PowerPoint Slides English Spanish Translation Hereditary Breast and Ovarian Cancer: Case Studies Video Transcript Professional Oncology Education Hereditary Breast and Ovarian Cancer Series Time: 16:34 Amanda Brandt, MS, CGC Certified Genetic Counselor Kaylene Ready, MS, CGC Certified Genetic Counselor Welcome. My name is Amanda Brandt. I am a Genetic Counselor at the University of Texas MD Anderson Cancer Center. Hello. My name is Kaylene Ready. I m also a Genetic Counselor. Today, we are going to review a few case studies that involve hereditary breast and ovarian cancer. And, we ll go through some of the difficult decisions that may need to be made in regards to some of the testing and screening for your patients. Cáncer hereditario de mama y ovario: Estudios de casos Transcripción del video Educación Oncológica Profesional Serie sobre cáncer hereditario de mama y ovario Duración: 16:34 Amanda Brandt, MS, CGC Asesora Genética Certificada Kaylene Ready, MS, CGC Asesora Genética Certificada Bienvenidos. Mi nombre es Amanda Brandt y soy asesora genética de cáncer del MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas. Hola. Mi nombre es Kaylene Ready y también soy asesora genética. Hoy revisaremos algunos estudios de casos que involucran cáncer hereditario de mama y ovario, y analizaremos algunas decisiones difíciles que tal vez deban tomarse sobre los exámenes y pruebas para sus pacientes. 1
In this module, you will be able to describe the various cases when genetic testing is indicated; think critically about how to interpret the test results based on a patient s personal and family histories; and understand the potential difficulties that may arise during the genetic counseling process and testing process. En este módulo, usted podrá describir diversos casos en que están indicadas las pruebas genéticas, pensar críticamente sobre cómo interpretar los resultados según los antecedentes personales y familiares de la paciente, y entender las posibles dificultades del proceso de asesoría y pruebas genéticas. So, in Case 1, we have a 31-year-old woman who is unaffected. She s coming in questioning her family history of cancer and is concerned whether or not she would have a high risk. She has a sister, who is 38, diagnosed with breast cancer at the age of 31. She has twin sisters, who are 46 years old, one of whom was diagnosed with breast cancer at the age of 33. Her other sister diagnosed with breast cancer at the age of 34. On her paternal side of the family, you will see she has an aunt diagnosed with breast cancer at the age of 23, who passed away at the age of 29. Related through her paternal grandmother, she had a great-aunt who was diagnosed with breast cancer at 35 and died at the age of 40. En el caso 1 tenemos una mujer de 31 años, no afectada. Acude a la consulta por sus antecedentes familiares de cáncer, ya que le preocupa saber si podría tener o no un alto riesgo. Tiene una hermana de 38 años a quien le diagnosticaron cáncer de mama a los 31, y hermanas gemelas de 46 años, una diagnosticada con cáncer de mama a los 33 y la otra, a los 34. Por su lado paterno, una tía fue diagnosticada con cáncer de mama a los 23 años y falleció a los 29. Por medio de su abuela paterna, tuvo una tía abuela diagnosticada con cáncer de mama a los 35 años que falleció a los 40. 2
In this case who --- what would you do first? A) Recommend testing for your patient. B) Recommend testing to an affected family member. C) No testing would be recommended. Or, D) Run the Gail model to assess the breast cancer risk. The answer is B: Recommend genetic testing to an affected family member. En este caso, qué haría primero? A) Recomendar pruebas a su paciente. B) Recomendar pruebas a una mujer afectada de la familia. C) No recomendar pruebas. O, D) Aplicar el modelo de Gail para evaluar el riesgo de cáncer de mama. La respuesta es B : Recomendar pruebas genéticas a una mujer afectada de la familia. So, now, let s say we decided to do testing on her affected sister. And the test results show that she is positive for a BRCA1 mutation. What is your next step? A) Recommend testing for your original patient. B) Recommend testing for all maternal and paternal family members. C) Recommend testing for all siblings and paternal relatives based on family history. Or, D) No testing recommended. The answer is C: We would recommend single site genetic testing for all of her siblings and paternal relatives based on the family history that we originally saw on her paternal side of the family. Supongamos que decidimos hacer las pruebas a su hermana afectada y que arrojan resultados positivos de mutación BRCA1. Cuál es el próximo paso? A) Recomendar pruebas a su paciente original. B) Recomendar pruebas a todas las familiares maternas y paternas. C) Recomendar pruebas a todas las hermanas y familiares paternas según los antecedentes familiares. O, D) No recomendar ninguna prueba. La respuesta es C : Recomendaríamos pruebas genéticas de sitio único a todas sus hermanas y familiares paternas, según los antecedentes familiares que vimos originalmente. 3
Now, let s go back to your original patient. Let s say she tests positive for the BRCA mutation that we previously identified in her sister. What screening or risk reduction options would you recommend to her? A) No increased cancer screening, she does not have hereditary cancer. B) Increased breast cancer screening only, based on her family history of breast cancer. C) Increased breast and ovarian cancer screening based on her positive BRCA1 results. Or, D) Recommend prophylactic surgery to be performed as poss --- as soon as possible. The answer would be C: Increased breast and ovarian screening, based on her positive BRCA1 and BR --- positive results. We would also discuss prophylactic surgery as an option. But it s not something that would need to be performed as soon as possible. Now, let s consider when your patient tests negative for the known BRCA1 mutation in the family. What would you recommend to her now? A) No increased cancer screening, she does not have hereditary cancer. B) Increased breast cancer screening only, based on her family history of breast cancer. C) Increased breast and ovarian cancer screening based on positive BRCA1 results. Or, D) Recommend prophylactic surgery be performed as soon as possible. The answer is A: No increased cancer screening would be necessary because she did not inherit the BRCA1 mutation in the family. And, she would have the general population risk of cancer and should be screened accordingly. Volvamos a la paciente original. Supongamos que obtiene un resultado positivo de la mutación BRCA ya identificada en su hermana. Qué opciones de detección o reducción de riesgos le recomendaría? A) Ninguna otra detección ampliada de cáncer, ya que no tiene cáncer hereditario. B) Detección ampliada solo del cáncer de mama, en función de sus antecedentes familiares. C) Detección ampliada de cáncer de mama y ovario en función de los resultados BRCA1 positivos. O, D) Cirugía profiláctica tan pronto como sea posible. La respuesta sería C : Detección ampliada de cáncer de mama y ovario en función de los resultados BRCA1 positivos. También analizaríamos la opción de la cirugía profiláctica, pero no tendría que realizarse de inmediato. Supongamos que su paciente obtiene un resultado negativo para la mutación BRCA1 ya conocida en la familia. Qué le recomendaría en ese caso? A) Ninguna otra detección ampliada de cáncer, ya que no tiene cáncer hereditario. B) Detección ampliada solo del cáncer de mama, en función de sus antecedentes familiares. C) Detección ampliada de cáncer de mama y ovario en función de los resultados BRCA1 positivos. O, D) Cirugía profiláctica tan pronto como sea posible. La respuesta es A : No es necesario realizar detección ampliada de cáncer porque ella no heredó la mutación BRCA1 de la familia. Tiene el riesgo de cáncer de la población general y debe actuarse en consecuencia. 4
In summary, this case illustrated that it is important to test an affected family member first to give us the most amount of information whether or not the family has hereditary breast and ovarian cancer, and tested positive for a BRCA1 or BRCA2 mutation. You only need to order single site testing for family members if we have identified a BRCA mutation in the family. We also want to make sure that you re referring to the NCCN GuidelinesTM for the most up-to-date information and current screening recommendations for patients who have BRCA mutations. Okay, I m going to go through the second case with you. This case is a little different than the first. We see here that our proband is a patient who is 41 years old and was diagnosed with breast cancer at age 38. She reports a family history of a sister, who is age 52, and has a history of breast cancer diagnosed at age 40. Additionally, she has a paternal aunt who is in her seventies and has a history of breast cancer diagnosed at age 55. En resumen, este caso ilustra cuán importante es hacer pruebas primero a una familiar afectada para saber si la familia tiene o no cáncer hereditario de mama y ovario, y si se obtiene un resultado positivo de mutación BRCA1 o 2. Solo se hacen pruebas de sitio único a las familiares si identificamos una mutación BRCA en la familia. También es preciso recurrir a las pautas de la NCCN para obtener la información y las recomendaciones de detección más actualizadas en pacientes con mutaciones BRCA. Pasemos al segundo caso que es algo diferente del primero. Nuestro caso índice es una paciente de 41 años diagnosticada con cáncer de mama a los 38. Informa antecedentes en una hermana de 52 años que recibió un diagnóstico de cáncer de mama a los 40. Además, tiene una tía paterna de más de 70 años con antecedentes de cáncer de mama diagnosticado a los 55. 5
So, considering this family history, what would you do first? Would you, A) Recommend genetic testing to your patient. B) Recommend genetic testing to an affected family member. C) No genetic testing is recommended. Or, D) Run the Gail model to assess breast cancer risk. The correct answer is A: You would recommend genetic testing to your patient. Your patient is an appropriate genetic testing candidate because she has breast cancer. And, she has breast cancer at an early age. Imagine that these are the results you receive for your patient. You can see here, no mutation is detected. BRCA1 sequencing and 5-site rearrangement analysis has been performed. And, BRCA2 gene sequencing has been performed. Teniendo en cuenta estos antecedentes familiares, qué haría primero? A) Recomendar pruebas genéticas a su paciente. B) Recomendar pruebas genéticas a una mujer afectada de la familia. C) No recomendar pruebas genéticas. O, D) Aplicar el modelo de Gail para evaluar el riesgo de cáncer de mama. La respuesta correcta es A : Recomendar pruebas genéticas a su paciente. Es una candidata apropiada para las pruebas genéticas porque presentó cáncer de mama a una edad temprana. Supongamos que estos son los resultados que recibe para su paciente. Aquí no se detecta mutación. Se realizó una secuenciación de los genes BRCA1 y un análisis completo de reordenamiento de 5 sitios, y también una secuenciación de los genes BRCA2. 6
Now, given the results I just showed you, what would you do next? A) No further genetic testing is required. B) Consider BART analysis or BRACAnalysis Rearrangement Testing. C) Test the affected sister. Or, D) Recommend risk reducing bilateral salpingo-oophorectomy. The correct answer is B: Consider BART analysis. As you saw on the previous slide with the results, BARTTM analysis has not yet been performed. And, so, it makes sense to consider doing BARTTM analysis, just to make extra sure that there is not a mutation in this family. Now, imagine you performed the BARTTM testing and your patient receives negative BARTTM results. What risk management recommendations would you make for your patient, given these results? A) Risk reducing bilateral salpingo-oophorectomy? B) Review recommendations for contralateral breast cancer risk including prophylactic mastectomy and screening. Or, C) No recommendations should be made since the patient had negative test results and is not at high risk for another breast cancer. The correct answer is B: You need to review the recommendations for contralateral breast cancer risk including prophylactic mastectomy and screening. This is an --- this is an important consideration as the patient still may have an increased risk of breast cancer, given both her personal and family history. And, this is the case even though she tested negative for a BRCA1 or BRCA2 mutation. It s important to consider the family history when making recommendations for contralateral breast cancer risk. Según estos resultados, qué haría a continuación? A) Ninguna otra prueba genética. B) Considerar el análisis BART o la prueba de reordenamiento BRACAnalysis. C) Hacer pruebas a la hermana afectada. O, D) Recomendar una salpingo-ooforectomía bilateral para reducir el riesgo. La respuesta correcta es B : Considerar el análisis BART. Como se vio en la diapositiva anterior, el análisis BART aún no se ha realizado. Es razonable pensar en hacerlo, solo para asegurar que no haya una mutación en esta familia. Supongamos que realizamos la prueba BART y su paciente obtiene un resultado negativo. Qué recomendaciones en cuanto al riesgo haría para su paciente, en función de estos resultados? A) Realizar una salpingoooforectomía bilateral para reducir el riesgo. B) Revisar las recomendaciones para el riesgo de cáncer de mama contralateral, con mastectomía profiláctica y detección. O, C) No hacer ninguna recomendación, ya que la paciente obtuvo resultados negativos y no tiene un alto riesgo de otro cáncer de mama. La respuesta correcta es B : Es preciso revisar las recomendaciones para el riesgo de cáncer de mama contralateral, con mastectomía profiláctica y detección. Esto es importante si la paciente todavía puede tener un mayor 7
Imagine now that your patient asks what recommendations you would make for her unaffected sister and daughter. Would you, A) Recommend genetic testing. B) Recommend general population breast cancer screening. C) Recommend high-risk breast cancer screening. Or, D) Recommend highrisk breast and ovarian cancer screening. The correct answer is C: You would recommend high-risk breast cancer screening. Again, even though a BRCA1 or BRCA2 mutation was not identified, women in this family could still have an increased risk of breast cancer, based on the family history. So, it s important to recommend high-risk breast cancer screening for any unaffected females in the family. riesgo de cáncer de mama, por sus antecedentes personales y familiares, aunque haya obtenido un resultado negativo para la mutación BRCA1 o BRCA2. Al hacer recomendaciones para el riesgo de cáncer de mama contralateral, hay que tener en cuenta los antecedentes familiares. Supongamos que su paciente le pregunta qué recomendaciones le daría a su hermana y su hija no afectadas. Usted A) Recomendaría pruebas genéticas. B) Recomendaría la detección de cáncer de mama para la población general. C) Recomendaría detección de cáncer de mama de alto riesgo. O, D) Recomendaría detección de cáncer de mama y ovario de alto riesgo. La respuesta correcta es C : Recomendar la detección de cáncer de mama de alto riesgo. Pese a que no se detectó una mutación BRCA1 o BRCA2, las mujeres de esta familia podrían tener un mayor riesgo de cáncer de mama en función de sus antecedentes familiares. Es importante recomendar la detección de cáncer de mama de alto riesgo a las mujeres afectadas de la familia. 8
Now, imagine you go ahead and recommend highrisk breast cancer screening for the unaffected sister and daughter. What exactly do you recommend and how frequently would you screen? A) Recommend semi-annual mammogram alternating with breast MRI, beginning at age 28. B) Recommend semiannual mammogram alternating with breast MRI, beginning at age 40. C) Recommend annual mammogram beginning at age 40. Or, D) Recommend annual mammogram beginning at age 28. The correct answer is A: Recommend semiannual mammogram alternating with breast MRI, beginning at age 28. Again, this family is considered to be high-risk, based on the family history. So, we need to recommend high-risk screening which typically involves screening every six months. And, we recommend screening at age 28, as that is 10 years earlier than the earliest diagnosis in the family. But, of course, screening recommendations may change over time. And, it is important to continue to consult the NCCN GuidelinesTM for the most up-to-date recommendations. Supongamos que usted recomienda estas pruebas de cáncer de mama de alto riesgo a la hermana y la hija no afectadas. Qué prueba recomendaría exactamente y con qué frecuencia? A) Una mamografía dos veces al año, alternando con una resonancia magnética de mama, a partir de los 28 años. B) Una mamografía dos veces al año, alternando con una resonancia magnética de mama, a partir de los 40 años. C) Una mamografía anual a partir de los 40 años. O, D) Una mamografía anual a partir de los 28 años. La respuesta correcta es A : una mamografía dos veces al año alternando con una resonancia magnética de mama, a partir de los 28 años. Esta familia se considera de alto riesgo en función de sus antecedentes familiares. Por eso, tenemos que recomendar un examen de detección de alto riesgo, por lo general cada seis meses y a partir de los 28 años, es decir, 10 años antes que el diagnóstico más temprano en la familia. Las recomendaciones de detección pueden cambiar con el tiempo y es esencial continuar consultando las pautas de la NCCN para las recomendaciones más actualizadas. 9
Now, imagine for a moment that if you have the same family history and you do genetic testing, and you receive a variant of uncertain significance. What do you do then? A) Stop there. No further testing in this family is necessary. B) Test all family members for the VUS or Variant of Uncertain Significance. C) Order comprehensive BRCA1 and BRCA2 genetic testing for other family members with a history of breast or ovarian cancer. D) Enroll the family in the Myriad Va ria nt Re cla s s ifica tion P rogra m to determine testing candidates in the family. The correct answer is D: You would enroll the family in the Myriad Variant Reclassification Program to determine testing candidates in the family. However, you may have also thought that C is an appropriate answer, where you would order comprehensive BRCA1 or BRCA2 genetic testing for other affected family members. Certainly, C could be considered, and it would be an appropriate option. However, enrolling family in the Myriad Variant Reclassification Program is a slightly better answer, as Myriad will help you determine the best testing candidates in the family. And, additionally, Myriad may offer testing to family members at no additional cost. So, we would recommend enrolling the family in the Reclassification Program first. And, if the family didn t want to do that, I think the next best step would be to do C and order comprehensive BRCA1 and BRCA2 genetic testing for other family members who are affected. Supongamos que tenemos los mismos antecedentes familiares, hacemos las pruebas genéticas y recibimos una variante de significado incierto. Qué hacer entonces? A) Se detiene allí. No es necesario hacer más pruebas en esta familia. B) Hace pruebas a todas las familiares para determinar la variante de significado incierto. C) Ordena pruebas genéticas BRCA1 y BRCA2 integrales para las otras familiares con antecedentes de cáncer de mama u ovario. D) Inscribe a la familia en el Programa de Reclasificación de Variantes de Myriad para determinar las candidatas para las pruebas en la familia. La respuesta correcta es D : Inscribir a la familia en el Programa de Reclasificación de Variantes de Myriad para determinar las candidatas para las pruebas en la familia. Es posible que también haya pensado que C, ordenar pruebas genéticas BRCA1 y BRCA2 integrales para las otras familiares afectadas, es una respuesta apropiada. Podría considerarse la opción C y sería correcta; sin embargo, inscribir a la familia en el Programa de Reclasificación de Variantes de Myriad es más acertado, ya que ello le ayudará a determinar las mejores candidatas en la familia. Myriad puede ofrecer las pruebas a la familia sin costo adicional. Por lo tanto, recomendamos primero recurrir a esta opción. Si la familia no desea hacerlo, el mejor paso siguiente sería el C, 10
Now, which of the following recommendations would be incorrect for your patient and/or her family if a variant of uncertain significance were found? A). Recommend risk reducing bilateral salpingooophorectomy? B). Discuss the option of bilateral mastectomy. C). Recommend high-risk breast cancer screening for unaffected women in the family. D). Recommend family followup with a physician to discuss clinical significance of the variant on an annual basis. The --- the incorrect option is A: To recommend risk reducing bilateral salpingo-oophorectomy. In some cases, people feel like, if you find a variant of uncertain significance, that that may be similar to finding a natural mutation. And, they may recommend risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy, but that is incorrect. Most variants in the long-term are reclassified as negative, benign polymorphisms and they are not mutations. So, you would not want to recommend risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy in a family that does not truly have hereditary breast and ovarian cancer. The remaining options are correct. It would be appropriate to discuss the option of bilateral mastectomy, to recommend high-risk breast cancer screening for unaffected women in the family or to follow up with a physician to discuss the clinical significance of the variant on an annual basis. Again, this family does have a significant family history of breast cancer so high-risk breast cancer screening makes sense. The follow up with the physician also makes sense as variants do get reclassified from time to time. And, it would be important for the family to learn about a reclassification by visiting with you on an annual basis. ordenar pruebas genéticas BRCA1 y BRCA2 integrales para las otras familiares afectadas. Cuál de las siguientes recomendaciones sería incorrecta para una paciente y su familia si se encontrara una variante de significado incierto? A) Recomendar una salpingoooforectomía bilateral para reducir el riesgo. B) Analizar la opción de una mastectomía bilateral. C) Recomendar la detección de cáncer de mama de alto riesgo para las mujeres no afectadas de la familia. D) Recomendar el seguimiento de la familia con un médico para evaluar anualmente el significado clínico de la variante. La opción incorrecta es A : Recomendar una salpingo-ooforectomía bilateral para reducir el riesgo. En ciertos casos, se suele pensar que comprobar una variante de significado incierto es similar a encontrar una mutación natural. Entonces se recomienda una salpingo-ooforectomía bilateral para reducir el riesgo, pero eso es incorrecto. La mayoría de las variantes a largo plazo se reclasifican como polimorfismos benignos negativos y no son mutaciones. No hay que recomendar una salpingoooforectomía bilateral para reducir el riesgo en una familia que no tiene cáncer hereditario de mama y ovario. Las demás opciones son correctas. Sería conveniente analizar la opción de una mastectomía bilateral, recomendar la detección de cáncer de mama de alto riesgo 11
So, in summary, it s important to realize that BARTTM analysis is not automatically performed on all patients. So, when you receive results, and particularly negative results, they need to be reviewed to determine if BARTTM testing was performed. If BARTTM testing was not performed, then you may need to consider ordering BARTTM testing so that your family has the most up-to-date testing available. Additionally, it s important to remember that not all families with a strong history of breast cancer are explained by BRCA1 and BRCA2 gene mutations. You then have to look at the family history and make recommendations for your patient as well as family members, according to that family history. That means you need to consider the number of relatives affected, as well as the age of onset of breast cancer diagnoses in the family. You also need to consider whether this is a family that s affected by breast cancer only, or whether it s a family affected by breast and ovarian cancer, as that may influence your screening and prophylactic surgery recommendations. para las mujeres no afectadas de la familia o hacer un seguimiento con un médico para evaluar anualmente el significado clínico de la variante. Esta familia tiene antecedentes familiares importantes de cáncer de mama, por lo cual es razonable hacer pruebas de detección de alto riesgo. El seguimiento con el médico también lo es, ya que las variantes se reclasifican ocasionalmente y sería importante que la familia se informara sobre la reclasificación visitándolo una vez al año. En resumen, es importante advertir que el análisis BART no se realiza automáticamente en todas las pacientes. Al recibir los resultados, en particular si son negativos, es necesario determinar si se realizó la prueba BART. Si no es así, usted puede tenerla en cuenta para que la familia reciba la prueba más actualizada disponible. Además, es importante recordar que no todas las familias con fuertes antecedentes de cáncer de mama responden a las mutaciones genéticas BRCA1 y BRCA2. Es preciso observar los antecedentes familiares y hacer recomendaciones para la paciente y sus familiares, de acuerdo con los antecedentes. Eso significa que se debe tener en cuenta el número de familiares afectadas, así como la edad de diagnóstico inicial de cáncer de mama en la familia. También es necesario considerar si es una familia afectada solo por cáncer de 12
It s also important to consider whether there are other family members that may be more informative to test. In this family, we tested a person who had breast cancer and who had breast cancer at an early age. But, even if she tests negative, it may still be appropriate to offer testing to other family members who had a history of breast cancer. It s also important to refer the family to appropriate research studies, as we demonstrated with the finding of a variant of uncertain significance. The laboratory can help you determine appropriate research studies or, in some cases, with the re --- Reclassification Program, may have research studies of their own that may help the family in the long term. And, finally, it s important to let patients know that they need to continue to follow up with you on a long-term basis. Cancer genetics is a rapidly evolving field and the results as well as testing options may change. Thank you for listening to our presentation about hereditary breast and ovarian cancer case studies. We welcome your feedback. mama o si está afectada por cáncer de mama y ovario, ya que esto puede influir en las recomendaciones de detección y cirugía profiláctica. No menos importante es comprobar si hay otras familiares cuya prueba puede ser más informativa. En esta familia, seleccionamos a una persona que había tenido cáncer de mama a una edad temprana. Incluso si su prueba es negativa, puede ser apropiado ofrecer pruebas a otras familiares con antecedentes de cáncer de mama. Es preciso referir a la familia para que se hagan los estudios de investigación apropiados, como lo demostramos con el hallazgo de una variante de significado incierto. El laboratorio puede ayudarle a determinar los estudios de investigación apropiados o, en algunos casos, con el Programa de Reclasificación puede tener estudios propios que ayuden a largo plazo a la familia. Por último, es fundamental informar a las pacientes que deben realizar un seguimiento a largo plazo. La genética del cáncer es un campo en rápida evolución y los resultados, así como las opciones de pruebas, pueden cambiar. Gracias por asistir a nuestra presentación sobre estudios de casos de cáncer hereditario de mama y ovario. Agradeceremos sus comentarios. 13