EMBARAZO Y SALUD PERINATAL EN LA COMUNIDAD VALENCIANA: ANÁLISIS DE LA HOJA RESUMEN DEL EMBARAZO

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1 EMBARAZO Y SALUD PERINATAL EN LA COMUNIDAD VALENCIANA: ANÁLISIS DE LA HOJA RESUMEN DEL EMBARAZO Servei de Salut Infantil i de la Dona Direcció General per a la Salut Pública Conselleria de Sanitat 2001

2 INDICE 1 INTRODUCCIÓN RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE LA HOJA RESUMEN DEL EMBARAZO EN EL CONJUNTO DE LA COMUNIDAD VALENCIANA PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO DE LA EMBARAZADA PERFIL SANITARIO Y DE CUIDADOS PRENATALES PERFIL DEL PARTO SALUD DE LOS RECIÉN NACIDOS PUERPERIO ATENCIONES SANITARIAS Y EDUCACIÓN MATERNAL RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE LA HOJA RESUMEN DEL EMBARAZO POR AREAS DE SALUD NACIDOS VIVOS DE MADRES ADOLESCENTES NACIMIENTOS DE MADRES DE MÁS DE 35 AÑOS PREVALENCIA DE CONSUMO DE TABACO DURANTE LA GESTACIÓN EDUCACIÓN MATERNAL NACIMIENTOS PRETÉRMINO PARTOS INDUCIDOS PARTOS POR CESÁREA EPISIOTOMÍAS PRESENCIA DEL PADRE EN EL PARTO RECIÉN NACIDOS DE BAJO PESO VISITA PUERPERAL TEMPRANA PROVISIÓN DE ATENCIÓN SANITARIA ADECUADA ANEXOS TABLAS COMUNIDAD VALENCIANA TABLAS POR AREAS DE SALUD

3 1 Introducción El Programa de atención a la salud de la madre ya ha recorrido una larga andadura en la Comunidad Valenciana desde que comenzara a funcionar en 1986 (Decreto 146/1986), estando en estos momentos perfectamente implantado tanto en el nivel de atención primaria, donde se realiza la captación de la embarazada, los controles de su salud y la educación maternal, como en la asistencia especializada encargada de la valoración y seguimiento de los embarazos de riesgo, los controles ecográficos y la asistencia al parto. Aunque todo este proceso asistencial queda debidamente reflejado en los registros clínicos normalizados, existe un registro específico del programa que se cumplimenta tras el puerperio y permite reunir la información referente al embarazo, parto y puerperio, permitiendo la obtención de los principales indicadores de resultados del programa: la Hoja Resumen del Embarazo, un registro cumplimentado por las matronas que realizan el control y seguimiento del embarazo en atención primaria, que tiene la característica de recoger además de la información más relevante del proceso sanitario asistencial que se le proporciona a la mujer, algunos datos de tipo sociodemográfico importantes a la hora de obtener el perfil de las gestantes valencianas, y que además permite poner de manifiesto las posibles diferencias geográficas existentes. El objetivo de este informe es ofrecer una visión general de la situación del programa de atención a la madre en la Comunidad Valenciana, a través del análisis de las Hojas Resumen de Embarazo cumplimentadas a lo largo de Se trata de un análisis descriptivo, que en una primera parte hace referencia exclusivamente al conjunto de la Comunidad Valenciana, y que en una segunda detalla por áreas de salud, 3

4 aquellos indicadores que consideramos expresivos del nivel de calidad del programa y cuya comparación con otras áreas y con la media de la Comunidad puede ser orientativa de la dirección que deben seguir los esfuerzos en las diferentes áreas de salud para mejorar el programa. 2 Resultados del análisis de la Hoja Resumen del Embarazo en el conjunto de la Comunidad Valenciana El análisis para el conjunto de la Comunidad Valenciana se ha realizado a partir de Hojas Resumen del Embarazo recogidas al azar y remitidas desde las diferentes áreas de salud en 2001, de un total de recibidas en toda la Comunidad Valenciana. Esta amplia muestra de Hojas Resumen del Embarazo permite la obtención de información con validez tanto para el área de salud como para el conjunto de la Comunidad. La recepción de estos documentos de manera descentralizada y su transcripción a soporte magnético ha mejorado considerablemente la calidad de este sistema de información respecto de años anteriores, tanto por el adelanto en la obtención de la información como por su validación. La aportación realizada desde las diferentes áreas de salud queda reflejada en la tabla 1A y 1B. La gráfica siguiente representa la evolución de la cobertura del Programa de Seguimiento del Embarazo en atención primaria, calculada como el porcentaje de mujeres atendidas, a las que se ha cumplimentado Hoja Resumen de Embarazo, sobre el total de nacimientos ocurridos anualmente. 4

5 Evolución de la cobertura del programa de seguimiento del embarazo en la C. Valenciana ,3 48, ,1 60,8 62, , Año 2.1 Perfil sociodemográfico de la embarazada La decisión de tener hijos a una edad cada vez más avanzada como una tendencia establecida en los últimos años, se confirma en el porcentaje de gestantes de años (37%) que ha superado al de gestantes de años (31,2%), donde tradicionalmente se agrupaba el mayor número de embarazos. Las gestantes con edades en ambos extremos adolescentes y mayores de 35 años- cuyo embarazo se considera como de riesgo, representaron un 2,7% en el caso de las adolescentes menores de 20 años- y un 15,6% en el de las mujeres con edad superior a 34 años (tabla 2). La gráfica siguiente muestra el desplazamiento de los nacimientos hacia los grupos de edad materna más avanzados en los últimos diez años, si bien en los últimos dos años se apreció un discreto aumento de los nacimientos en mujeres menores de 25 años y una disminución mayores de 29 años. 5

6 Evolución de los nacimientos por edad de la madre. Comunidad % Valenciana Edad de la madre La edad media en la maternidad se situó en 29,73 años (D.E. 4,91) y en el caso de las mujeres que esperaban su primer hijo la edad media fue de 28,03 años (D.E. 4,64). La mayor parte de los embarazos se produjeron entre mujeres casadas (83,8%) y sólo una pequeña proporción (8,3%) eran solteras. El nivel de estudios de estas mujeres era mayoritariamente el que corresponde a estudios primarios, con un 62,9% de mujeres que habían cursado como máximo hasta 8º de EGB/2º ESO, incluyendo estudios medios elementales del tipo de auxiliar administrativo, mecanografía, etc., un 16,8% habían 6

7 terminado los estudios secundarios (BUP, COU, bachiller) y un 13,7% tenían título universitario medio o superior (tablas 3 y 4). En relación con la situación laboral de la mujer, las dos categorías donde se agruparon la mayoría de las mujeres correspondieron a los grupos de asalariadas (48,4%) y al de amas de casa (35,2%), situación que difiere de la de sus parejas entre las cuales la mayoría también eran asalariados (78,4%), pero también existía un 10% de empresarios y sólo un 0,2% se dedicaban al hogar. En la categoría de parados el porcentaje de mujeres era superior al de hombres (4,8% frente al 1,1%). Estos resultados quedan resumidos en las tablas 5 y 6. Como puede comprobarse en la tabla 7, la mayor parte de embarazos se produjeron entre mujeres que esperaban su primer (34,2%) o su segundo hijo (36,2%), dato que apoya las cifras que ofrece la Encuesta Nacional de Fecundidad (INE, 1999) en la que el índice sintético de fecundidad para la Comunidad Valenciana se situó en 1,16 hijos por mujer. 2.2 Perfil sanitario y de cuidados prenatales El objetivo de captación temprana de las gestantes, para iniciar los controles de salud antes de que se cumpla la 12ª semana de embarazo, se cumplió en el 86,6% de las gestantes (tabla 8). 7

8 % Evolución del porcentaje de mujeres captadas en las 12 primeras semanas de gestación. Comunidad Valenciana ,7 86,6 83, Aunque la proporción de mujeres que no fumaron durante el embarazo fue considerablemente superior a la de fumadoras (76,6% frente a 23,4%), sería importante incidir más a lo largo de los contactos que se mantienen tanto para los controles de salud como para la educación maternal, sobre la influencia nociva que presenta el tabaco, tanto para la salud de la gestante como para la de su hijo. Además, entre las fumadoras, menos de la mitad de las gestantes (48,7%) se limitaban a fumar un número diario de cigarrillos inferior a 5, de manera que el 37,3% consumía entre 6-10 y el 14% superaban este número (tabla 9). 8

9 Evolución del porcentaje de fumadoras durante la gestación. Comunidad Valenciana % ,2 23,5 23,4 23, En relación con el incremento de peso a lo largo del embarazo, la media se situó en 11,69 kg. (D.E. 3,96), resultando la situación más común que las embarazadas aumenten entre 10 y 15 kg. a lo largo de los nueve meses, tal como se aprecia en la tabla 10. Entre las gestantes atendidas, un 77,3% fueron considerados como embarazos normales, y el 22,7% fueron calificados como embarazos de riesgo (tabla 11). La situación fisiológica en la que se enmarca el embarazo, determinó que la mayoría de las mujeres (84,6%) no presentase ningún problema de salud a lo largo de los nueve meses, no obstante entre las que lo tuvier 9

10 n, éste fue debido en su mayor parte a la presencia de anemia (40%), diabetes gestacional (14,8%), amenaza de aborto (10,6%) y amenaza de parto prematuro (8,5%), datos que quedan reflejados en la tabla 12A y 12B. La realización de pruebas específicas de diagnóstico prenatal tuvo lugar en un 20,7% de las gestantes atendidas por las matronas. Las técnicas a las que fueron sometidas mayoritariamente estas mujeres fueron el cribado bioquímico (68,5%) y la amniocentesis (35,2%). El factor de riesgo que determinó en la mayoría de los casos (82,7%), la derivación para diagnóstico prenatal fue la edad materna superior a 35 años. Estos datos quedan reflejados en las tablas 13 a 15. El porcentaje de embarazos que terminó en abortos se situó en el 5,6%, siendo los abortos espontáneos los que más peso tuvieron (5,2%) frente a las IVEs (0,4%) cuya valoración en este registro se encuentra infraestimada, ya que la vía de acceso a esta prestación son los Centros de Planificación Familiar y Sexualidad. En cuanto a la semana de embarazo en la que tuvo lugar el aborto, el 86,1% se produjeron a lo largo de las 12 primeras semanas, frente al 13,9% del segundo trimestre (tablas 16 y 17). 2.3 Perfil del parto El análisis de las variables relacionadas con el parto, lo hemos realizado separadamente de acuerdo con la titularidad del hospital, ya que tanto en la bibliografía como a través de la evidencia mostrada por análisis previos en nuestra comunidad, se ponen de manifiesto diferencias en la práctica médica entre hospitales públicos y privados en relación con el abordaje del parto. Como cabe esperar, la mayor parte de los partos se produjeron entre las semanas de gestación, suponiendo los embarazos a término el 93,7% en los hospitales 10

11 públicos, el 96% en los privados, y el 93,8% en el total de la Comunidad Valenciana. No obstante hubo un 6,2% de los nacimientos ocurridos en hospitales públicos y un 4% en los privados que se anticiparon al momento más adecuado del parto (tabla 18). Aunque esta cifra se encuentra en consonancia con los datos que ofrecen otros países de nuestro entorno europeo, es probable que se encuentre por debajo de la cifra real, dadas las características de las mujeres atendidas en atención primaria a lo largo de su embarazo, que excluyen los embarazos de mayor riesgo. Evolución de los nacimientos pretérmino. Comunidad Valenciana % 6,8 6,8 5,9 6,1 5, El inicio del parto se produjo de manera espontánea en un 74,9% de las mujeres que acudieron a los hospitales públicos y en un 59,1% de las que eligieron hospitales privados, siendo por tanto superior en estos últimos el porcentaje de partos inducidos (40,9% en los privados frente al 25,1% de los públicos). También el porcentaje de 11

12 cesáreas fue superior en los hospitales privados, con un 31,9%, frente al 21,4% de las realizadas en hospitales públicos, del mismo modo que ocurrió con la mayor utilización de ventosas para favorecer la expulsión en hospitales privados (30,7% frente al 9,0%). Evolución de la práctica de cesáreas en la Comunidad Valenciana % , ,5 18,4 19,5 32,4 31,9 20,6 21,4 H. Públicos H. Privados La utilización de anestesia epidural como una alternativa cada vez más extendida, fue una práctica más utilizada en los hospitales privados (73,0%) que en los públicos (23,3 %). La anestesia general se utiliza de forma similar en los hospitales públicos y privados (7,0% y 6,9% respectivamente). El mayor porcentaje de episiotomías realizadas en los hospitales públicos (90,8% frente al 87,3%) puede 12

13 guardar relación con la menor proporción de cesáreas en ellos realizadas. Toda esta información se detalla en las tablas 18 a 24. Evolución de la utilización de anestesia epidural en el parto Comunidad Valenciana % 70 70,8 70, H. Públicos ,1 27,3 9,2 29, ,3 H. Privados La presencia del padre en el momento del parto se considera un elemento que humaniza el proceso de asistencia al parto, al conseguir que la mujer se encuentre apoyada y acompañada por su pareja en ese momento tan importante para ambos. Aunque en este punto no deben cesar los esfuerzos, las mejoras alcanzadas en los 13

14 últimos años han sido considerables, pues en los hospitales públicos se pasó del 19% de partos con presencia del padre en 1998 al 43% en 1999 y al 61,6% en En los hospitales privados la progresión fue del 16,7%, al 35% y al 61,9% respectivamente. Los datos correspondientes al año 2001 quedan reflejados en la tabla 23. % 70 Presencia del padre en el momento del parto Comunidad Valenciana H.públicos H.privados La estancia media hospitalaria debida al parto viene observando una tendencia decreciente en los últimos años, sin embargo la comparación entre hospitales permitió comprobar que ésta fue superior en los hospitales públicos, donde los partos vaginales tuvieron una estancia media de 2,9 días (D.E. 1,6) frente a los 2,5 de los privados (D.E. 1,0), y las cesáreas permanecieron en los hospitales públicos una media de 6,0 días (D.E. 8,8) frente a los 4,5 de los privados (D.E. 1,5). La tabla 27 muestra estos resultados. 14

15 2.4 Salud de los recién nacidos La prematuridad y el bajo peso al nacimiento son dos indicadores que expresan el nivel de calidad de los cuidados durante la gestación y que se encuentran íntimamente relacionados con determinadas variables sociodemográficas como la edad de la madre (más frecuente entre adolescentes) o el nivel económico (más frecuente entre las de bajo nivel), resultando un indicador fundamental para evaluar las desigualdades sociales en salud. Aunque el límite superior del bajo peso al nacimiento en algunos estudios se sitúa en grs. la mayoría de las fuentes estadísticas oficiales utiliza el límite de grs. lo cual hace factible la comparabilidad de los datos. De acuerdo con este criterio, el porcentaje de recién nacidos de bajo peso en la C. Valenciana se situó en el 5,1%, cifra similar a la que ofrecen otras regiones de nuestro entorno. La distribución del peso y del sexo de los recién nacidos queda reflejada en las tablas 28 y Puerperio La visita puerperal es recomendable realizarla precozmente, ya que además de valorar el estado de salud de la mujer y las posibles complicaciones del parto, existen otros aspectos importantes que se deben abordar tales como la valoración del entorno domiciliario, la higiene y alimentación de la madre, la valoración de su estado emocional, la sexualidad y anticoncepción. En relación con el recién nacido, es importante incidir sobre sus cuidados en general, poniendo especial interés en su alimentación mediante la comprobación de la técnica de la lactancia materna, en su caso. La mayor parte de las visitas puerperales se realizaron entre la primera (42,8%) y la segunda semana (25,8%) posteriores al parto, en un 6,4% de los casos se realizó entre los 15 y 21 días postparto y el 4,8% restante tuvo lugar tras haber transcurrido más de 21 días tras el parto (tabla 30). El lugar donde se realizó dicha visita puerperal fue 15

16 mayoritariamente en la consulta del centro de atención primaria (80,8%), un 3% en el domicilio de la mujer y un 12,8% de las mujeres recibieron atención en su domicilio y en el centro de atención primaria. El 90,9% de las mujeres no presentaron problemas de salud en el puerperio, y a un 76,8% de las mujeres se les indicó anticoncepción (tablas 31 y 32). 2.6 Atenciones sanitarias y educación maternal De manera global, las embarazadas recibieron una media de 8,84 atenciones sanitarias de la matrona (D.E. 3,12), representando el 81,4% las que recibieron 7 o más controles, el 12% las que recibieron de 4 a 6 y el 6,7% las que fueron atendidas entre 1 y 3 ocasiones por la matrona. Estos datos se reflejan en la tabla 33. En relación con los controles realizados por el obstetra (tabla 34), las mujeres recibieron una media de 4,57 consultas del especialista (D.E. 2,64). No obstante existe un considerable porcentaje de mujeres que acudieron en más de tres ocasiones a la consulta del obstetra (60,1%), hecho explicado en parte por la frecuente situación que se da en nuestra comunidad de compatibilizar la atención que proporciona la matrona en el sistema sanitario público, incluyendo la educación maternal, con la consulta del obstetra en el sistema privado (36%), al cual recurren las mujeres de manera frecuente para recibir, entre otros, los controles ecográficos de la gestación. Aunque la recomendación en una gestación normal es realizar tres ecografías a lo largo de la gestación, una por trimestre, la realidad apunta a que en la mayoría de ocasiones se realizan más, tal como queda reflejado en las tablas 36 a 38. La educación maternal aporta al programa de la madre el componente más importante de promoción de la salud, con el objetivo de contribuir a que las mujeres vivan su embarazo de manera positiva, con un normal desarrollo tanto de la vertiente física como emocional. La importancia de los hábitos y conductas a lo largo del embarazo en relación con la nutrición, higiene, ejercicio físico, etc. así como la práctica de ejercicios de relajación y respiración que permitan afrontar de la mejor manera el 16

17 momento del parto, constituyen el eje de la educación maternal. Por lo tanto, sería deseable que la mayor parte de mujeres embarazadas tuvieran acceso a estos cursos, aspecto que se vería favorecido por una oferta más adaptada a los cambio sociales actuales, con horarios que puedan compatibilizarse con la vida familiar y laboral de la mujer. En la tabla 35 observamos cómo el 58,9% de las embarazadas valencianas recibieron los cursos de educación maternal y preparación al parto que imparten las matronas, porcentaje que se ha visto reducido respecto a años anteriores y que por tanto sería deseable que aumentase en los próximos años. Porcentaje de gestantes qu e recibieron educación maternal C. Valenciana ,4 59,4 58, Año 17

18 3 Resultados del análisis de la Hoja Resumen del Embarazo por Areas de Salud El análisis de los resultados por áreas de salud lo hemos centrado en aquellos indicadores que pensamos pueden caracterizar mejor el nivel de calidad del programa, y que tomando como referencia la globalidad de la Comunidad Valenciana, permitan detectar variaciones territoriales en el comportamiento de dichas variables. La cobertura del programa por áreas de salud presentó variaciones importantes, que oscilaron entre el 32% del área 05 y 09 y el 34% del área 08, al 100% del área 20. La tabla siguiente muestra la cobertura del programa por área de salud, calculada a partir del número de Hojas Resumen de Embarazo de mujeres que dieron a luz en 2001 en esa área de salud, sobre el total de nacimientos en el área obtenidos a partir del registro del programa de metabolopatías de la C. Valenciana- a lo largo de Tomando como referencia la cobertura global de la Comunidad, se encuentran por debajo las áreas 01, 03, 04, 05, 08, 09, 16 y 18, muchas de las cuales comprenden población de características eminentemente urbanas (Valencia y Alicante ciudad). 18

19 Cobertura del programa por Area de Salud en 2001 Area Nº nacim. Nº hojas Resumen % Cobertura , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,5 3.1 Nacidos vivos de madres adolescentes Este indicador se define por el número de nacimientos de madres menores de 20 años, expresado como una proporción del total de nacimientos. Su importancia viene dada por las circunstancias adversas, bien documentadas en la literatura científica, que rodean a los embarazos en adolescentes, y que afectan tanto a su esfera biológica como a la 19

20 psicológica y social. La captación de estos embarazos es una tarea importante a realizar en los centros de atención primaria, de manera coordinada entre médicos de familia, trabajadoras sociales y matronas. El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 1) muestra una oscilación que va del 1,1% de nacimientos de madres adolescentes atendidas en el área 07, al 4,7% y el 4,6% de las áreas 18 y 10. En el área 02, el 66% de los registros de la base de datos no consignaron el dato correspondiente a la edad de la embarazada, por lo que la distribución de nacimientos por edad de la madre en esta área debe ser valorada con cautela. Nacidos vivos de madres adolescentes por área de salud Comunidad Valenciana ,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 % C. Valenciana Areas 20

21 3.2 Nacimientos de madres de más de 35 años Este indicador se define por el número de nacimientos de madres de más de 35 años, expresado como una proporción del total de nacimientos. Su importancia viene dada por la tendencia marcada en el retraso de la edad a la maternidad y la evidencia de su mayor asociación con efectos adversos, que afectan tanto a la madre como al bebé, Entre ellos sobresale la mayor frecuencia de defectos congénitos, entre los que destacan algunas cromosomopatías como el S. de Down, la trisomía 18, trisomía 13, etc. El análisis de este indicador por área de salud (tabla 1) pone en evidencia diferencias que oscilan entre más del 13%, como rango superior, de madres de este grupo de edad atendidas en las áreas 01, 07, 09, 15 y 16, y el rango inferior el 6% en el área 10. El resto de áreas presentan valores más cercanos al conjunto de la Comunidad. % Nacidos vivos de madres de más de 35 años por área de salud. C. Valenciana C. Valenciana

22 3.3 Inicio precoz del control de la gestación Este indicador se define como el número de embarazadas que iniciaron el control sanitario de la gestación a lo largo de las doce primeras semanas, expresado como una proporción del total de embarazadas atendidas. El inicio precoz de la asistencia prenatal permite una evaluación más exacta de la edad gestacional al tiempo que hace posible la detección precoz de patología obstétrica o médica intercurrente y la clasificación de los embarazos de riesgo para su control de manera inmediata. La valoración global para el conjunto de la Comunidad dio un porcentaje de embarazos controlados desde el primer trimestre de gestación del 86,6%, si bien hubo diferencias de unas áreas a otras (tabla 3). Las áreas que presentaron porcentajes de captación temprana por encima del 90% fueron la 03, 05, 07, 14 y 19, sucesivamente. En un sentido opuesto, en las áreas 02,04, 06, 07,09, 10,12, 17, y 20 la captación resultó más tardía que en el conjunto de la Comunidad. La semana de gestación en la que comenzó el seguimiento de embarazo como término medio queda reflejada en la tabla 2. Mujeres captadas en las 12 primeras semanas de gestación. C. Valenciana % C. Valenciana

23 3.4 Prevalencia de consumo de tabaco durante la gestación El cálculo de este indicador viene dado por el número de embarazadas que fuman a lo largo de la gestación, expresado como una proporción sobre el total de embarazadas. Los efectos adversos del tabaco tanto sobre la salud de la madre como sobre la del bebé (menor crecimiento intrauterino, parto pretérmino, abortos espontáneos), hacen recomendable la monitorización de este indicador, de cara a la puesta en marcha y la evaluación de programas de prevención del consumo de tabaco. Mientras la prevalencia de embarazadas fumadoras en el conjunto de la comunidad se situó en el 23,4%, el análisis de este indicador por áreas de salud mostró variaciones importantes (tabla 4). El área 7 resultó la de menor prevalencia de fumadoras con un 13,4% y el área 08 y 09 la de mayor prevalencia superior al 31%. Respecto al conjunto de la comunidad, presentaron mayor proporción de fumadoras las áreas 04, 06, 08, 09, 10, 11, 15 y 18, y menor proporción las áreas 01, 02, 03, 05, 07, 12, 13, 17, 19 y 20. % Consumo de tabaco durante la gestación. C. Valenciana C. Valenciana

24 3.5 Educación maternal El cálculo de este indicador se realiza a partir del número de embarazadas que recibieron los cursos de educación maternal y preparación al pato, expresado como un porcentaje del total de embarazadas atendidas. La educación maternal en grupo es una parte importante del programa de seguimiento del embarazo, que permite a las matronas de atención primaria transmitir aspectos de promoción de la salud fundamentales para el buen desarrollo del embarazo y posterior cuidado del recién nacido. La organización del trabajo de las matronas debe hacer posible que las embarazadas tengan acceso a estos cursos. Por ello deberá tenerse en cuenta en la oferta horaria de las sesiones de educación maternal, la posibilidad de que las mujeres puedan compatibilizarlas con su vida familiar y laboral. Embarazadas que recibieron educación maternal C. Valenciana % % C. Valenciana C. Valenciana

25 El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 5) mostró un rango que osciló entre el 44,5% del área 16 y el 71,4% del área 14. Las áreas con mayor proporción de mujeres incluidas en los cursos de educación maternal fueron la 03, 04, 06,07,10,11,12,13,13,14,17,19 y 20. Hay que resaltar que en algunas áreas eminentemente urbanas, gran parte de las mujeres que se incorporan al seguimiento del embarazo lo hacen de manera exclusiva para la educación maternal. Las áreas con menor proporción de embarazadas en educación maternal fueron la 02,03, 05, 08, 09,11, 15, 16 y Nacimientos pretérmino Este indicador viene dado por el número de nacidos vivos con una edad gestacional en el momento del nacimiento inferior a 37 semanas completas, expresado como una proporción respecto al total de nacidos vivos. Los nacimientos pretérmino constituyen la causa más importante de la mortalidad perinatal e infantil, y su prevención es hoy en día uno de los retos más importantes ante los que se enfrentan los países industrializados. Si bien en el conjunto de la Comunidad Valenciana la proporción de nacimientos pretérmino se situó en el 6,2%, este indicador osciló entre el 3,3% del área 09 y el 3,4% del área 11 en el límite inferior y el 8,7% del área 16 y 8,4% del área 10 en el superior (tabla 6). Con prevalencias superiores al 7% se situaron las áreas 04, 10, 13, 15, y 16 y por debajo del 5% las áreas 01, 03, 07, 09, y Partos inducidos Este indicador se define por el número de mujeres cuyo parto fue inducido por medios farmacológicos o quirúrgicos, expresado como proporción del total de partos. La inducción es un término que se refiere a la intervención mediante la utilización de técnicas médicas o quirúrgicas para iniciar las contracciones uterinas, antes de que el 25

26 parto se presente de manera espontánea. Esta intervención lleva asociados una serie de riesgos tanto para la madre como para el feto, derivados de la mayor frecuencia de partos prolongados y de la hiperestimulación uterina. No obstante, la inducción del parto está aconsejada en aquellos casos en los cuales el riesgo de continuar con el embarazo tanto para la madre como para el feto preeclampsia, rotura prematura de membranas, insuficiencia placentaria, diabetes mal controlada-, sea mayor que los riesgos que comporta la inducción. El análisis de este indicador de manera global en la Comunidad Valenciana confirmó que un 26% de los partos fueron inducidos, con un rango que osciló entre el 13,6% del área 14 y el 33% de las áreas 10 y 15 (tabla 7). Además del área 14, presentaron porcentajes de partos inducidos inferiores al 22%, las áreas 07, 12 y 16. En sentido contrario, además de las áreas mencionadas, presentaron porcentajes superiores al 30% la 03, y Partos por cesárea Este indicador viene dado por el número de partos terminados en cesárea, expresado como porcentaje del número total de partos. Es complejo determinar lo que constituye una proporción de cesáreas apropiada, pues su realización tiene una relación directa con determinadas características de la población como puede ser el incremento del número de primíparas y el incremento de la edad materna en el primer embarazo. No obstante, el aumento progresivo que este indicador ha venido sufriendo en las últimas décadas, y las importantes diferencias observadas en la práctica médica de cesáreas, hace pensar que un porcentaje de las mismas podría haberse evitado. El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 8) mostró una variabilidad importante, que osciló entre el 11,2% del área 18 en el rango inferior, y el 28,1% del área 03 en el rango superior. Con porcentajes superiores al 20% además se situaron las 26

27 áreas 02, 04, 06, 08, 09, 10, 11, 13 y 15. Las áreas 01, 05, 07, 12, 14, 16, 17, 18, 19 y 20, presentaron proporciones de cesáreas inferiores al 20%. Partos por cesárea C. Valenciana % C. Valenciana Episiotomías Este indicador se define como el número de mujeres a las que se les realizó una episiotomía, expresado como una proporción de todas las mujeres que tuvieron un parto vaginal. La episiotomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente practicados por la medicina occidental, aunque no existe evidencia que apoye su realización de una manera rutinaria. La lesión perineal que produce puede acompañarse de cierta morbilidad a corto plazo produciendo dolor y hemorragia, y a más largo plazo dando lugar a problemas en la función intestinal, urinaria y en las relaciones sexuales. La evidencia mostrada por los ensayos clínicos randomizados sugiere que el uso de la 27

28 episiotomía debería reservarse a indicaciones maternas y fetales específicas nuliparidad, macrosomía fetal, etc.-. El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 9) mostró un rango que osciló entre el 55,1% de episiotomías realizadas en el área 18 y el 94,0% del área 3, adoptando el conjunto de la Comunidad una prevalencia del 83,7% de episiotomías en los partos vaginales. Por encima del 85% se situaron las áreas 02, 10, 11, 13, 14, 15, 17 y 19 y por debajo del 80% las áreas 01, 05, 09, 16 y Presencia del padre en el parto Este indicador viene dado por el número de mujeres que estuvieron acompañadas de su pareja en el paritorio, expresado como un porcentaje del total de mujeres que dieron a luz. Los servicios sanitarios deben esforzarse por favorecer que las parejas puedan compartir ese momento tan importante del nacimiento de un hijo común, que no es sino el inicio de la responsabilidad compartida que ello supone, además de un apoyo moral importante para la mujer en el momento del parto. El comportamiento de este indicador entre las diferentes áreas de salud resultó muy heterogéneo (tabla 10), con un rango que osciló entre el 30,3% del área 20 y el 72,2% del área 14. Además de esta área, solamente superaron el porcentaje del 55% las áreas 02, 03, 07, 10, 11, 12, 13, 15 y

29 % Presencia del padre en el parto C. Valenciana 2001 C. Valenciana Recién nacidos de bajo peso Este indicador se define como el número de recién nacidos que pesaron al nacer menos de grs. expresado como una proporción del total de nacidos vivos. Su importancia radica en la asociación que existe entre el bajo peso al nacimiento con la mayor morbilidad y mortalidad perinatal, resultando un indicador de gran interés para identificar población de alto riesgo y poder planificar intervenciones de salud pública dirigidas a reducir los riesgos. Si bien en el conjunto de la comunidad el porcentaje de recién nacidos de menos de grs. se situó en el 5,7% de los nacimientos, el análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 11) mostró un rango que osciló entre el 3,3% del área 03, 3,4% del 29

30 área 01, y el 7,1% del área 13. Por encima del 6% se situaron las áreas 04, 05,06, 08,09, 10, 13 y Visita puerperal temprana Este indicador viene dado por el número de mujeres que recibieron atención de la matrona durante la primera semana tras el parto, expresado como un porcentaje del total de mujeres que dieron a luz. Una de las consecuencias de las cortas estancias hospitalarias tras el parto es la necesidad del control evolutivo de la salud de la madre, para garantizar su adecuada recuperación y progresiva adaptación a la nueva situación. Esta visita también permite suministrar al recién nacido los cuidados pertinentes y derivarlo al pediatra para su captación en el programa de supervisión de la salud infantil. El análisis de este indicador por áreas de salud (tabla 12) mostró una importante variabilidad, resultando las áreas que más precozmente realizan la visita puerperal la 13 con un 71,6% de mujeres atendidas en la primera semana postparto, la 07 (71,3%), la 03 (69,9%) y la 08 (68,4%). En un sentido contrario, las mujeres que más tardíamente recibieron la visita puerperal resultó ser el área 16 (23,4% de visitas en la primera semana postparto, así como las de las áreas 01 (37,4%), 06 (38,2%) y 20 (33%) Provisión de atención sanitaria adecuada Este indicador viene dado por el número de embarazadas que recibieron más de 6 controles de salud de la matrona y al menos 3 controles del obstetra, expresado como un porcentaje del total de embarazadas atendidas. Se considera que para conseguir un control adecuado del embarazo normal deben realizarse al menos 7 controles en atención primaria y tres en especializada coincidiendo con los controles ecográficos-. En el conjunto de la Comunidad Valenciana las embarazadas recibieron una media de 8,9 atenciones sanitarias de la matrona y de 4,6 visitas del obstetra. Al analizar 30

31 independientemente la información por áreas de salud, comprobamos que existe una cierta heterogeneidad en los resultados (tablas 13 a 16). Así vemos que en las áreas 02, 04, 07, 09, y 17 la proporción de mujeres que recibieron más de 6 atenciones de la matrona fue inferior al conjunto de la comunidad, mientras que en las áreas 01,08,11, 12, 14, 16, 18 y 20 este porcentaje superó el 85%. Respecto a las atenciones recibidas por el obstetra, en las áreas 01, 02, y 20 la proporción de mujeres que recibieron al menos tres atenciones sanitarias del obstetra fue inferior al conjunto de la comunidad, mientras que las áreas 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, 10, 11, 13, 14, 16, 17, y 18 presentaron prorcentajes por encima del 90%. 31

32 4 Anexos 32

33 4.1 Tablas Comunidad Valenciana 33

34 Tabla 1 A. Cobertura del programa por Area de Salud en 2001 Area Nº nacim. Nº hojas Resumen % Cobertura , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,5 34

35 Tabla 1B. Distribución de la hoja resumen según área , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 35

36 Tabla 2. Edad de la embarazada y más Desconocida 335 2, , , , , , , ,0 Tabla 3. Estado civil de la gestante Soltera Casada Viuda Separada Divorciada Desconocido , ,8 27,2 85,7 27, , ,0 36

37 Tabla 4. Nivel de instrucción de la gestante Analfabeta Sin estudios 1º grado 2º grado/1º ciclo 2º grado/2º ciclo 3º grado (escuela universitaria) 3º grado (facultades, ETS...) No clasificable Desconocido 81, , , , , , ,3 18, , ,0 Tabla 5. Ocupación de la gestante Patrona o empleada Empresaria o profesional Asalariada Pensionista Estudiante Parada Sus labores Otras Desconocida 118, , ,4 15,1 52, , , , , ,0 37

38 Tabla 6. Ocupación de la pareja Patrono o empleado Empresario o profesional Asalariado Pensionista Estudiante Parada Sus labores Otras Desconocida 152 1, , ,4 34,3 5, ,1 21, , , ,0 Tabla 7. Número de embarazos previos Ninguno Uno Dos Tres Cuatro Cinco 6 y más Desconocido , , , , ,0 59,5 73, , ,0 38

39 Tabla 8. Semana de gestación en que se contactó con la matrona 0-4 semanas 5-8 semanas 9-12 semanas semanas semanas semanas semanas semanas semanas 37 y más semanas 170 1, , , , , , , ,1 53,5 68, ,0 Se han excluido 1126 casos (9%) al no disponerse de información sobre esta variable Tabla 9. Consumo de tabaco durante la gestación No fuma 1-5 cigarrillos 6-10 cigarrillos cigarrillos cigarrillos 21 y más cigarrillos , , , , ,5 30, ,0 39

40 Tabla 10. Aumento de peso durante la gestación Hasta 5000gr gr gr gr Más de gr Desconocido 483 3, , , , , , ,0 Tabla 11. Embarazos clasificados como de riesgo No Si , , ,0 Tabla 12 A. Problemas de salud del embarazo Ninguna Alguna , , ,0 40

41 Tabla 12B. Problemas de salud del embarazo Problemas de salud del embarazo Amenaza de aborto Amenaza Parto Prematuro Enf hipertensiva embar Diabetes gestacional Anemia gestacional Psicosocial Otros problemas , , , , , , , ,0 Tabla 13. Derivación a diagnóstico prenatal No Si Desconocido , , , ,0 Tabla 14. Técnicas de diagnóstico prenatal utilizadas Técnicas de dignóstico prenatal utilizadas BIOPSIA CORIAL CRIBADO BIOQUIMICO AMNIOCENTESIS 20, , , ,0 Tabla 15. Factor de riesgo para derivar a diagnóstico prenatal Tactor de riesgo Edad >35años Ant cromosomopatias Ant malforamaciones Ant enfermedad hereditaria Ingesta medicamentos ,9 65 6,7 55 5,6 35 3,6 31 3, ,0 41

42 Tabla 16. Tipo de abortos No abortos Espontáneo IVE Desconocido Frecuencia Porcentaje , ,2 49,4 24, ,0 Tabla 17. Semana de gestación en la que se produjo el aborto 5-8semanas 9-12semanas 13-16semanas 17-20semanas 21-22semanas Frecuencia Porcentaje , ,8 55 8,2 25 3,7 13 1, ,0 Tabla 18. Edad gestacional en el momento del parto (semanas) < 37sem 37-42sem > 42sem p<0.09 H. Público H. Privado C.V ,2 22 4, , , , ,8 6,1 6, , , ,0 42

43 Tabla 19. Inicio del parto Espontáneo Inducido p<0.001 H. Público H. Privado C.V , , , , , , , , ,0 Tabla 20. Utilización de anestesia en el parto Sin anestesia Analgesia Epidural General p<0.001 H. Público H. Privado C.V ,3 56 9, , , , , , , , ,0 39 6, , , , ,0 Tabla 21. Terminación del parto Parto vaginal Cesárea p<0.001 H. Público H. Privado C.V , , , , , , , , ,0 43

44 Tabla 22. Instrumentalización de los partos vaginales Ninguna Ventosa Forceps Espátulas p<0,001 H. Público H. Privado C.V , , , , , , ,5 9 2, , ,5 6 1, , , , ,0 Tabla 23. Presencia del padre en el parto H. Público H. Privado C.V. No , , ,4 Si , , , , , ,0 No significativas Tabla 24. Episiotomías realizadas en los partos vaginales No Si p<0,05 H. Público H. Privado C.V , , , , , , , , ,0 Tabla 25. Desgarro perineal en partos vaginales H. Público H. Privado C.V. No , , ,5 Si 564 7,5 29 7, , , , ,0 No significativas 44

45 Tabl 26. Tipo de hospital que atendió el parto Público de la C. Valenciana Público de otra Comunidad Privado de la C. Valenciana Privado de otra Comunidad Domicilio particular Desconocido ,9 86, ,6 31,3 7, , ,0 Tabla 27. Estancia hospitalaria según tipo de parto y hospital Parto vaginal Cesárea H. Público H. Privado Estancia Estancia media en media en días D.E. días D.E. 2,9 1,6 2,5 1,0 6,0 8,8 4,5 1,5 Tabl 28. Peso del recién nacido (grs.) <2500gr gr >4500gr Desconocido 602 5,1% ,0% 58,5% ,4% ,0% 45

46 Tabl 29. Sexo del recién nacido Hombre Mujer Desconocido ,5% ,5% ,9% ,0% Tabla 30. Visita puerperal. Tiempo transcurrido desde el parto en días 0-7 días 8-14 días días días > 28 días Desconocido , , , , , , ,0 Tabl 31. Problemas de salud en el puerperio No Sí , , ,0 Tabl 32. Indicación de método anticonceptivo en el puerperio No Sí , , ,0 46

47 Tabl 33 A. Nº de atenciones sanitarias proporcionadas por la matrona 1-3 visitas 4-6 visitas 7-9 visitas 10 ó más visitas 755 6, , , , ,0 Se han excluido 1142 casos (9,2%) al no disponerse de información sobre esta variable Tabl 33 B. Nº de atenciones sanitarias proporcionadas por la matrona 1-3 visitas 4-6 visitas 7-9 visitas 10 ó más visitas Desconocido 755 6, , , , , ,0 Tabl 34 A. Nº de atenciones sanitarias proporcionadas por el obstetra Ninguna visita 1-3 visitas 4-6 visitas 7-9 visitas 10 ó mas visitas 371 4, , , , , ,0 Se han excluido 3536 casos (28,4%) al no disponerse de información sobre esta variable 47

48 Tabl 34 B. Nº de atenciones sanitarias proporcionadas por el obstetra Ninguna visita 1-3 visitas 4-6 visitas 7-9 visitas 10 ó mas visitas Desconocido 371 3, , , , , , ,0 Tabl 35. Educación maternal No Sí , , ,0 Tabl 36 A. Nº de ecografías realizadas en el primer trimestre de gestación Niguna ecografía 1 ecografía 2 ecografías 3 o más ecografías 366 3, , , , ,0 Se han excluido 2837 casos (22,8%) al no disponerse de información sobre esta variable 48

49 Tabl 36 B. Nº de ecografías realizadas en el primer trimestre de gestación Niguna ecografía 1 ecografía 2 ecografías 3 o más ecografías Desconocido 366 2, , , , , ,0 Tabl 37 A. Nº de ecografías realizadas en el segundo trimestre de gestación Niguna ecografía 1 ecografía 2 ecografías 3 o más ecografías 475 4, , , , ,0 Se han excluido 2819 casos (22,6%) al no disponerse de información sobre esta variable Tabl 37 B. Nº de ecografías realizadas en el segundo trimestre de gestación Niguna ecografía 1 ecografía 2 ecografías 3 o más ecografías Desconocido 475 3, , , , , ,0 49

50 Tabl 38 A. Nº de ecografías realizadas en el tercer trimestre de gestación Niguna ecografía 1 ecografía 2 ecografías 3 o más ecografías 326 3, , , , ,0 Se han excluido 2870 casos (23,0%) al no disponerse de información sobre esta variable Tabl 38 B. Nº de ecografías realizadas en el tercer trimestre de gestación Niguna ecografía 1 ecografía 2 ecografías 3 o más ecografías Desconocido 326 2, , , , , ,0-50

51 4.2 Tablas por Areas de Salud 51

52 Tabla 1. Distribución de los nacidos vivos según la edad de la madre y el área de salud AREA C.V < 20 años Edad embarazada años > 35 años Porcentaje Porcentaje Porcentaje 3,4 83,1 13,5 3,2 86,6 10,2 2,3 87,3 10,4 2,1 88,0 9,9 1,9 85,7 12,4 3,8 86,7 9,5 1,1 85,5 13,4 2,9 85,2 12,0 2,4 83,0 14,6 4,6 89,4 6,0 3,0 86,3 10,7 1,8 87,3 10,9 1,6 87,1 11,3 2,0 86,7 11,3 3,6 82,5 13,9 3,6 82,6 13,8 2,9 86,3 10,8 4,7 85,9 9,4 1,6 87,6 10,7 2,9 87,0 10,0 2,8 86,4 10,9 Se han excluido 288 casos (2,3%) al no disponerse de información sobre esta variable 52

53 Tabla 2. Semana de gestación en que se realizó la primera consulta de control de embarazo AREA C.V Media D. E. 9,3 5,7 9,8 5,1 8,4 4,8 10,4 7,9 8,6 5,1 9,5 5,9 8,2 4,4 8,7 4,4 10,5 7,2 13,4 10,5 8,9 5,5 9,9 6,4 8,9 4,9 8,5 3,6 9,3 5,4 9,1 4,9 10,9 6,1 9,1 4,1 8,2 4,4 10,1 4,9 9,4 5,4 53

54 Tabla 3. Embarazos con inicio de control durante las 12 primeras semanas AREA C.V , , , , , , , , ,2 1 50, , , , , , , , , , , ,6 Se han excluido 1126 casos (9%) al no disponerse de información sobre esta variable 54

55 Tabla 4. Consumo de tabaco durante la gestación AREA C.V Consumo de tabaco en el embarazo No fumadoras Fumadoras , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,4 55

56 Tabla 5. Distribución de los embarazos que recibieron educación maternal según área AREA C.V , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9 56

57 Tabla 6. Distribución de los nacimientos pretérmino según área AREA C.V , ,3 10 3,9 27 7,8 21 6,8 26 6,6 7 4,2 20 5,9 8 3,3 36 8,4 24 6,6 35 4,7 87 7,7 41 5,2 19 7,4 26 8,7 22 6,3 16 7,0 19 5,1 20 5, ,2 57

58 Tabla 7. Distribución de los partos inducidos según área AREA C.V , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 58

59 Tabla 8. Distribución de los partos por cesárea según área AREA C.V , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 59

60 Tabla 9. Distribución de las episiotomías en partos vaginales según área AREA C.V , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,7 60

61 Tabla 10. Distribución de la presencia del padre en el parto según área AREA C.V , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,6 61

62 Tabla 11. Distribución de los recién nacidos con bajo peso según área AREA C.V , ,0 9 3,3 25 7,0 23 6,9 26 6,5 6 3,6 24 6,9 15 6,2 27 6,3 18 5,0 43 5,6 81 7,1 35 4,3 13 5,0 18 6,0 24 6,5 10 4,2 20 5,1 17 4, ,7 62

63 Tabla 12. Distribución de la visita puerperal precoz según área AREA C.V Primera semana postparto Segunda semana postparto , , , , , , , , , , , , , , , , , ,8 1 50,0 1 50, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,3 Se han excluido 2371 casos (20,2%) al no disponerse de información sobre esta variable 63