Solicitud de cobertura médica

Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. 2101 East Jefferson St., Rockville, MD 20852 Kaiser Permanente para individuos y familias en Virginia Solicitud de cobertura médica Quién puede usar esta solicitud? Presente una solicitud más rápido en línea Cosas que debe recordar Necesita ayuda? Usted puede utilizar esta solicitud para solicitar la cobertura para individuos y familias de Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. (Kaiser Permanente). Si desea obtener cobertura para su familia dentro de un mismo plan de Kaiser Permanente, llene una solicitud para la familia. Si un miembro de la familia desea un plan de salud diferente, tendrá que llenar una solicitud por separado. Para ser elegible para recibir la cobertura de Kaiser Permanente, debe vivir dentro del área de servicio de Virginia. Si usted reúne los requisitos para obtener asistencia financiera federal y desea aprovecharla para ayudar a pagar los copagos, coseguros, deducibles o primas, no llene esta solicitud. Debe solicitar la cobertura a través del Health Insurance Marketplace en healthcare.gov. Puede presentar su solicitud más rápido en línea en buykp.org/apply. Si desea comunicarse con nosotros de forma electrónica, haga su solicitud en línea y configure una cuenta de correo electrónico segura. Responda todas las preguntas y escriba en la computadora o en letra de imprenta usando tinta únicamente. Si recibimos la solicitud llena junto con el pago antes del día 15 del mes y decidimos aprobarla, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. Si recibimos la solicitud llena junto con el pago después del día 15 del mes y decidimos aprobarla, la cobertura entrará en vigencia el primer día del mes posterior al mes siguiente. Si presenta su solicitud durante un periodo de inscripción especial, asegúrese de seguir todas las instrucciones de la guía Cómo inscribirse durante un periodo de inscripción especial e incluya toda la documentación requerida para que su solicitud esté completa. La fecha de inicio de su cobertura puede ser diferente a la fecha mencionada anteriormente si usted envía su solicitud en un periodo de inscripción especial. Si actualmente tiene un plan de Kaiser Permanente que adquirió directamente de Kaiser Permanente y desea cambiar de plan, llame al 1-800-494-5314 en vez de llenar esta solicitud. Para evitar una doble facturación, si se inscribió en un plan a través de the Health Insurance Marketplace, debe cancelar ese plan a través de healthcare.gov el día de la fecha de inicio de su nuevo plan o antes de esa fecha. Asegúrese de que su solicitud esté completa, firmada e incluya el pago de la prima del 1 er mes. Si su solicitud está incompleta o no incluye el pago del primer mes, es posible que se cancele. Envíe la solicitud completa y firmada junto con el pago de la prima del 1 er mes por correo a: Membership Administration Dept./KPIF 5W Kaiser Permanente for Individuals and Families Suite 100 2101 East Jefferson St. Rockville, MD 20852-9995 O envíela por fax de manera segura a: Individuals and Families: 301-388-1615 Nota: Los cheques deben enviarse por correo y no por fax. Si necesita ayuda para llenar esta solicitud, llame al 1-800-494-5314. Los miembros que sean sordos o tengan deficiencias auditivas o del habla pueden llamar a la línea TTY al 711. Le brindaremos asistencia en su propio idioma sin ningún costo. Si trabaja con un agente o corredor de seguros, llámelo para obtener ayuda. 150187 (9/01/2015-12/31/2016) Página 1 de 8 60309625 VA 2016

Paso 1: Díganos cuándo está presentando la solicitud Seleccione 1 opción: Inscripción abierta (11/01/15 01/31/16) Un periodo de inscripción especial Si usted está presentando esta solicitud durante un periodo de inscripción especial, escriba la fecha de su evento especial: / / Si seleccionó un periodo de inscripción especial, elija el evento especial: pérdida de la cobertura de atención médica agregar un dependiente o convertirse en dependiente a cambio en la elegibilidad para recibir través del matrimonio asistencia financiera federal por medio del agregar un dependiente debido al nacimiento de un Mercado de Seguros de Salud* hijo, cuidado de crianza, adopción o manutención de traslado permanente hijos u otra orden judicial cambios en la cobertura médica determinación de the Health Insurance Marketplace del empleador *Si usted recibirá asistencia financiera federal, no use este formulario. Podemos ayudarle con la solicitud a través de healthcare.gov. Paso 2: Elija su plan de salud Elija 1 plan de salud de Kaiser Permanente. Si algún miembro de su familia está solicitando un plan de salud diferente, envíe un formulario de solicitud por separado para cada plan. Bronze Silver Gold Platinum KP VA Bronze 4500/50/Dental/ KP VA Silver 1500/30/Dental/ KP VA Gold 0/20/Dental/ KP VA Platinum 0/20/Dental/ KP VA Bronze 5000/50/HSA/ KP VA Silver 2500/30/Dental/ KP VA Gold 1000/20/Dental/ Dental/ KP VA Bronze 6000/20%/HSA/ KP VA Silver 2750/20%/HSA/ Dental/ Dental/ Plan Catastrophic Un Plan Catastrophic es una opción con un deducible alto para aquellas personas menores de 30 años en la fecha de entrada en vigencia, y para determinadas personas mayores de 30 años que hayan recibido una exención debido a la falta de cobertura asequible o la existencia de dificultades económicas. Para ver si usted califica, visite healthcare.gov. KP VA Catastrophic 6850/0/Dental/ Para obtener información sobre los beneficios y las limitaciones, los montos de los costos compartidos y las primas, consulte los detalles en su material de inscripción. Para solicitar una copia del Acuerdo de Membresía (Membership Agreement) para un plan particular, llame al 1-800-494-5314 o comuníquese con su agente o corredor de seguros. Paso 3: Llene su información SOLICITANTE PRINCIPAL En un plan para individuos, el solicitante principal es la persona que estará cubierta por el plan de salud. En un plan para familias, el solicitante principal es el miembro de la familia que tiene cobertura del plan de salud y está autorizado a realizar cambios en la cuenta. Si esta solicitud es únicamente para un niño menor de 18 años, este niño es el solicitante principal. Marque 1 de las siguientes opciones para indicar el nivel de cobertura que busca: Adultos Adultos y niños Niños únicamente Primer nombre Segundo nombre Apellido Dirección (no se admiten los apartados postales) Número de apartamento Dirección postal (si es diferente a la dirección de la casa) Número de apartamento Teléfono principal Otro teléfono Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Idioma que prefiere leer (si no es inglés) 150187 (9/01/2015-12/31/2016) Página 2 de 8 60309625 VA 2016

Paso 3: Llene su información (continuación) CÓNYUGE Primer nombre Segundo nombre Apellido DEPENDIENTES QUE RECIBIRÁN COBERTURA Si tiene más de 5 dependientes que recibirán cobertura, adjunte otra solicitud y llene solo la información de esos solicitantes. 150187 (9/01/2015-12/31/2016) Página 3 de 8 60309625 VA 2016

Paso 4: Padre o tutor legal (si el solicitante principal es un niño menor de 18 años) Primer nombre Segundo nombre Apellido Tiene la misma dirección que el solicitante principal? Sí No Si la respuesta es no, indique su dirección a continuación Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Dirección de facturación Número de apartamento Teléfono principal Idioma que prefiere hablar (si no es inglés) Otro teléfono Idioma que prefiere leer (si no es inglés) Paso 5: Elija un representante autorizado (si tiene uno) Usted puede autorizar a un amigo o familiar de confianza para que hable con nosotros sobre esta solicitud, vea su información o actúe en su nombre en los asuntos relacionados con esta solicitud. Esta persona se llama representante autorizado. Primer nombre Segundo nombre Apellido Dirección Número de apartamento Teléfono Al firmar, usted designa a esta persona como su representante legal autorizado para que obtenga información oficial sobre esta solicitud y actúe en su nombre en los asuntos relacionados con esta solicitud. Solicitante principal o padre o tutor legal si el solicitante es un niño menor de 18 años 150187 (9/01/2015-12/31/2016) Página 4 de 8 60309625 VA 2016

Paso 6: Firme el Acuerdo de Solicitud Importante: Todos los solicitantes y dependientes mayores de 18 años deben leer, firmar y escribir la fecha a continuación. Si el solicitante principal es menor de 18 años, debe firmar su padre, madre o tutor legal. Al firmar, el padre o tutor legal se compromete a pagar todas las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles de todos los solicitantes mencionados en esta solicitud. Si faltan firmas, no podremos continuar con el procesamiento de la solicitud. Según mi leal saber y entender, todas las respuestas que he proporcionado en este formulario son verdaderas y correctas. Entiendo que la información que he proporcionado en este formulario solo se utilizará para determinar la elegibilidad continua para recibir cobertura médica y se mantendrá de forma confidencial, según lo exige la ley. Entiendo que está prohibido, bajo la ley federal y estatal, discriminar por motivo de raza, color, país de origen, una discapacidad, edad, sexo (género) o religión. Puedo presentar una queja por discriminación a través del sitio web hhs.gov/ocr/office/file. Entiendo que si cometo fraude o hago una declaración falsa y de manera intencional sobre un hecho material, es posible que Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. (plan de salud) niegue o rescinda la cobertura tanto para mí como para todos mis dependientes a partir de la fecha del fraude o de la declaración falsa de manera intencional de un hecho material. Recibiré una notificación con 30 días de anticipación por parte del plan de salud antes de que la cobertura deje de tener efecto. En caso de que la cobertura deje de tener efecto, acepto hacerme responsable de todos los costos médicos en los que haya incurrido el plan de salud. El plan de salud reembolsará cualquier prima devuelta a partir de la fecha de la denegación o la fecha de entrada en vigor de la anulación de la cobertura menos cualquier costo médico en los que incurrió el plan de salud. Si los gastos médicos superan el monto de la prima que se pagó, acepto hacerme responsable del pago de la diferencia ante el plan de salud. Por medio del presente documento, me inscribo en un Plan para Individuos y Familias de Kaiser Permanente, garantizado por Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. (plan de salud). Según mi leal saber y entender, certifico que las declaraciones hechas en el presente documento son verdaderas y precisas. Entiendo que el suscriptor o, en caso de la solicitud exclusiva para un menor, el padre o tutor legal, será responsable de los costos financieros bajo este contrato. Las respuestas proporcionadas en esta solicitud son declaraciones y no garantías. Por medio del presente documento, certifico que he leído y comprendido todos los términos y condiciones mencionados anteriores y que las respuestas que proporcioné en esta aplicación son verdaderas y están completas a mi leal saber y entender. Este documento será parte de cualquier contrato y servirá como base para cualquier contrato que se emita. Si tiene alguna pregunta respecto a los beneficios y servicios que se proporcionan o que se excluyen en este contrato, comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros al 301-468-6000 ó 1-800-777-7902 antes de firmar esta solicitud. ADVERTENCIA: TODA PERSONA QUE PRESENTE UNA RECLAMACIÓN FALSA O FRAUDULENTA DE FORMA INTENCIONAL PARA SOLICITAR EL PAGO DE UNA PÉRDIDA O BENEFICIO, O QUE PRESENTE INFORMACIÓN FALSA DE FORMA INTENCIONAL EN UNA SOLICITUD DE SEGURO ES CULPABLE DE COMETER UN DELITO Y ES POSIBLE QUE SEA SUJETA A OTRAS ACCIONES, SEGÚN LO PERMITA LA LEY. En caso de que haya una disputa, las disposiciones de la versión aprobada del formulario en inglés prevalecerán. In the event of a dispute, the provisions of the approved English version of the form will control. Solicitante principal (padre o tutor legal para niños menores de 18 años) Cónyuge Dependiente (mayor de 18 años) Dependiente (mayor de 18 años) Dependiente (mayor de 18 años) Dependiente (mayor de 18 años) El solicitante o su representante autorizado puede pedir una copia de la solicitud llena. Para obtener más información, llame al teléfono 301-468-6000 ó 1-800-777-7902. 150187 (9/01/2015-12/31/2016) Página 5 de 8 60309625 VA 2016

Paso 7: Ingrese los datos para el pago de la prima del 1 er mes Las consultas sobre facturación se procesan de manera segura y por separado del resto de la solicitud. Su solicitud debe ir acompañada del pago de su prima del 1 er mes. Si su pago o la información de su pago no se incluye o está incompleta, es posible que la solicitud se demore o sea cancelada. Puede enviar el pago a través de cheque, giro postal, pago electrónico, tarjeta de crédito o tarjeta de débito. No envíe dinero en efectivo por correo. INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN Llene la siguiente información acerca de la persona responsable del pago. Este es el solicitante principal, a menos que en el Paso 5 se identifique a otra persona como la persona responsable del pago. Nombre Segundo nombre Apellido Dirección de facturación Número de apartamento Monto de la prima del primer mes $ OPCIONES DE PAGO Marque a continuación la opción de pago que prefiera y complete esa sección. TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO Si paga con tarjeta de crédito o débito, complete la siguiente información: Información de la tarjeta de crédito o débito: Crédito Débito Visa astercard Discover American Express Nombre del titular de la tarjeta como aparece en la tarjeta Número de la tarjeta de crédito o débito Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta PAGO ELECTRÓNICO Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. y a la institución financiera designada a que acepten esta transferencia de mi cuenta de cheques o cuenta de ahorros. Debitar de: Cuenta de cheques Cuenta de ahorros Número de ruta bancaria Nombre del banco Número de cuenta (En la parte inferior de su cheque, encontrará 3 grupos de números. El 1 er grupo de números es su ruta bancaria; el 2. o grupo es su número de cuenta. Los números de ruta de su cuenta de ahorros y cuenta de cheques son diferentes). Nombre completo del titular de la cuenta (en letra de imprenta) Firma del titular de la cuenta CHEQUE GIRO POSTAL (MONEY ORDER) Si paga con cheque o giro postal: Haga el cheque o giro postal pagadero a Kaiser Permanente Individuals and Families Plans. Escriba el nombre del solicitante principal en el cheque. Envíelo por correo junto con esta solicitud a la dirección que aparece en la página 1. 150187 (9/01/2015-12/31/2016) Página 6 de 8 60309625 VA 2016

Pagos mensuales automáticos Para su comodidad, si usted pagó la prima del primer mes con tarjeta de débito, tarjeta de crédito o mediante pago electrónico, puede elegir hacer pagos mensuales de forma automática. Este es un servicio opcional que le permite hacer automáticamente el pago de su prima mensual de manera electrónica. Para seleccionar esta opción, llene esta página. INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN Es la misma información de facturación que proporcionó para la prima del primer mes? Sí No Si la respuesta es no, llene la siguiente información. Primer nombre Segundo nombre Apellido Dirección de facturación Número de apartamento Ciudad Estado Código postal OPCIONES DE PAGO Mediante el presente autorizo a Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. (plan de salud) para que inicie débitos por el monto de la prima mensual de mi cuenta de cheques, de ahorros o tarjeta de crédito como se menciona en este formulario. Esta autorización será válida hasta que el plan de salud reciba una notificación por escrito de mi parte respecto a la cancelación de la autorización, y de tal modo que le permita al plan de salud la oportunidad de actuar de manera razonable. Si el plan de salud hace un cobro a mi cuenta que resulte en un cargo excedente, tengo el derecho a que el plan de salud acredite dicho cargo a mi cuenta. Dentro de los 30 días calendario después de la fecha en la que la institución financiera me envió o puso a mi disposición un estado de cuenta o una notificación respecto a la entrada errónea, debo enviar por correo o por fax al plan de salud un aviso por escrito en el que se identifique la entrada, se declare que fue un error y se solicite al plan de salud que acredite el monto a mi cuenta o emita un reembolso por el monto cobrado por error. Continúe realizando los pagos por medio de factura hasta que reciba un aviso por escrito del plan de salud respecto a la fecha en la que se producirá la primera deducción automatizada. CARGAR A MI TARJETA DE CRÉDITO O DÉBITO Al llenar esta sección, usted solicita que las primas se carguen automáticamente a su tarjeta de crédito o débito el día de su fecha de vencimiento y acepta los términos descritos anteriormente. Información de la tarjeta de crédito o débito: Crédito Débito Visa astercard Discover American Express Nombre del titular de la tarjeta como aparece en la tarjeta Número de la tarjeta de crédito o débito Fecha de vencimiento (mm/aaaa) Firma del titular de la tarjeta DEDUCIR DE MI CUENTA BANCARIA Al llenar esta sección, usted solicita que las primas se deduzcan automáticamente de su cuenta corriente o de su cuenta de ahorros el primer día de cada mes y acepta los términos descritos anteriormente. Autorizo a Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc. y a la institución financiera designada a que acepten esta transferencia de mi cuenta corriente o cuenta de ahorros. Debitar de: Cuenta corriente Cuenta de ahorros Nombre del banco Número de ruta bancaria Número de cuenta (En la parte inferior de su cheque, encontrará 3 grupos de números. El 1 er grupo de números es su ruta bancaria; el 2. o grupo es su número de cuenta. Los números de ruta de su cuenta de ahorros y cuenta de cheques son diferentes). Nombre completo del titular de la cuenta (en letra de imprenta) Firma del titular de la cuenta NO ME INTERESA LA OPCIÓN DE PAGO AUTOMÁTICO 150187 (9/01/2015-12/31/2016) Página 7 de 8 60309625 VA 2016

Para solicitantes que trabajen con un agente, un corredor de seguros o un representante de KPIF Si utilizó un agente, corredor de seguros o un representante de KPIF (Kaiser Permanente for Individuals and Families, Kaiser Permanente para Individuos y Familias), asegúrese de que llene esta página. Un representante de KPIF incluye a cualquier representante de KPIF que le ayudó a decidir en qué plan inscribirse o que le ayudó a llenar la solicitud. Primer nombre del solicitante principal Segundo nombre Apellido Yo (el solicitante) autorizo al agente, corredor de seguros o representante de KPIF mencionado a continuación a compartir información de la inscripción y de la cancelación de la inscripción respecto a esta solicitud con Kaiser Permanente. Entiendo que el agente, corredor de seguros o representante de KPIF que se menciona en esta solicitud puede recibir pagos monetarios o no monetarios de Kaiser Foundation Health Plan of the Mid-Atlantic States, Inc., en relación con la compra de esta cobertura de plan de salud. Nota: Las primas son las mismas, independientemente de si utiliza o no los servicios de un agente, corredor de seguros o representante de KPIF. Primary applicant or parent or legal guardian for applicants under age 18 Date (mm/dd/yyyy) AGENT/BROKER INFORMATION Agent/broker s first name Middle name Last name Kaiser Permanente appointed broker identification number Broker license number/license state Broker firm name Broker firm federal tax ID number Street address Suite City State ZIP County Phone Fax Email address General agency name General agency s federal tax ID number KPIF REPRESENTATIVE INFORMATION KPIF representative s first name Middle name Last name KPIF representative s license number 150187 (9/01/2015-12/31/2016) Página 8 de 8 60309625 VA 2016