Signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares. C A P Í T U L O 8.
Signo vs. Síntoma Signo. Es una hallazgo clínico objetivo que el clínico descubre durante la examinación clínica. Síntoma. Es la descripción o queja referida por el paciente.
Después de la odontalgia, la segunda causa de consulta dental es la de los trastornos de los músculos masticadores. Trastornos funcionales de los músculos.
Trastornos de los músculos masticadores. 1. Dolor. 2. Disfunción.
Dolor muscular. Llamado también mialgia. Puede iniciar con el incremento de actividad muscular. Síntomas: fatiga y tensión muscular. La severidad del dolor muscular está ligada directamente a la actividad funcional. El dolor muscular puede reiniciar mas dolor muscular (espasmo muscular cíclico). Otro síntoma común con el dolor muscular es el dolor de cabeza.
Disfunción muscular. Generalmente se manifiesta clínicamente como una disminución del rango de movimiento mandibular, el paciente abre poco la boca, si lo hace con cuidado puede abrir mas, pero esto puede incrementar el dolor. Otro tipo de disfunción es la maloclusión aguda que es un cambio súbito de la longitud de descanso de un músculo que controla la posición mandibular, manifestando el paciente un cambio de contacto de sus dientes al ocluir.
Trastornos de los músculos masticadores. 5 tipos: 1. Co-contracción protectora. 2. Dolor muscular local. 3. Dolor miofacial de puntos gatillo. 4. Mioespasmo. 5. Mialgia crónica mediada centralmente. 6. *fibromialgia.
Eventos Se refiere a cualquier condición que altera la función normal muscular. Pueden ser: 1. Locales que alteren la propiocepción de músculos (p.e. fractura dental, restauración alta, etc.), trauma de tejidos musculares (inyección), excesiva fuerza o frecuencia de uso muscular (masticar objetos duros o masticar chicle). 2. Sistémicos (estrés emocional), que afectan la vía gamma eferente, enfermedades agudas e infecciones virales.
Trastornos funcionales de las ATM.
Trastornos funcionales de las ATM. Los mas frecuentemente encontrados son los ruidos articulares y no son dolorosos, por lo que no requieren tratamiento. Su prevalencia es alta en poblaciones asintomáticas.
Trastornos funcionales de las ATM. 3 categorías generales: 1. Desarreglos del complejo disco-cóndilo. 2. Incompatibilidades de las superficies articulares. 3. Trastornos inflamatorios articulares. Trastornos por interferencia de disco.
Dolor de ATM. Llamada artralgia, esta se origina de nociceptores localizados en los tejidos blandos que rodean a cada articulación (ligamentos discales, capsulares y tejidos retrodiscales). Cuando se percibe dolor agudo en esta zona, entra en acción el reflejo nociceptivo (cesa súbitamente el movimiento mandibular), si el dolor es crónico será entonces un movimiento limitado y deliberado (cocontracción protectora).
Disfunción de ATM. Es común con trastornos funcionales de la ATM. Clínicamente se aprecia una interrupción normal del movimiento cóndilo-disco, con la producción de ruidos articulares. De corta duración: clic. De sonido fuerte: pop. De sonidos múltiples, tipo grava o arena friccionando: Crepitación.
Desarreglos del complejo disco-cóndilo. Tienen una amplia variedad de grados, que pueden ser observados como una continuidad de eventos progresivos.
Desarreglos del complejo disco-cóndilo. Factores predisponentes: 1. Inclinación de la eminencia articular. 2. Morfología del cóndilo y la fosa. 3. Laxitud de la articulación. 4. Factores hormonales. 5. Inserción del músculo pterigoideo externo superior.
Eminencia articular baja vs. Alta.
Desplazamiento funcional de disco. Tracción del músculo pterigoideo externo superior. Las láminas retrodiscales superior e inferior y los ligamentos discales son elongados. El borde posterior del disco se adelgaza. El resultado de estos cambios es el movimiento del disco a una posición mas anterior y medial. Puede doler, sin embargo no es común, y el dolor puede provocarse accionando el músculo pterigoideo externo superior.
Desplazamiento funcional de disco. Esta relación funcional es tal que el cóndilo se traslada a través del disco en cierto grado de movimiento inicial, esto puede llevar a una ligera obstrucción haciendo que suceda un movimiento abrupto del cóndilo sobre la relación normal de disco-cóndilo, creando un sonido (clic) que es el movimiento abrupto, una vez que pasa el clic se restablece la relación correcta durante el resto del movimiento de apertura.
Clic único. Es la continuación de un disco desplazado anteriormente y es la primera etapa del desarreglo interno.
Clic reciproco. 1. Durante la apertura mandibular, se escucha un sonido, que representa al cóndilo moviéndose a través del borde posterior del disco a su posición normal en la zona intermedia. La relación normal disco cóndilo es mantenida a través del movimiento de apertura remanente. 2. Durante el cierre la posición normal del disco es mantenida hasta que el cóndilo regresa a la cercanía de la posición de cierre de la articulación. 3. Cuando es alcanzada la posición cerrada de la articulación, la tracción posterior de la lámina retrodiscal disminuye. 4. La combinación de la morfología del disco y la tracción del pterigoideo externo superior, permiten que el disco se deslice desde atrás hacia una posición mas anterior. Este movimiento final del cóndilo a través del borde posterior del disco crea un segundo clic.
Dislocación funcional con reducción. El paciente mueve su mandíbula en forma lateral o protrusiva para lograr acomodar su cóndilo sobre el borde posterior del disco y así superar la obstrucción. El paciente refiere que la mandíbula se atrapa cuando abre la boca en forma amplia, puede doler o no, dependiendo de la severidad y duración de la restricción y la integridad de las estructuras articulares.
Dislocación funcional con reducción. Si es una condición aguda, será corta de historia y duración, el dolor articular puede ser solo asociado con la elongación de los ligamentos articulares, cuando los episodios de atrapamiento son mas frecuentes y crónicos, los ligamentos colapsan y se pierde su inervación, entonces el dolor se asocia mas al tejido retrodiscal, que al de los ligamentos.
Dislocación funcional sin reducción. El paciente es incapaz de regresar el disco dislocado a su posición normal sobre el cóndilo. La boca no puede abrirse a su máximo por ser nula la translación del cóndilo. Entonces la apertura será únicamente de 25 a 30 mm. inter incisal, ya que afecta a una sola articulación, el patrón de movimiento mandibular estará afectado. También se conoce como trabamiento cerrado (close lock).
Dislocación con bloqueo cerrado (closed lock). Si el borde posterior del disco se adelgaza y el músculo pterigoideo externo superior tracciona al disco a través el espacio discal hacia anterior, la presión intra-articular colapsa el espacio discal, atrapando al disco hacia adelante, ocasionando que el cóndilo no pueda realizar translación anterior y medial. El paciente siente que la articulación está bloqueada en una posición cerrada.
Macrotrauma Cualquier fuerza repentina que produzca alteraciones estructurales. Se divide en 2: 1. Trauma directo. Golpe a la ATM con boca abierta o cerrada, procesos quirúrgicos con intubación, procedimientos dentales prolongados. 2. Trauma indirecto. El golpe no es sobre las ATM sino en estructuras vecinas como lesiones cervicales.
Microtrauma Cualquier fuerza pequeña aplicada en forma repetida. Si esta fuerza excede la capacidad de adaptación de los tejidos de soporte de las ATM, entonces ocurren cambios, como el cambio de las superficies articulares que se tornan mas rugosas, alterando las características friccionales, haciendo que estas superficies se atoren. Ejemplos, inestabilidad ortopédica, bruxismo.
Incompatibilidad estructural de las superficies articulares.
Adherencias. Pueden ocurrir debido a presión de las superficies articulares por apretamiento dental nocturno, puede ser entre disco-cóndilo o disco-fosa, dependiendo de esto, será su restricción. Son temporales, al aplicar fuerza sobre la mandíbula, el propio paciente recupera la normalidad de su movimiento. Si persisten por un periodo prolongado, puede desarrollarse tejido fibroso entre las estructuras articulares, ocurriendo una restricción por una adhesión completa. Otro factor de adherencia es la hemartrosis.
Subluxación (hipermovilidad) Su causa no es patológica. Ciertas configuraciones favorecen este movimiento (una eminencia articular aplanada). Ocurre un rango de movimiento mayor al normal, los polos laterales súbitamente brincan hacia adelante, apreciándose clínicamente una depresión pre auricular marcada, no existen los típicos sonidos articulares, pero si un ruido sordo.
Dislocación espontánea. (open lock) El paciente abre mas allá de lo normal y la mandíbula queda trabada (bostezo amplio o por procedimiento dental largo). Tanto el cóndilo como el disco quedan atrapados anteriormente a la cresta de la eminencia. El paciente al intentar cerrar, activa los músculos elevadores y colapsa el espacio disca aún mas.
Trastornos inflamatorios articulares.
Trastornos inflamatorios articulares. Pocas enfermedades inflamatorias se relacionan a estructuras de las ATM. Se caracterizan por un dolor constante y profundo, que es acentuado con el movimiento mandibular, en cambio, los trastornos de desarreglos internos de las ATM, son dolores producidos por el movimiento mandibular y el dolor es solo momentáneo.
Sinovitis. Los tejidos sinoviales que recubren la luz de la cavidad articular se inflaman. Dolor: Constante intracapsular, aumenta con el movimiento articular. Comúnmente causado por cualquier condición irritante articular como trauma o función anormal. El diagnóstico es difícil (sinovitis vs. capsulitis).
Capsulitis. Es la inflamación del ligamento capsular. Causado principalmente por macrotrauma (lesión con boca abierta), también puede ser por daños a tejidos adyacentes o inflamación. Clínicamente hay dolor al palpar el polo lateral. Hay dolor en punto estático, pero también al mover la articulación.
Retrodisquitis. Caracterizado por dolor constante, profundo que aumenta al apretar los dientes. Causado por macrotrauma (golpe con boca abierta) y por microtrauma (desplazamiento discal). Si la inflamación aumenta, puede forzar al cóndilo ligeramente hacia abajo respecto a la eminencia articular, creando una maloclusión aguda, clínicamente se observa una falta de contacto dental completo posterior del lado ipsilateral y un contacto dental mas fuerte a nivel de caninos del lado contralateral.
Artritis. Es un conjunto de trastornos donde ocurren cambios destructivos en las superficies óseas. Osteoartritis (enfermedad articular degenerativa), ocurren cambios destructivos en cóndilo y fosa, se considera por incremento de carga en la ATM. Cuando hay gran carga de la ATM, ocurre condromalacia y el hueso subarticular se reabsorbe, continua con pérdida de la capa subcondral, erosión ósea y finalmente, evidencia radiográfica de osteoartritis (en una etapa avanzada).
Artritis. Es dolorosa generalmente, los movimientos mandibulares acentúan los síntomas. Ocurre con la dislocación o perforación de disco. Aunque se clasifica en trastornos inflamatorios no es realmente una condición inflamatoria. Una vez que disminuye la carga sobre la ATM, esta condición puede tener adaptación (osteoartrosis).
Trastornos funcionales de la dentición.
Movilidad dental. Un sitio de daño dental es en las estructuras de soporte de los dientes. El signo clínico es la movilidad dental, observada clínicamente como un grado inusual de movimiento dental en su alveolo. 2 factores de movilidad dental: 1) pérdida de hueso de soporte y 2) fuerzas oclusales inusualmente intensas. La pérdida de soporte óseo es principalmente causada por enfermedad periodontal.
Movilidad dental. Cuando ocurren fuerzas oclusales intensas, el ligamento periodontal no puede distribuir la fuerza en el hueso de forma optima, ocurriendo del lado de presión la destrucción de hueso y en el lado de tensión vasodilatación vascular y elongación del ligamento periodontal. Las fuerzas oclusales intensas producen pérdida de hueso pero no destruyen a las fibras supracrestales, no hay migración apical de la inserción epitelial de la encía.
Movilidad dental. La suma de enfermedad periodontal y trauma por oclusión causan una pérdida de inserción y de hueso alveolar mayor. La oclusión traumática primaria es la movilidad resultante de fuerzas oclusales inusualmente altas en dientes con periodonto normal. La oclusión traumática secundaria es la movilidad resultante de fuerzas oclusales inusualmente altas en dientes con periodonto dañado, esta condición debe de ser tratada lo antes posible.
Pulpitis Dolor de corta duración al frio o calor que en un inicio es reversible, pero evoluciona a una condición patológica que puede llegar a la necrosis pulpar. Una causa probable de pulpitis puede ser una carga oclusal excesiva que altere la irrigación a la pulpa dental.
Desgaste dental. Se presentan áreas brillantes en los dientes, donde no presentan ya una anatomía normal ( faceta de desgaste). Puede ser funcional o para funcional. Las facetas de desgaste por acción para funcional son las mas frecuentes, observándose en movimientos excéntricos dichos desgastes. La relevancia clínica es mas estética que sintomática. 95% de la población general presenta algún grado de desgaste dental.
Otros Signos y síntomas asociados con trastornos temporomandibulares.
Jaqueca. 73% de la población la reporta al menos un episodio en los últimos 12 meses. Solo el 5 al 10% toma medicamentos prescritos para tratarla. Existen mas de 230 tipos en 13 categorías generales, por lo que puede ser compleja Es un síntoma principal en los TTM. Los tipos de dolor de cabeza mas comunes son la migraña y el dolor de cabeza tensional.
Síntomas otológicos. Los principales síntomas son dolor de oído, tinitus y vértigo. Son los síntomas menos comunes relacionados a los TTM, sin embargo no hay consenso si los síntomas de oído y los TTM tienen una relación directa.