INFORME DE SALUD DEL RECIÉN NACIDO (ISRN) AÑO 2014 COMUNITAT VALENCIANA Servicio de Promoción de la Salud y Prevención en las Etapas de la Vida Subdirección General de Promoción de la Salud y Prevención Dirección General de Salud Pública Junio 2016 1
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ÍNDICE 1.- EL INFORME DE SALUD DEL RECIÉN NACIDO... 5 1.1.- Circuito de los ISRN... 5 1.2.- Tratamiento de los ISRN... 6 2.- ANÁLISIS DE LA COBERTURA, PROCEDENCIA Y GRADO DE CUMPLIMENTACIÓN DE LAS VARIABLES DEL ISRN... 7 2.1.- Cobertura... 7 2.2.- Procedencia de los ISRN... 8 2.3.- Titularidad del centro de procedencia:... 9 2.4.- Grado de cumplimentación de las variables de los ISRN:... 10 3.- ANÁLISIS DEL ESTADO DE SALUD DE LOS RECIÉN NACIDOS EN LA COMUNITAT VALENCIANA EN 2014:... 11 3.1.- Antecedentes familiares:... 11 3.2.- Antecedentes obstétricos:... 13 - Número de gestaciones de la madre:... 13 - Número de abortos de la madre:... 14 - Número de nacidos vivos:... 16 3.3.- Circunstancias del embarazo:... 17 - Control durante el embarazo:... 17 - Consumo de Tabaco y tóxicos:... 18 - Fecundación in vitro:... 20 3.4.- Características de los partos:... 20 - Edad de la madre:... 20 - Parto único o múltiple:... 23 - Presentación del parto:... 24 - Ruptura prematura de membranas:... 24 - Terminación del parto:... 25 - Terminación instrumentalizada en los partos vaginales:... 28 3.5.- Examen de salud al nacimiento:... 28 - Sexo... 28 - Edad gestacional:... 29 - Índice Apgar al minuto y a los 5 minutos:... 30 - Reanimación:... 31 - Peso del Recién Nacido:... 32 3
- Talla del Recién Nacido:... 33 - Perímetro craneal:... 33 - Clasificación del Recién Nacido:... 34 - Patología que ha precisado ingreso:... 35 3.6.- Al Alta:... 36 - Lactancia:... 36 - Detección precoz de la hipoacusia:... 38 - Necesita seguimiento especial:... 38 4.- CONCLUSIONES... 39 4
1.- EL INFORME DE SALUD DEL RECIÉN NACIDO El Informe de Salud del Recién Nacido (ISRN) es el documento oficial del Sistema de Información del Programa de Supervisión de la Salud Infantil en la Comunitat Valenciana que recoge la información más relevante sobre el embarazo, el parto y el estado de salud del recién nacido al alta de la maternidad. Está regulado normativamente por la Orden de 22 de marzo de 1988, de la Conselleria de Sanitat i Consum. Deben cumplimentarlo los centros sanitarios en los que se presta asistencia al parto, así como los profesionales sanitarios que atiendan partos por cuenta propia, tras realizar el Examen de Salud del Recién Nacido. Desde la Dirección General de Salud Pública, se facilitan de forma gratuita las Cartillas de Salud Infantil, que incluyen los Certificados de Salud del Recién Nacido, a las maternidades y profesionales que lo soliciten. La cumplimentación del Informe tras haber realizado el examen de salud es muy importante para el adecuado seguimiento del recién nacido desde Atención Primaria, así como para la vigilancia epidemiológica de la salud de los recién nacidos en nuestra Comunitat. Por ello, hay que asegurar que se cumplimente el ISRN en todos los recién nacidos y también realizar una captación activa de la copia del Informe para la administración de los ISRN de cada Departamento de Salud. 1.1.- Circuito de los ISRN El documento ISRN consta de tres copias: La primera hoja del ISRN es el original y está destinada a la administración y debe remitirse desde la maternidad, o fuera del ámbito hospitalario por el facultativo que realiza la primera atención al recién nacido, al Centro de Salud Pública (CSP) del Departamento de Salud correspondiente a la residencia familiar. Cuando un CSP reciba un ISRN que no le corresponda por lugar de residencia de la madre, lo remitirán al CSP del Departamento de Salud correspondiente. La segunda hoja del ISRN (copia destinada a la maternidad) pasará a formar parte de la historia de salud del recién nacido. 5
La tercera hoja del ISRN forma parte de la Cartilla de Salud Infantil (página 5) como información para el la familia y los profesionales que realicen el seguimiento de salud del recién nacido. 1.2.- Tratamiento de los ISRN Los técnicos de los Centros de Salud Pública, tienen encomendada la tarea de: o o o Revisar los ISRN recibidos, con el objetivo de mejorar su grado de cumplimentación en caso necesario y asegurar que se reciben los ISRN (número de nacimientos esperados) de todas maternidades de su departamento. Extraer una muestra de los ISRN recibidos para el análisis de la información contenida en los mismos. Los técnicos realizan el muestreo correspondiente a su departamento, velando por que se garantice la representatividad de la muestra que se les comunica anualmente desde el Servicio de Salud Infantil y de la Mujer (SSIM) calculado con Stalcalc de EpiInfo v.6 para un nivel de confianza del 95%. Introducir en los formularios correspondientes del Portal colaborativo de la Web de la Dirección General de Salud Pública: el contenido de los ISRN de la muestra y el número de informes recibidos en el año natural y que son propios del Departamento de Salud. 6
2.- ANÁLISIS DE LA COBERTURA, PROCEDENCIA Y GRADO DE CUMPLIMENTACIÓN DE LAS VARIABLES DEL ISRN 2.1.- Cobertura En el año 2014 se recibieron en los Centros de Salud Pública (CSP) de la Comunitat Valenciana un total de 41.466 ISRN, lo que supone un 93,23% de cobertura, con variabilidad entre los diferentes Departamentos de Salud, desde 80,1% a 131,75%. Los valores superiores al 100% pueden explicarse por la movilidad entre departamentos de las embarazadas a la hora de dar a luz y a la existencia de maternidades primadas, concentradas alrededor de las grandes ciudades. Cobertura de ISRN por Departamento de Salud, 2014 Según Departamento de Residencia de la Madre Nº Recién Nacidos según MetaB ISRN recibidos en CSP Cobertura 2014 1- VINAROS 707 760 107,50 2- CASTELLON 2.208 2.256 102,17 3- LA PLANA 1.612 1.775 110,11 4- SAGUNTO 1.168 1.243 106,42 5- VALENCIA - CLINICO 2.265 2.907 128,34 6- VALENCIA - ARNAU DE VILANOVA 2.456 2.948 120,03 7- VALENCIA - LA FE 2.180 1.670 76,61 8- REQUENA 301 303 100,66 9- C.E. JUAN LLORENS 2.622 3.020 115,18 10- VALENCIA - DR. PESET 1.759 3.012 171,23 11- LA RIBERA 2.084 2.188 104,99 12- GANDIA 1.336 1.458 109,13 13- DENIA 1.079 1.307 121,13 14- XATIVA - ONTINYENT 1.481 1.517 102,43 15- ALCOI 1.120 1.042 93,04 16- VILA JOIOSA 1.219 1.120 91,88 17- ALICANTE - SAN JUAN 1.436 1.339 93,25 18- ELDA 1.594 1.476 92,60 19- ALICANTE 2.289 2.356 102,93 20- ELX 1.506 1.476 98,01 21- ORIHUELA 1.299 1.319 101,54 22- TORREVIEJA 1.410 1.183 83,90 23- MANISES 1.555 1.693 108,87 24- VINALOPÓ 1.514 1.683 111,16 DESCONOCIDA 6.275 415 6,61 Comunitat Valenciana 44.475 41.466 93,23 Fuente: Portal Colaborativo de la DGSP y MetaB 7
La cobertura de ISRN en la Comunitat Valenciana durante el periodo 1990-2014 muestra un incremento progresivo desde el año 2010, alcanzando el 93,23% en el 2014. 2.2.- Procedencia de los ISRN La procedencia de la muestra de ISRN procesados durante el año 2014 en los 24 Departamentos de Salud puede observarse en la siguiente tabla: Procedencia de los ISRN según Departamento de Salud. Comunitat Valenciana, 2014 8
2.3.- Titularidad del centro de procedencia: El 82,69% de los ISRN proceden de maternidades públicas (78,8% en el 2013) y 17,31% de privadas. Según el Registro de Metabolopatías para este año, estos porcentajes son del 76,63% y el 23,20% respectivamente. 9
2.4.- Grado de cumplimentación de las variables de los ISRN: La siguiente tabla recopila el porcentaje de cumplimentación de cada una de las variables recogidas en el ISRN. Los datos que se muestran en el presente informe se han calculado a partir de los registros que han sido cumplimentados, sin tener en cuenta los campos desconocidos. Grado de cumplimentación de las variables del ISRN, 2014 VARIABLES ISRN Cobertura Hospital de nacimiento 99,7 País de nacimiento Madre 92,87 de los padres Padre 86,58 Enfermedades hereditarias 83,34 Edad de la madre 97,39 Número de gestación 97,21 Número de abortos 96,11 Antecedentes Número de hijos 97,17 obstétricos Consumo de tabaco 88,92 Consumo de tóxicos 88,51 Fecundación in vitro 88,53 Control del embarazo 94,98 Incidencias o patologías 88,6 Tipo de parto 98,94 Presentación 94,05 Parto RPM NP* Terminación del parto 97,82 Instrumentalización del parto 59,71 Tipo de instrumentalización 95,45 Semana gestacional 99,5 APGAR1 99,18 APGAR5 99,14 Peso al nacimiento 99,44 Peso al alta 84,09 Longitud al nacimiento 98,58 Recién Nacido Perímetro craneal 98,38 Sexo 100 Reanimación 80,63 Clasificación del RN 81,22 Requiere ingreso 63,92 Lactancia 91,93 Requiere seguimiento especial 41,59 Factores de riesgo 66,62 Hipoacusias Detección precoz 68,21 Resultado prueba 97,55 10
3.- ANÁLISIS DEL ESTADO DE SALUD DE LOS RECIÉN NACIDOS EN LA COMUNITAT VALENCIANA EN 2014: 3.1.- Antecedentes familiares: - Nacionalidad de los padres. En 2014, el 19,12% de madres y el 16,81% de los padres de los recién nacidos, eran de origen no español, observándose una reducción del porcentaje de progenitores de origen extranjero desde el año 2012. *RN: recién nacidos. 11
- Enfermedades hereditarias y familiares El porcentaje de recién nacidos con antecedente de enfermedad hereditaria en 2014 fue del 8,51% y se ha ido incrementando en los últimos años. *RN: recién nacidos 12
% 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Porcentaje de RN* con antecedentes de enfermedades hereditarias. Comunitat Valenciana, 2009-2014 6,6 6,5 7 7,9 7,7 8,5 2009 2010 2011 2012 2013 2014 3.2.- Antecedentes obstétricos: - Número de gestaciones de la madre: Para el 39,48% de las mujeres, ésta ha sido la primera gestación (40,8% en 2013), la segunda para el 33,88% y la tercera o más para el 26,65%. 13
- Número de abortos de la madre: El antecedente de un aborto previo a la gestación actual fue referido por el 21,13% de las madres, siendo de 6,12% para 2 abortos y 2,72% para más de 2. La evolución del número de abortos muestra una tendencia ascendente en todas sus categorías entre 2000 y 2014, más acusada para las mujeres con un aborto previo, y se puede apreciar una estabilización de las cifras en los últimos años. 14
Los grupos de edad que concentran el mayor número de abortos previos son el de 35-39 años y el de 30-34 años, abarcando entre ambos aproximadamente el 65% del total de los abortos previos en 2014. % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Porcentaje de abortos previos según edad materna. Comunitat Valenciana, 2014 1,51 8,11 17,22 31,35 32,81 9,00 14-19 20-24 25-29 30-34 35-39 >= 40 Grupos de edad La evolución del porcentaje de abortos previos según grupos de edad nos permite objetivar que en los últimos años se ha producido un desplazamiento de la curva hacia edades más avanzadas, de forma que en 2006 la mayor proporción de abortos se daba en el grupo de 30-34 años, mientras que ahora predominan en el grupo de 35-39 años, comportamiento asociado al incremento de la edad de la madre para la primera gestación. 15
- Número de nacidos vivos: Para el 50,84% de las madres este ha sido el primer hijo/a nacido vivo (51,2% en 2013), el segundo para el 37,67% y el tercero o más para el 11,49%. 16
3.3.- Circunstancias del embarazo: - Control durante el embarazo: El 98,49% de las gestantes recibieron control durante el embarazo lo que refleja la gran cobertura del Programa del Control Básico del Embarazo en la Comunitat Valenciana. En un 17,31% de los casos se detectó alguna incidencia o patología durante el embarazo, apreciándose un incremento significativo (p<0,001) del porcentaje de embarazos con incidencias entre 2009 y 2014. 17
% 25 Evolución del porcentaje de incidencias detectadas durante el embarazo. Comunitat Valenciana, 2009-2014 20 17,3 15 12,6 12,2 13,3 12,7 14,1 10 5 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 - Consumo de Tabaco y tóxicos: Durante el embarazo, el 12,29% de las embarazadas fumaron y el 0,5% consumieron tóxicos. 18
La evolución temporal del consumo de sustancias nocivas durante el embarazo muestra que existe una tendencia ligeramente descendente en el consumo de tabaco desde 2009, aunque con leve ascenso en el último año, en el que se ha registrado un 12,3% de madres fumadoras, mientras que el consumo de tóxicos se ha mantenido alrededor del 0,5% durante todo el periodo. 19
- Fecundación in vitro: El 5,2% de las gestantes se han sometido a técnicas de Fertilización in Vitro durante 2014 (4,6% en 2013). 3.4.- Características de los partos: - Edad de la madre: Los grupos etarios más frecuentes en las gestantes en 2014 fueron 30-34 años y 35-39 años, apreciándose un incremento del porcentaje de madres con 35 o más años, 34,26% frente a 32,3% en el año 2013. 20
La media de edad de las madres en 2014 ha sido similar a la del año anterior con 31,96 años (DE 5,42). N perdidos Mínimo Máximo Media Desv. típ. Edad de la madre al parto 11.551 309 14 51 31,96 5,423 La siguiente gráfica nos muestra la evolución de la edad de la madre al parto desde 1991. En ella se puede apreciar una intensa reducción de la proporción de madres con edades entre 25 y 29 años, descendiendo también la proporción de madres con 20 a 24 años. Al mismo tiempo se ha producido un fuerte incremento del grupo de madres mayores de 35-39 años, Desde 1995, el grupo etario predominante es el de 30-34 años, cuya proporción se ha manteniendo relativamente estable desde entonces. 21
Como consecuencia de todo ello, la edad materna se ha ido desplazando progresivamente hacia la derecha, con un aumento importante en los grupos etarios maternos de 35 y más años. 22
- Parto único o múltiple: Del total de informes en los que este ítem ha sido cumplimentado, el 96,55% fueron partos únicos y el 3,45% múltiples. El porcentaje de multiparidad ha permanecido constante desde 1999, como puede apreciarse en la siguiente gráfica, con cifras entre 3,1 y 3,8%. 23
- Presentación del parto: En el 95,45% de los partos la presentación fue cefálica, en el 3,6% fue de nalgas y en el 0,96% otras presentaciones (4,2% y 1,1% en 2013). - Ruptura prematura de membranas: Se ha producido una ruptura prematura de membranas en el 2,12% de los partos, porcentaje similar al registrado en años anteriores (2% en 2013). 24
- Terminación del parto: El 72,04% de los partos finalizaron por vía vaginal y el 27,96% por cesárea. La evolución del porcentaje de partos realizados por cesárea en el periodo 1999-2014 queda reflejada en la gráfica siguiente. En este periodo, las cesáreas han aumentado desde el 19,8% hasta el 28% del último año, de forma similar a lo observado a nivel nacional e internacional. 25
El porcentaje de nacimientos por cesárea es significativamente diferente según la titularidad del hospital de nacimiento, como puede observarse en la siguiente gráfica, de forma que en 2014, un 49,13% de los nacimientos producidos en las maternidades privadas fueron por cesárea, frente al 23,48% registrado en las maternidades públicas (p<0,001). La evolución de la práctica de cesáreas según la titularidad pública o privada del hospital durante el periodo 1999-2014 muestra un aumento de la frecuencia de cesáreas tanto en maternidades públicas como privadas, siendo siempre mayor en las maternidades privadas. 26
El porcentaje de partos por cesárea va aumentando a medida que aumenta la edad de la madre, como puede observarse en la siguiente gráfica. 27
- Terminación instrumentalizada en los partos vaginales: En 2014, un 23,60% de los partos vaginales se llevaron a cabo con instrumentalización, 80,38% mediante ventosa, 13,17% con espátula y 6,46% con fórceps. 3.5.- Examen de salud al nacimiento: - Sexo El 51,71% de los recién nacidos fueron niños y el 48,29% niñas, proporciones similares a las de los últimos años. 28
- Edad gestacional: El 6,3% de los recién nacidos fueron prematuros, ya que la gestación finalizó antes de las 32 semanas, en el 0,52% de casos y entre la 32 y la 36 en el 5,81%. La evolución temporal muestra una disminución del porcentaje de prematuridad registrada en los ISRN desde el año 2005, con algunas oscilaciones, alcanzando en los últimos años cifras similares a las registradas al inicio del periodo. % 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Evolución de la prematuridad de los nacimientos. Comunitat Valenciana, 1999-2014 6,5 6,6 6,8 7,5 7,0 6,9 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 8,3 7,7 7,3 6,8 7,9 7,3 6,1 6,4 6,6 6,3 29 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
- Índice Apgar al minuto y a los 5 minutos: El valor del Índice Apgar al minuto fue igual o superior a 7 en el 97,21% de los recién nacidos, y a los 5 minutos en el 99,72% de los mismos. La evolución del porcentaje de recién nacidos con un valor del Índice Apgar a los cinco minutos entre 0 y 6 es muy estable durante el periodo 2000-2014, oscilando entre 0,2% y 0,3%. 30
- Reanimación: En los últimos años se ha reducido el porcentaje de recién nacidos que han precisado reanimación, siendo de 12,87% en el 2014. % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Evolución del porcentaje de RN* que precisan reanimación. Comunitat Valencian, 2009-2014 36,6 18,6 21,2 18,1 14,9 12,9 2009 2010 2011 2012 2013 2014 31
La reanimación fue superficial en el 93,46% de los casos y profunda en el 6,54% (5,4% en el año anterior). - Peso del Recién Nacido: En el 2014, el 6,46% de los recién nacidos presentaron bajo peso al nacer. De ellos, 0,46% pesaron menos de 1.600 gramos y 6% entre 1.600 y 2.499 gramos. Este porcentaje es similar al de recién nacidos prematuros, siendo que ambas variables están relacionadas entre sí. 32
Según los datos del registro de Metabolopatías de la Comunitat Valenciana, en el año 2013 el porcentaje de recién nacidos con peso al nacimiento inferior a 2.500 gramos fue del 8,08%. La diferencia entre estos 2 registros, podría deberse a la menor representación del ISRN en la muestra de recién nacidos ingresados en las unidades de neonatología que incluyen recién nacidos de bajo peso. El peso medio al nacer en los recién nacidos fue de 3.236,59 (DE 488,16) gramos. En los niños ha sido de 3.290,28 (DE 499,20)) gramos y en las niñas de 3.179,12 (DE 469,35) gramos. La evolución del peso medio al nacer entre 1.999 y 2014 se ha mantenido estable, aunque con ligeras oscilaciones durante este periodo. - Talla del Recién Nacido: La talla media al nacer en los recién nacidos fue de 49,35 (DE 2,49) cm. En los niños fue de 49,68 (DE 2,48) cm y en las niñas de 48,99 (DE 2,45) cm. - Perímetro craneal: El perímetro craneal medio al nacer en los recién nacidos fue de 34,03 (DE 1,72) cm. En los niños fue de 34,27 (DE 1,71) cm y en las niñas de 33,78 (DE 1,68) cm. 33
- Clasificación del Recién Nacido: El 91%% de los recién nacidos son adecuados para la edad gestacional, el 3,85% son pequeños para la edad gestacional y el 5,2% son grandes para la edad gestacional. La evolución del porcentaje de recién nacidos adecuados, pequeños y grandes para la edad gestacional queda reflejada en la siguiente gráfica. Como puede observarse, ha permanecido estable con ligeras oscilaciones a lo largo de este periodo. 34
- Patología que ha precisado ingreso: El porcentaje de recién nacidos con patología que ha precisado ingreso hospitalario fue del 10,61%, cifra ligeramente superior a la registrada en los últimos cinco años, aunque la interpretación de este dato debe realizarse con cautela, ya que la cumplimentación de este ítem ha sido muy variable. 35
3.6.- Al Alta: - Lactancia: El 72,65% de los recién nacidos iniciaron la lactancia materna en la maternidad, el 16,57% lactancia mixta y el 10,78% lactancia artificial, cifras similares a las registradas en el 2013. La evolución del tipo de lactancia de los recién nacidos en el momento del alta de la maternidad, durante el periodo 1999-2014 puede observarse en la gráfica siguiente. El porcentaje de recién nacidos con lactancia materna ha permanecido relativamente estable entre 71 y 75,1%, mientras que ha ido aumentando el porcentaje de lactancia mixta (desde el 5% al 11%), y ha ido disminuyendo la lactancia artificial (del 22% al 16,6%). 36
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- Detección precoz de la hipoacusia: La cobertura de cribado de detección precoz de hipoacusia registrada en el ISRN es del 95,67%. Esta cifra es relevante ya que incluye a los recién nacidos cribados tanto en maternidades públicas como privadas, a diferencia de lo que muestra el Registro de Hipoacusias de la Comunidad Valenciana, en el que únicamente se registra la cobertura alcanzada en las maternidades públicas y cuya cifra ascendía al 99% en 2014. - Necesita seguimiento especial: Un 14,68% de los recién nacidos ha precisado seguimiento especial por riesgo biológico o social, aunque el porcentaje de cumplimentación de esta variable ha sido inferior al 50%. 38
4.- CONCLUSIONES 4.1. Necesidad de implantar la Historia de salud del recién nacido sano en las maternidades y de que el equipo de pediatría de Atención Primaria disponga en SIA de la información relevante sobre embarazo, parto y primer examen de salud: El ISRN es el único documento sanitario de información sobre los antecedentes del embarazo y parto y sobre el estado de salud del niño/a en el momento del nacimiento, al no existir una historia de salud del recién nacido. Ello confiere una gran relevancia clínica al ISRN. En el año 2014, el porcentaje de ISRN recibidos en los Centros de Salud Pública ha sido del 93,23% del total de nacidos en las maternidades públicas y privadas de la Comunitat Valenciana, lo que refleja la alta implantación de este documento. Sin embargo, es preciso avanzar en el establecimiento de una historia de salud electrónica del recién nacido sano en las maternidades que ponga en valor su derecho a una historia de salud desde el nacimiento y además, facilite que el Equipo de Atención Primaria disponga de la información sanitaria relevante, entre la que se incluyen los antecedentes prenatales, de parto y nacimiento, de cada uno de los niños/as de su ámbito de atención. 4.2. Necesidad de asegurar que toda gestante fumadora o con consumo de tóxicos pueda acceder a servicios de apoyo a la deshabituación: Un 12,29% de las mujeres fumaron durante el embarazo y un 0,5% consumieron tóxicos por lo que es muy importante progresar en las intervenciones de sensibilización sobre el impacto de hábitos tóxicos en el recién nacido y de apoyo a la deshabituación ya desde la consulta preconcepcional o desde el primer contacto con los servicios sanitarios durante el embarazo. 4.3. Necesidad de mejorar la situación socioeconómica y los servicios de apoyo a la parentalidad: Determinados aspectos sociodemográficos observados en el ISRN tienen impacto en la salud del recién nacido. Así, la edad de las gestantes se sigue desplazando progresivamente hacia edades más avanzadas, con un aumento importante en las gestaciones en mujeres de más de 35 años, lo que aumenta el riesgo tanto en la salud de la madre como del futuro hijo/a y apoya la necesidad de mejorar las condiciones socioeconómicas de la población en edad reproductiva óptima (20-29 años) que está retrasando el momento de ser padres. 39
Hay que añadir que la maternidad no solo se está retrasando sino que sigue en unas cifras inferiores respecto al año 2008 fecha de comienzo de la crisis económica: 44.475 nacimientos en 2014 versus 58.206 nacimientos en 2008 (según datos del Registro de metabolopatías). 4.4. Necesidad de captación activa de gestantes vulnerables que no acuden a Control del embarazo y establecimiento de estrategias de prevención cuaternaria relativas a prácticas médicas de terminación del parto: El 98,49 % de las gestantes que dieron a luz en 2014, recibieron algún control sanitario durante el embarazo, (en un 5% de los casos esta variable no estuvo cumplimentada). Sería relevante completar la información, cruzando los datos del ISRN con los procedentes de otros sistemas de información (SIP, Hoja de Seguimiento del Embarazo, CMBD, etc.) para identificar variables de vulnerabilidad en las embarazadas que no reciben control del embarazo y establecer estrategias de captación activa en colaboración con Servicios Sociales Municipales y tercer sector local de interés. El porcentaje de partos realizados por cesárea en la Comunitat Valenciana, ha aumentado desde 19,8% en 1999 hasta 28% en 2014, siendo en las maternidades públicas del 23,48% y en las maternidades privadas del 49,13% en este último año. Cabe destacar que la OMS, en la Conferencia Interregional sobre Tecnología apropiada en el nacimiento, celebrada en 1985 en Fortaleza (Brasil) estableció que no hay justificación en ninguna área geográfica específica para tener más de 10-15% de nacimientos por cesárea. En el año 2014 la OMS emprendió un estudio ecológico mundial una de cuyas conclusiones es que las tasas de cesárea superiores al 10% no están asociadas con una reducción en las tasas de mortalidad materna y neonatal. 4.5. Necesidad de impulsar en la implantación en todos los centros sanitarios la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN): Esta iniciativa ha sido lanzada por la OMS y UNICEF para animar a los hospitales, servicios de salud, y en particular las salas de maternidad a adoptar las prácticas que protejan, promuevan y apoyen la lactancia materna exclusiva desde el nacimiento. En el año 2014, un 72,65% de los recién nacidos de la Comunitat Valenciana iniciaron la lactancia materna en la maternidad, siendo este porcentaje similar al de los últimos años. Es esencial establecer un entorno sanitario y una formación de los profesionales adecuada para apoyar a la madre en el establecimiento y mantenimiento de la lactancia materna, tanto en las maternidades como en los centros de salud. 40
En la Comunitat Valenciana según la Encuesta de Salud 2010, solamente un 27,9% de las madres realizaron lactancia materna exclusiva durante 6 meses. La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses, y ha establecido la meta para 2025, de que al menos el 50% de los bebés tenga lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida. 4.6. Necesidad de mejorar la cumplimentación de algunos ítems del ISRN: En general se observa una buena cumplimentación de los diferentes apartados de la muestra analizada del ISRN, aunque en algunos aspectos (instrumentalización del parto, patología que ha precisado ingreso, necesidad de seguimiento especial, factor de riesgo de hipoacusia o detección precoz de la hipoacusia) es relevante mejorar su cumplimentación. 41