Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL LAS PRESTACIONES ECONOMICAS POR ENFERMEDAD PROFESIONAL Y SU PROBLEMATICA Emilio JARDON DATO Subdirección General de Coordinación Unidades Medicas DIRECCION GENERAL INSS
ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL PREVENTIVO CURATIVO / ASISTENCIAL REPARADOR 2
ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL S. PREVENCION S. SALUD LABORAL C.A. I. HIGIENE S. P. DE SALUD MATEPSS E. GESTORAS MATEPSS 3
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL ENFERMEDAD PROFESIONAL CONCEPTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Ley de 13/7/1936, de Enfermedades Profesionales. Ley de Accidentes de Trabajo de 1956. Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio que aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social. 4
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL ( Articulo 116 del R. D. Legislativo 1 / 1.994 por el que se aprueba la LGSSl) La contraída a consecuencia del trabajo por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen, en el cuadro que se apruebe por la aplicación de esta ley y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indique para cada enfermedad profesional 5
ENFERMEDAD PROFESIONAL AMPLIACIÓN Ley 53/2002, de 30 de diciembre, Ley de Medidas Fiscales y Administrativas de Orden Social (Art. 40.4). Modifica la LGSS ( introduce D.a. 34ª):Trabajadores Autónomos. Podrán mejorar voluntariamente la acción protectora en AT y EP. Si prestación de Incapacidad Temporal. R.D. 1273/2003 de 10 de octubre (BOE 22-10-03) regula la cobertura de contingencias profesionales de trabajadores autónomos y por cuenta propia. 6
COMPETENCIAS del INSS en MATERIA de CONTINGENCIAS PROFESIONALES. Como ENTIDAD GESTORA de Prestaciones Como MUTUA
COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral Valoración Graduación Determinación CONTINGENCIA: En materia de I. Temporal En materia de I. Permanente En materia de Muerte Y supervivencia Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL PRESTACIONES POR CONTINGENCIA PROFESIONAL Asistencia Sanitaria Prestaciones Económicas Prestaciones de Higiene y Seguridad Prestaciones Rehabilitadóras y Recuperadoras Prestaciones Sociales 9 9
CUESTIONES A VALORAR PARA DETERMINAR LA CUANTIA Y EL DERECHO A LAS PRESTACIONES CONTRIBUTIVAS REGIMEN DE PERTENENCIA CONTINGENCIA COTIZACION GRADO INCAPACIDAD BASE REGULADORA REVERSIBILIDAD
RESUMEN BENEFICIOS Acceso a prestación (no se exige periodo previo cotización) Mayor cuantía de las prestaciones: Calculo mas beneficioso de la base reguladora. Recargo. Prestación Sanitaria a cargo de MATEPSS ( Tratamientos mas Rápidos y Especificos). Prestación Farmacéutica => Libre de aportación Derecho a algunas prótesis que no se incluyen en P. Comunes Prestación de recuperación / readaptación profesional Mayor abanico de prestaciones Temporales => Periodo de observación Permanente => Cambio de Puesto / Lesiones Permanentes Programas de Prevención y Medidas Protección Acceso mas allá de la Edad de Jubilación 11
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL PRESTACIONES ECONOMICAS POR CONTINGENCIA PROFESIONAL Subsidio de INCAPACIDAD TEMPORAL Subsidio de PERIODO OBSERVACIÓN (En la EP) Prestaciones de INCAPACIDAD PERMANENTE 12 12
INCAPACIDAD TEMPORAL CONTINGENCIA CUANTIA Nace derecho Base Reguladora E. COMÚN 4º al 20ª dia = 60 % > 21ª dia = 75 % 21º dia Sobre base cotización C. PROFESIONAL 75 % 1º dia Sobre salarios reales 13 13
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIA SUBSIDIO DE PERIODO DE OBSERVACIÓN POR ENFERMEDAD PROFESIONAL Periodo de tiempo destinado al estudio de una determinada patología sugerente de etiología profesional Prestación del 75 % desde el primer día Posibilidad de delegación en MATEPSS Duración = 6 meses prorrogable a otros seis No es obligada la Incapacidad Laboral Finaliza con el alta o acceso a otra prestación 14 14
ENFERMEDAD PROFESIONAL GRADOS de INCAPACIDAD en la LEGISLACION ESPAÑOLA y PRESTACION ECONOMICA o I. PERMANENTE PARCIAL => Cantidad a tanto alzado de 24 mensualidades B.R. o INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL => Pensión del 55 % de B.R. o I. PERMANENTE TOTAL cualificada => Pensión del 75 % de B.R. o I.PERMANENTE ABSOLUTA => Pensión del 100 % de la B.R. o GRAN INVALIDEZ => Incremento de la suma de: o o 45 % Base mínima Cotización RG 30 % Base Cotización trabajador 15
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL ENFERMEDAD PROFESIONAL CAMBIO de PUESTO de TRABAJO por ENFERMEDAD PROFESIONAL CONCEPTO: Situación del trabajador que, tras habérsele diagnosticado una E. Profesional que no produce repercusión funcional o que habiéndola producido esta se haya normalizado. Pero en el que la reincorporación laboral podría implicar el agravamiento de su situación anatómica o funcional. PRESTACION => Dos posibilidades 1 PUESTO COMPATIBLE => Traslado a un puesto exento de riesgo, manteniendo las mismas retribuciones salvo las ligadas a la producción 2 NO PUESTO COMPATIBLE => Dos posibilidades a ) I. Permanente TOTAL b ) Pasa a desempleo 12 meses a cargo empresa + 6 meses a cargo Entidad + 12 meses INEM 16
Datos total ESTATAL a 31 Diciembre 2.014 CONTINGENCIA Nº PENSIONES (*) % PENSIÓN MEDIA C. COMUNES 817.253 89,45 985,46 A. de TRABAJO 83.847 9,18 1.079,84 E. PROFESIONAL 12.495 1,37 1.090,25 TOTAL 913.595 100 918,29 (*) => No incluye SOVI
Datos total GALICIA a 31 Diciembre 2.014 CONTINGENCIA Nº PENSIONES % PENSIÓN MEDIA C. COMUNES 60.334 88,02 788,28 A. de TRABAJO 6.958 10,15 971,95 E. PROFESIONAL 1.251 1,83 1.066,63 TOTAL 68.543 100 812,00
PENSIONES DE INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL (Según GRADO INCAPACIDAD) GRADO Nº % PENSION MEDIA ( uros / mes) PARCIAL 0 0,00 - TOTAL 11.641 93,16 1.025,88 ABSOLUTA 837 6,70 1.956,44 GRAN INVALIDEZ 17 0,14 2.521,47 TOTALES 12.495 100 1.090,25 Datos a 31 Diciembre 2.014 19
ENFERMEDAD PROFESIONAL PENSIONISTAS INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL (Según EDAD; SEXO) EDAD HOMBRE % MUJER TOTAL Menor de 19 1 100 0 1 20 a 29 238 54,33 200 438 30 a 39 1.015 68,95 457 1.472 40 a 49 2.528 78,22 704 3.232 50 a 59 4.398 91,21 424 4.822 60 a 69 3.203 96,80 106 3.309 70 a 74 3 100 0 3 Mayor 75 2 100 0 2 TOTALES 11.388 85,76 1.891 13.279 20
AÑO PENSIONISTAS E.P. 1.997 13.600 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL 1.998 13.309 1.999 13.277 2.000 13.304 EVOLUCION PENSIONES E. PROFESIONAL 2.001 13.279 14500 2.002 13.418 2.003 13.526 14000 2.004 13.857 2.005 13.879 2.006 14.052 2.007 13.822 2.008 13.683 2.009 13.603 2.010 13.372 2.011 13.248 2.012 13.067 2.013 12.710 2.014 12.495 13500 13000 12500 12000 11500 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 21
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL AÑO ALTAS BAJAS 2.000 1.029 228 2.001 1.074 255 MOVIMIENTOS PENSIONES E. PROFESIONAL 2.002 1.068 226 2.003 1.205 240 2.004 1.239 189 2.005 1.085 214 2.006 971 177 2.007 803 167 2.008 847 142 2.009 828 154 2.010 750 173 2.011 667 153 2.012 618 172 2.013 490 177 2.014 519 153 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 MEDIA 880 188 22
C. AUTONOMA I. PERMANENTE E. PROF. % EP / I. Pte ANDALUCIA 202.537 2.062 1,02 ARAGÓN 23.949 358 1,49 ASTURIAS 31.870 801 2,51 Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL I. BALEARES 17.804 145 0,81 CANARIAS 33.741 141 0,42 CANTABRIA 13.549 122 0,90 C. LEON 44.377 1.027 2,31 C. LA MANCHA 40.878 742 1,82 CATALUÑA 165.149 1.894 1,15 C. VALENCIANA 94.437 808 0,86 EXTREMADURA 24.118 248 1,03 GALICIA 58.543 1.251 2,14 MADRID 75.063 1.182 1,57 MURCIA 32.199 554 1,72 NAVARRA 11.052 280 2,53 P. VASCO 42.619 738 1,73 RIOJA 5.062 124 2,45 CEUTA 863 7 0,81 MELILLA 1.157 11 0,95 TOTAL 928.967 12.495 1,35 23
DATOS A FIN 2.010) DATOS A FIN 2.001) C. AUTONOMA I. PERMANENTE E. PROF. % EP / i. Pte. ANDALUCIA 207.245 2.460 1,19 ARAGÓN 23.732 386 1,63 ASTURIAS 34.420 972 2,82 C. AUTONOMA I. PERMANENTE E. PROF. % EP / I. Pte. ANDALUCIA 173.303 3.675 2,12 ARAGÓN 21.127 325 1,54 ASTURIAS 30.711 1.290 4,20 I. BALEARES 18.858 155 0,82 CANARIAS 31.460 130 0,41 CANTABRIA 14.075 124 0,88 C. LEON 43.898 1.120 2,55 C. LA MANCHA 37.698 722 1,92 CATALUÑA 167.032 2.088 1,25 C. VALENCIANA 95.748 844 0,88 EXTREMADURA 22.470 247 1,10 GALICIA 69.503 1.103 1,59 MADRID 73.681 1.275 1,73 MURCIA 32.470 539 1,66 NAVARRA 11.340 277 2,44 P. VASCO 44.374 782 1,76 RIOJA 5.592 136 2,43 CEUTA 809 4 0,49 MELILLA 1.109 8 0,72 TOTAL 935.514 13.372 1,43 I. BALEARES 18.062 150 0,83 CANARIAS 23.941 120 0,50 CANTABRIA 10.876 91 0,84 C. LEON 42.247 1.437 3,40 C. LA MANCHA 26.954 479 1,78 CATALUÑA 143.761 1.540 1,07 C. VALENCIANA 73.655 631 0,86 EXTREMADURA 17.975 139 0,77 GALICIA 57.574 624 1,08 MADRID 62.003 1.312 2,12 MURCIA 28.131 403 1,43 NAVARRA 9.809 187 1,91 P. VASCO 40.643 739 1,82 RIOJA 5.723 128 2,24 CEUTA 674 5 0,74 MELILLA 984 4 0,41 TOTAL 788.153 13.279 1,68
148 152 152 144 152 168 172 175 185 191 231 251 265 260 266 272 277 272 265 268 347 377 388 404 430 453 475 489 506 522 EVOLUCION PENSIONES E. PROFESIONAL (2005 2014) (C.A de GALICIA) Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL CORUÑA ORENSE LUGO 241 263 259 270 PONTEVEDRA 210 192 167 137 128 124 25
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL ENFERMEDAD PROFESIONAL M. IDEMNIZADA MORBILIDAD RECONOCIDA MORBILIDAD DIAGNOSTICADA MORBILIDADPERCIBIDAPOR TRABAJADORES EXPOSICIONLABORALARIESGOS 26 26
COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral Valoración Graduación Determinación CONTINGENCIA: En materia de I. Temporal En materia de I. Permanente En materia de Muerte Y supervivencia Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL VALORACION INCAPACIDAD LABORAL POR E.P. 1. Valoración etiológica (clínica) => Criterios de Enfermedad. 2. Valoración contingencia (etiología administrativa) 1. Enfermedad / Agente => En el listado 2. Actividad de riesgo 3. Valoración repercusión (secuelas) 1. Objetivar lesión 2. Graduar lesión 4. Valoración Incapacidad 28
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL HERRAMIENTAS PARA UNIFICAR/FACILITAR VALORACION Existencia de Centros de Referencia => Problemas de tiempo y capacidad de respuesta. Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo) Manuales o guías de valoración multidisciplinar Protocolos de valoración Convenios con S.P.S. para el Asbestos. Papel de los SPRL =>Mejorar comunicación con SPRL 29
30
CONTINGENCIA ( Articulo 114º.. LGSS) Encuadramiento que, en lenguaje de S.S., se hace de las causas de la enfermedad o lesión CONTINGENCIAS COMUNES Enfermedad Común Accidente NO laboral CONTINGENCIAS PROFESIONALES Enfermedad Profesional Accidente de Trabajo Riesgo Embarazo y Lactancia OTRAS Síndrome Toxico Orfandad Maternidad y Paternidad
COMUN E. del Anexo II ENFERMEDAD DUDOSA PROFESIONAL (Listas de patologías y actividades) E. del Trabajo LABORAL ACCIDENTE Lesiones NO Traumáticas NO LABORAL
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL Inicio: DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL Servicio Nacional de Salud (*) Servicio Médico Mutuas de AT y EP Servicio Médico Empresas Colaboradoras Servicios de Prevención (*) NO PROCEDE IT SI PROCEDE IT?PERIODO OBSERVACION TRABAJANDO? MATEPSS E. GESTORA E. COLABORADORA CEPROSS PARTE de BAJA D.G. Ordenación de la Seg. Social M. de SANIDAD INSPECCIÓN DE TRABAJO ADMINISTRACIÓN LABORAL MINISTERIO EMPLEO
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL SITUACION EN I. TEMPORAL Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL DELTA A. TRABAJO Cambio Contingencia PROCEDE IT E. PROFESIONAL Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL CEPROSS Cambio Contingencia TRABAJADOR ACUDE MEDICO NO PROCEDE IT C. COMUNES Periodo Observación? SIGUE TRABAJANDO
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL SITUACION EN I. PERMANENTE TRAMITADO COMO EP TRAMITADO COMO LPNI TRAMITADO COMO AT TRAMITADO COMO AT Cambio Contingencia TRAMITE I. PERMANENTE TRAMITADO COMO E. PROFESIONAL CEPROSS TRAMITADO COMO E. PROFESIONAL TRAMITADO COMO C. COMUN Cambio Contingencia TRAMITADO COMO C. COMUN
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL CEPROSS EMPRESA S. MEDICOS S.P.S. 3 días 3 días E. GESTORA MATEPSS INSS ISM 10 días + 5 días * CEPROSS Autoridad Laboral M. de Sanidad D.G. Ordenación S. MEDICOS MATEPSS S. SOCIAL EUROSTAT * 10 días parte inicial y 5 mas, para completar definitivo 36
ESTADO DE LA CUESTION Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL ACCIDENTES DE TRABAJO PATOLOGIAS RELACIONADAS CON EL TRABAJO ENFERMEDADES PROFESIONALES
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL CRITERIOS PARA DECLARAR UNA ENFERMEDAD PROFESIONAL CRITERIO DE EXPOSICIÓN COMPATIBILIDAD CLINICA CORRELACIÓN TEMPORAL
TRABAJO Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL EXPOSICION AGENTES SUSCEPTIBILIDAD RIESGO ENFERMEDAD E. PROFESIONAL 39
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL MODIFICACIONES NORMATIVAS Nueva Lista de E. Profesionales Real Decreto 1299 / 2006 de 10 noviembre Sustituye a Real Decreto 1.995 / 78 de 12 mayo. Decreto 3.772 / 72. (Listado del R.E.A.) Nuevo Sistema de Declaración de E. Profesionales. Declaración vía electrónica Responsables E. Gestoras/Colaboradoras Sustituye a Resolución 6 marzo 1973 Nuevo Manual de Síntomas y Patologías por los Agentes 40
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL NOVEDADES NUEVO LISTADO Estructura mas Didáctica y Lógica Clasificación por Agentes Nuevas E. Profesionales Manejo con Codificación Existencia de: Anexo I (EP Demostradas) Anexo II (EP Sospechosas) 41
ENFERMEDADES del TRABAJO Concepto : Enfermedades que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que tuvo causa exclusiva en el trabajo. => La carga de la prueba recae en el trabajador Como norma general => las E.T. son enfermedades profesionales que NO se encuentran en el listado 42
OBJETIVO PANOTRATSS (Nuevas E. Profesionales)
CONTINGENCIA COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA (RD 1300/1996) ARTÍCULO 1.1 d) - Competencia del INSS para la determinación de la Mutua de AT y EP o empresa colaboradora responsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales. ARTÍCULO 3.1 f) - Será función de los EVI la determinación del carácter común o profesional de la enfermedad que origina la situación de incapacidad temporal o muerte del trabajador. 44
SENTENCIAS DEL TRIBUNAL SUPREMO. 1998 El rango del INSS de entidad de base y papel rector para la organización y vigilancia, y en su caso, dispensación de las prestaciones, siendo el papel de las Mutuas y empresas meramente auxiliar... Negar al INSS la facultad de calificar unas dolencias como constitutivas de accidente, reservando estas facultades a las Mutuas, supone otorgar al INSS y Mutuas una posición de total igualdad, susceptible de producir situaciones de desprotección del beneficiario, cuando ellas se negaran a asumir la responsabilidad por una contingencia 45
CONTINGENCIA COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA (RD 625/2.014) ARTÍCULO 3 - Competencia del INSS para, en caso de dudas, y a instancias de propia Entidad, del Interesado, la MATEPSS o el S.P.S. Determinar la Contingencias en caso de IT. ARTÍCULO 3: En el caso anterior, el Procedimiento viene regulado por el Articulo 6 del RD 1.430/2009 de 11 septiembre. 46
EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS (SOLICITUDES EN AÑO 2014) I. TEMPORAL I. PERMANENTE MUERTE Y SUPERVIVENCIA TOTAL SOLICITANTE I. PARTE 12.941 4.200 219 17.360 MCSS (Mutuas) 1.005 493 44 1.542 OFICIO INSS 1.599 3.879 32 5.510 TOTAL 15.545 8.572 295 24.412 47
EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS (RESUELTOS EN AÑO 2014) CONTINGENCIA RESULTANTE I. TEMPORAL I. PERMANENTE MUERTE Y SUPERVIVENCIA TOTAL Nº % Nº % Nº % Nº % A. TRABAJO 4.458 27,77 616 7,78 65 22,97 5.139 21,19 A. NO LABORAL 1.146 7,14 354 4,47 22 7,77 1.522 6,28 E. PROFESIONAL 648 4,03 88 1,11 142 50,18 878 3,62 E. COMUN 9.801 61,05 6.857 86,63 54 19,08 16.712 68,91 TOTAL 16.053 100 7.915 100 283 100 24.251 100 48
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL USL SPRL TRABAJADOR A. PRIMARIA INSS & MATEPSS
SISVEL (Comunidad Valenciana)
AFILIADOS AL INSS (Contingencias Profesionales) (*) R. GENERAL R. E. AUTONOMOS R. E. AGRARIO C. A. R. E. HOGAR R. E. del CARBON TOTAL 454.323 64.386 9.722 285.096 1.499 815.026 (*) Afiliados todo el Estado a Diciembre 2014 51
INCAPACIDAD TEMPORAL en EP (Diagnostico de procesos, Perceptores INSS) CAPITULO % E. Infecciosas 7,97 T. Mentales 2,74 E. del SNC 4,48 E. Aparato Respiratorio 3,11 E. Piel 2,99 E. S. Osteomioarticular 36.74 Mal definido 7,97 Lesiones y Tóxicos 20,55 52
Instituto Nacional de la SEGURIDAD SOCIAL 53