos periodontales y los niveles de compuestos sulfurados volátiles. Habría que tener en cuenta dos consideraciones, principalmente: Precaución con el uso de probióticos en pacientes con enfermedades graves de base, por las posibles complicaciones con fungemias y bacteriemias. Precaución con las lesiones de caries antes del consumo a largo plazo de un probiótico a base de lactobacilos, ya que especies como L. rhamnosus inducen a un aumento de los lactobacilos orales (que están relacionados con la progresión de las lesiones de caries). Sería recomendable una revisión dental previa al consumo de estos productos. A parte de todas las entidades que hemos revisado, los probióticos se han aplicado a numerosos campos de la medicina (Tabla 2), entre los que cabe citar: asma y otras enfermedades de base alérgica, cardiopatía isquémica, cáncer de colon, infecciones urogenitales, infecciones del tracto respiratorio, el efecto sobre los niveles de colesterol, etc. Sin embargo, los datos clínicos son insuficientes hoy en día, por lo que los probióticos podrían ser útiles en un futuro, pero todavía no hay ninguna evidencia demostrada. BIBLIOGRAFÍA Ahola AJ, Yli-Knuuttila H, Suomalainen T y cols. (2002). Short-term consumption of probiotic-containing cheese and its effect on dental caries risk factors. Archives of Oral Biology 47, 799-804. Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF (2004). Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews n o 2. 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