Para uso de la copañía de póliza Solicitud de Seguro de Gastos Médicos Mayores (Individual/Failiar) La Aseguradora se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere inforación adicional. Póliza Nueva Dependientes Adicionales Cabio de Plan ESTA SOLICITUD NO ES VALIDA SI TIENE TACHADURAS, ENMENDADURAS, CORRECTOR O ESPACIOS EN BLANCO 1 CONTRATANTE (Si es diferente del Asegurado Principal) Persona Física Persona Moral Nobre o Razón Social: Apellido paterno: Apellido aterno: Fecha de Naciiento: 1.1 Persona Moral Fecha de constitución: Folio Mercantil: Nobre del Apoderado Legal: 1.2 Doicilio Calle y núero: Colonia: Ciudad: Delegación o Municipio: _ Estado: _ Código postal: Años en este doicilio: _ 1.3 Nacionalidad, RFC, CURP (Asegurado Principal) RFC: _ CURP: Nacionalidad: País de Naciiento: País de residencia: Ocupación o Profesión: Giro del Negocio: 1.4 Teléfonos, Fax y correo electrónico (e-ail) Residencial Fax Celular Código de área Código de área Código de área Folio/ Fira Electrónica Avanzada: Trabajo E-ail Código de área 2 INFORMACIÓN GENERAL (llenar solaente si es diferente al contratante) Nobre o Razón Social: Apellido paterno: Apellido aterno: Fecha de Naciiento: (2.1) Doicilio Calle y núero: Colonia: Ciudad: Delegación o Municipio: _ Estado: _ Código postal: Años en este doicilio: _ (2.2) Nacionalidad, RFC, CURP (Asegurado Principal) RFC: _ CURP: Nacionalidad: País de Naciiento: País de residencia: Ocupación o Profesión: Giro del Negocio: Folio/ Fira Electrónica Avanzada: (2.3) Teléfonos, fax y correo electrónico (e-ail) Residencial Fax Celular Código de país Código de país Código de país Trabajo E-ail Código de país 3 PRODUCTO, PLAN Y COBERTURA ADICIONAL SOLICITADA Favor escoger el plan: Bupa Critical Care 1 2,000 2 3,500 3 5,000 4 10,000 5 20,000 6 50,000 Bupa Essential Care Bupa Secure Care Bupa Advantage Care Bupa Coplete Care Bupa Diaond Care Bupa Total 2 1,000/2,000 3 2,000/3,000 4 5,000/5,000 5 10,000/10,000 6 20,000/20,000 Cobertura adicional: Coplicaciones de aternidad Procediientos de trasplante Padeciientos congénitos
4 INFORMACIÓN PERSONAL Nobre de los solicitantes (Asegurado Principal/dependientes) Lugar de Naciiento Relación con el Asegurado Estado civil* Fecha de naciiento día/es/año Sexo Peso en Kilograos Estatura en etros Nobre: Edad: Apellido: Nobre: Edad: Apellido: Nobre: Edad: Apellido: Nobre: Edad: Apellido: Nobre: Edad: Apellido: Nobre: Edad: Apellido: *S soltero(a) C casado(a) D divorciado(a) V viudo(a) Nota: Toda persona de 65 años o ás deberá presentar una Declaración Médica. Todos los beneficiarios declaran el iso doicilio del contratante: Sí No Si la respuesta es no declarar doicilio: 5 INFORMACIÓN DE SEGURO ANTERIOR (5.1) El seguro solicitado reeplazará algún seguro existente?...sí No Si respondió Sí, por favor adjunte copia del certificado de cobertura y el recibo del últio pago. Nobre de la copañía: Producto Valor del deducible No. Póliza (5.2) ha sido rechazado, aceptado con restricciones o extrapriado, alguno de los solicitantes en alguna otra Institución de Seguros?...Sí No Si respondió Sí, favor explicar: 6 INFORMACIÓN MÉDICA (6.1) Médico(s) de la failia Solicitante Nobre del édico Especialidad Teléfono (6.2) Exáenes édicos Ha tenido alguno de los solicitantes un exaen de rutina, pediátrico o ginecológico en los últios cinco años?...sí No Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante Tipo de exaen Fecha Resultado: Si es anoral, favor explicar. Noral //_ Anoral Solicitante Tipo de exaen Fecha Resultado: Si es anoral, favor explicar. Noral //_ Anoral Solicitante Tipo de exaen Fecha Resultado: Si es anoral, favor explicar. Noral //_ Anoral Si necesita ás espacio, favor usar una hoja adicional, firada y fechada. Si se ha utilizado, arque aquí para confirar.
6 INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) (6.3) Condiciones Médicas o estado de salud Alguno de los solicitantes; Sí No 1 Padece o ha padecido alguna enferedad? 2 Actualente está bajo trataiento édico y /o de rehabilitación? 3 Se le han practicado exáenes de laboratorio, gabinete, electrocardiograas, biopsias u otros estudios para coprobar su estado de salud o diagnóstico édico? 4 Padece alguna enferedad del corazón, del aparato circulatorio, hipertensión arterial, colesterol alto o triglicéreridos elevados? 5 Padece alguna enferedad respiratoria o pulonar? 6 Padece alguna enferedad del estoago, intestinos, páncreas o del hígado? 7 Padece alguna enferedad de los riñones o tracto urinario? 8 Padeciientos de la coluna vertebral, hernias de cualquier tipo, artritis, gota u otro padeciiento de úsculos o huesos? 9 Padece o ha padecido cáncer? 10 Le han sido hallados tuores benignos o alignos? 11 Padece o ha padecido alguna enferedad de la sangre? 12 Padece diabetes, padeciientos glandulares, endócrinos o etabólicos? 13 Padece o ha padecido enferedades de transisión sexual o de los órganos sexuales, u otros desórdenes del sistea reproductivo? 14 Tiene alguna anoalía de la visión, del oído o audición, nasales o de la garganta? 15 Tiene algún padeciiento congénito o hereditario? 16 Padece o ha padecido enferedades vasculares cerebrales (ebolia, trobosis, entre otros)? 17 Padece o ha padecido convulsiones, igrañas, parálisis u otros desórdenes neurológicos? 18 Presenta algún faltante de algún órgano y/o iebro o parte de él? 19 Practica algún deporte o afición de riesgo? Indique cual. 20 Viaja de anera frecuente en aeronaves privadas o en otocicletas? Indique frecuencia 21 Padece o ha padecido alguna otra enferedad, o sufrido algún accidente o cirugía u hospitalización no señalada en los puntos anteriores o tiene alguna cirugía o trataiento pendiente? Preguntas exclusivas para hobres: 1 Padece o ha padecido enferedades de la próstata? Preguntas exclusivas para ujeres: 1 Padece o ha padecido enferedades de los ovarios, de la atriz o de las glándulas aarias? 2 Está ebarazada, y de cuantos eses? 3 Indique el núero de hijos y la fora (parto noral o cesárea). 4 Le han practicado legrados o cesáreas? 5 Ha sufrido algún aborto? 6 Se ha soetido a algún trataiento por infertilidad? NOTA: Si practica deportes riesgosos de fora profesional y requiere que se cubra el riesgo, favor de solicitarlo con su agente. (6.4) Condiciones édicas que requieren explicaciones copleentarias: Pregunta Solicitante: Condición: Desde: _ Trataiento y resultados: Estado de salud actual: Inforación del édico: Pregunta Solicitante: Condición: Desde: _ Trataiento y resultados: Estado de salud actual: Inforación del édico:
6 INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) Pregunta Solicitante: Condición: Desde: _ Trataiento y resultados: Estado de salud actual: Inforación del édico: Pregunta Solicitante: Condición: Desde: _ Trataiento y resultados: Estado de salud actual: Inforación del édico: Si necesita ás espacio, favor usar una hoja adicional, firada y fechada. Si se ha utilizado, arque aquí para confirar. (6.5) Medicaentos Se le ha recoendado a alguno de los solicitantes toar algún edicaento o está toando algún edicaento actualente?...sí No Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: Solicitante: Nobre del edicaento: Causa: Cantidad: Frecuencia: Desde: Si necesita ás espacio, favor usar una hoja adicional, firada y fechada. Si se ha utilizado, arque aquí para confirar. (6.6) Hábito(s) Alguno de los solicitantes ha fuado cigarrillos, consuido alcohol, drogas, estiulantes o algún producto con nicotina?... Sí No Solicitante: Tipo: Cantidad: Frecuencia: Solicitante: Tipo: Cantidad: Frecuencia: (6.7) Historial failiar Alguno de los solicitantes tiene historial failiar de diabetes, hipertensión, cáncer, o algún padeciiento cardiovascular congénito o hereditario?... Sí No Si respondió Sí, favor explicar abajo. Solicitante Failiar con el desorden (favor arcar) Padeciiento Padre Madre Herano(a) Hijo(a)
6 INFORMACIÓN MÉDICA (continuación) Solicitante Failiar con el desorden (favor arcar) Padre Madre Herano(a) Hijo(a) Padeciiento 7 AVISO DE PRIVACIDAD La inforación personal proporcionada por el TITULAR, consistente en su nobre copleto, doicilio, teléfono, y deás datos personales que BUPA MEXICO, COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A DE C.V. (en Montes Urales No. 745 1er Piso, Loas de Chapultepec, México D.F. CP 11000, adelante designada coo BUPA) recolecte o haya recolectado por vía electrónica, ediante grabación de conversaciones telefónicas, o a través de cualquier otro edio, por si o a través de un tercero, será utilizada para la identificación del titular así coo para la posible suscripción del contrato de seguro, así coo realización de estudios estadísticos, gestión de otras solicitudes y contratos con epresas filiales, así coo para reitirle inforación sobre productos y servicios. La inforación personal del Titular que BUPA recabe en esta fora será tratada con la confidencialidad debida y no podrá ser objeto de enajenación a terceras personas. Sin ebargo, se autoriza a BUPA a copartirla en los siguientes casos: a) Cuando dicha transferencia de inforación se efectué con terceros para dar cupliiento al contrato de coisión o de prestación de servicios o diversos convenio celebrados con el Titular. b) En los casos que lo exija la Ley, o la procuración o adinistración de justicia. c) Cuando el titular de dicha inforación otorgue su consentiiento de anera expresa. La inforación personal será resguardada por el Departaento y o responsable de Datos Personales de BUPA, ante quién el Titular puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación, ediante solicitud por escrito que debe contener y acopañarse de lo siguiente: I.- Identificación oficial o docuento con el que se acredite la representación del Titular. II.- Descripción clara y precisa de la inforación respecto de la cual se solicite el acceso, rectificación, oposición o cancelación, según sea el caso. A dicha inforación, BUPA dará respuesta en un plazo áxio de 20 días y de resultar procedente confore a la Ley aplicable, se hará efectiva dentro de los 15 días siguientes a la fecha en que se counique la respuesta. Asiiso, ediante el iso ecaniso, el Titular puede liitar el uso que confore al presente aviso se de a su inforación personal. BUPA se reserva el derecho a odificar este Aviso de privacidad en cualquier oento, ediante la publicación de un anuncio destacado en su portal electrónico en Internet www.bupa.co.x Se entenderá que el Titular consiente tácitaente el trataiento de su inforación personal en los térinos indicados en el presente Aviso de Privacidad si no anifiesta su oposición al iso. He Leído y e doy por enterado del presente aviso de privacidad, de igual fora, estoy de acuerdo en todos sus térinos. _ NOMBRE Y FIRMA 8 RECONOCIMIENTO Y AUTORIZACIÓN De coún acuerdo entre el Asegurado y la Aseguradora, enterado(a) de lo anterior y para efectos de esta Solicitud, declaro estar dispuesto(a) a que se e practique a í o a is dependientes un exaen édico, si la Aseguradora lo estia necesario, iso que correrá a cargo de ésta. Adeás, autorizo a los édicos que nos hayan exainado y a los hospitales o clínicas a los que hayaos ingresado para dicho exaen, a proporcionar a Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V. (de ahora en adelante la Aseguradora ) todos los infores que se refieren a i salud o la de is dependientes. Autorizo a los édicos, hospitales, clínicas o laboratorios que operan dentro o fuera del territorio nacional y que nos hayan atendido con anterioridad para el estableciiento de i salud o la de alguno de is dependientes, a proporcionar a la Aseguradora todos los infores que se refieran a i/nuestro estado de salud, relevándoles de cualquier prohibición que pueda ser requerida al oento de presentar i solicitud, o en cualquier oento en que la Aseguradora lo considere necesario.
Asiiso, autorizo a las copañías de seguros a las que previaente he solicitado cobertura, para que proporcionen a la Aseguradora la inforación de su conociiento para la correcta evaluación de i Solicitud, y que a su vez, la Aseguradora proporcione a cualquier otra epresa del rao la inforación que se derive de esta Solicitud y de otras que sean de su conociiento, a efecto de que pueda evaluar cualquier propuesta de contratación de seguros del rao que le sea solicitado por i persona. Hago constatar que la inforación y datos asentados en esta Solicitud y cuestionario son verdaderos y exactos, y que estoy de acuerdo con que sirvan coo evaluación para el seguro que solicito, siendo o no dichas declaraciones de i puño y letra. Este docuento sólo constituye una solicitud de seguro y por lo tanto, no representa garantía alguna de que la isa será aceptada por la epresa de seguros, ni de que en caso de aceptarse, dicha aceptación concuerde totalente con los térinos de la Solicitud. Para los efectos legales que pueda tener esta solicitud, declaraos bajo protesta de decir verdad, que todas las respuestas contenidas en la isa son verídicas y están copletas, reconociendo que las declaraciones anteriores contenidas en la presente solicitud constituyen la base del contrato de seguro, aceptando en consecuencia la obligación de pagar la pria y ajustes correspondientes al contrato. El proponente estará obligado a declarar por escrito a la epresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos iportantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales coo los conozca o deba conocer en el oento de la celebración del contrato. Cualquier oisión o inexacta declaración de los hechos encionados anteriorente, facultará a la epresa aseguradora para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no haya influido en la realización del siniestro. Nos heos enterado detenidaente de las cláusulas principales que contendrá la póliza que en si caso extienda la Aseguradora, otorgaos de una anera expresa nuestra conforidad con dichas cláusulas, y aceptaos las obligaciones que las isas nos iponen coo contratantes. Queda convenido que la Aseguradora tendrá treinta (30) días, contados desde la fecha de recepción de esta Solicitud, para aceptar y dar curso a la isa. Si durante dicho período no recibios la aceptación o negativa para esta Solicitud, ni noticia alguna en relación a la isa, dicha Solicitud se considerará coo rechazada por la Aseguradora. 9 BENEFICIARIOS En caso de que el beneficiario del seguro se encuentre ipedido por cualquier causa para recibir el reebolso de los gastos édicos incurridos, se designa coo beneficiario contingente a: 10 FIRMA: Las firas abajo constituyen la aceptación de los reconociientos y autorizaciones descritos en la sección No 7 y 8 El suscrito declara que contrata la póliza para sí por cuenta propia: Si No En caso de que su respuesta sea negativa, favor de señalar a continuación el nobre, fecha de naciiento, doicilio, ocupación o profesión, nacionalidad, teléfono y correo electrónico de la persona para la cual se pretende contratar la póliza de seguro: Fira del Contratante y/o asegurado principal: Nobre del contratante y/o asegurado principal (en letra de olde): Fecha: //_
10 FIRMA: Las firas abajo constituyen la aceptación de los reconociientos y autorizaciones descritos en la sección No 7 y 8 (continuación) Coo agente acepto copleta responsabilidad por la presentación de esta solicitud, el envío de todas las prias cobradas por i conducto, y la entrega de la póliza cuando sea eitida. Así iso hago constar que he explicado al asegurado los alcances y condiciones generales de este seguro. Desconozco de cualquier condición que no haya sido revelada en esta solicitud que afecte la asegurabilidad de los propuestos asegurados. Fira del Agente (testigo): Nobre del Agente en letra de olde: Fecha: //_ Clave del Agente Nobre del Agente General Clave del Agente General 11 INFORMACIÓN DEL PAGO (el pago debe ser presentado con la Solicitud) Modalidad de la póliza: Anual Seestral Triestral * * Esta odalidad de pago aplica únicaente si usted elige cargo autoático con tarjeta de crédito Método de Pago: Opción 1 Cheque Pria: $ Anexos de cobertura opcional: $ Derecho de Póliza: $ Cantidad Total: $ _ Nota: NO ENVIAR EFECTIVO. El pago debe ser eitido a nobre de: Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V. Método de Pago: Opción 2 Transferencia bancaria Inforación bancaria: BANAMEX SUCURSAL 197 C.F. Loas CUENTA EN PESOS # 5951460 CLABE: 002180019759514604 Método de Pago: Opción 3 Tarjeta de Crédito Favor proporcionar la siguiente inforación: BBVA SUCURSAL 0956 C.F. Loas CUENTA EN PESOS # 0156150349 CLABE: 012180001561503490 CONVENIO CIE: 796255 EL NUMERO DE REFERENCIA BANCARIA SERA INCLUIDA EN SU RECIBO DE PAGO Nobre del Asegurado, autorizo a Bupa México, Copañía de Seguros, S.A. de C.V. cargar a i tarjeta de crédito: No. de Póliza: Periodicidad: Triestral Seestral Anual Contratante: Persona Física Persona Moral Datos del Tarjetahabiente Apellido paterno: Apellido aterno: _ Nobre(s): Tel. Contacto Celular: Correo Electrónico: Parentesco con el asegurado: Miso Cónyuge Padres Hijo Herano Cuñado Sobrino Abuelo Nieto Representante Legal Elector
11 INFORMACIÓN DEL PAGO (el pago debe ser presentado con la Solicitud) (continuación) Solicito y autorizo a la institución bancaria afiliada a Visa, Master Card o Aerican Express, para que con base en el contrato de apertura de crédito que tengo celebrado y respecto al cual se e expidió la tarjeta abajo citada, o en su caso, el núero de tarjeta que por reposición de la anterior, por robo o extravío de la isa e haya asignado el banco, se sirvan pagar por i cuenta a Bupa México Copañia de Seguros, SA de CV., los cargos por los conceptos relacionados al núero de Póliza que en este docuento se detalla. La arriba detallada, será responsable de cuplir con la calidad y entrega de los servicios ofrecidos, liberando al banco en cualquier reclaación que se genere por parte del tarjetahabiente. Datos de la Tarjeta Tarjeta: Banco Eisor: de Tarjeta: Código de seguridad: Fecha de expiración: Iporte: $ Iporte con letra: M.N. _/_ aa Si las condiciones de la póliza prevén futuras odificaciones (renovaciones, altas, etc.) en el iporte, acepto que los cargos en i cuenta se realicen con la nueva cantidad sin que se requiera otra autorización de i parte. Para evitar la cancelacion de la póliza en referencia, todos los cargos podrán ser realizados hasta con dos días hábiles de anticipación a la fecha de inicio de cada parcialidad. Entiendo que el contratante de la póliza es la única persona que se reserva el derecho de optar por otro instruento de pago o cancelar la autorización de los cargos autoáticos cuando así lo desee, previa notificación por escrito a Bupa México, Copañia de Seguros, SA de CV., con 15 días de anticipación a la fecha de inicio de cada parcialidad. Reconozco que si el cargo directo de cualquier pria de seguro de i tarjeta de crédito es denegado por cualquier razón, es i responsabilidad personal pagar inediataente las prias de i póliza de Gastos Médicos dentro de los 30 días siguientes a partir de la fecha de eisión, o i póliza será cancelada en térinos de lo dispuesto por el artículo 40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Fira del Tarjetahabiente Fecha El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta responsábilizandose de éstos, de acuerdo al Artículo 10 de la Ley de Títulos y Operaciones de Crédito. En cupliiento al Artículo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, solicitaos por abos lados fotocopia de la identificación del titular de la tarjeta de crédito. La docuentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Coisión Nacional de seguros y Fianzas, de conforidad con los dispuestos por los artículos 36, 36- A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguro, bajo el registro núero CGEN-S0065-0101-2013 con fecha 09/04/2013. 12 ANEXO 1: FORMATO ENTREVISTA PERSONAL Fecha de visita anterior: Fecha de visita actual: //_ //_ Nobre del Asegurado Nobre(s): Apellido paterno: _ Apellido aterno:
RELACIÓN DE DOCUMENTOS PERSONA FÍSICA Identificación oficial Constancia de la clave única de registro de población Fira Electrónica Avanzada (opcional) Coprobante de Doicilio (antigüedad no ayor a 3 eses) Docuento con que se acredite legal estancia en el país, en caso de extranjeros RFC (para facturación) RELACIÓN DE DOCUMENTOS PERSONA MORAL Testionio o copia certificada de la escritura constitutiva inscrita en el Registro Público de Coercio Registro Público de Coercio Cédula de Identificación Fiscal (R.F.C.) Coprobante de Doicilio (antigüedad no ayor a 3 eses) Testionio notarial o copia certificada del instruento en el que constan los poderes del representante Identificación oficial del apoderado legal Las copias siples de los docuentos, fueron cotejados contra sus originales. La presente visita fue realizada por: Nobre y fira: _
Montes Urales 745 1er Piso, Col. Loas de Chapultepec Tel.: (55) 5202 17 01 Fax: (55) 5202 2097 servicioacliente@bupalatinaerica.co usaed@usaedicalservices.co www.bupa.co.x