Formulario breve de solicitud de inscripción individual del plan Medicare Advantage para 2017

Transcripción

1 Solo para uso administrativo: Sello de fecha Amerivantage (HMO) Formulario breve de solicitud de inscripción individual del plan Medicare Advantage para 2017 Lea lo siguiente: C C Use este formulario únicamente si va a cambiar de plan Amerivantage (HMO), no para inscribirse la primera vez. Asegúrese de completar todas las secciones correspondientes de este formulario y firmar donde se indica. Envíe el formulario completo por correo, incluida esta página de C presentación, al domicilio que figura a continuación: Amerigroup P.O. Box San Antonio, TX O envíe por fax el formulario completo al AMERIGROUP Texas, Inc., es un plan HMO que se brinda a través de un contrato con Medicare. La inscripción en AMERIGROUP Texas, Inc., depende de la renovación del contrato. Y0114_17_27721_R_SP 202 CMS Approved 09/15/2016 TX

2 Formulario breve de solicitud de inscripción individual para 2017 Sección 1: Suministre la siguiente información: (En letra de imprenta clara) Marque el plan en el que desea inscribirse. Amerivantage Select (HMO) $ Amerivantage Classic (HMO) $ Apellido Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Núm. de identificación del miembro Dirección de correo electrónico (opcional) Número de teléfono Domicilio de residencia permanente (no se permite un apartado postal). Teléfono alternativo Domicilio postal/de facturación (solamente si es distinto de su domicilio de residencia permanente) Sección 1A: Complete lo siguiente: Condado Ciudad Estado Código postal Ciudad Estado Código postal Actualmente soy miembro del plan con una prima mensual de $. Desearía cambiarme al plan. Comprendo que este plan tiene diferentes beneficios para medicamentos recetados y una prima mensual de $. Sección 1B: Si va a cambiar de médico de atención primaria (PCP), elija un nuevo PCP del Directorio de proveedores del plan. Luego, complete la siguiente información. del proveedor Domicilio del proveedor Ciudad Estado Código postal Núm. de identificación del PCP (consulte el directorio) El médico es nuevo para usted? Sí No Si se inscribe en una Asociación de práctica independiente (Independent Practice Association, IPA) o un Grupo médico participante (Participating Medical Group, PMG) en lugar de un PCP, brinde el código aquí. (continúa en la página siguiente) 2 de 7

3 Sección 2: Complete esta sección únicamente si va a cambiar su método de pago actual o si va a elegir una opción de pago por primera vez. Si determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), debemos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo o transferencia electrónica de fondos (electronic funds transfer, EFT) (deducción automática de la cuenta bancaria) cada mes o trimestre. También puede pagar su prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (Railroad Retirement Board, RRB) cada mes. Si se le asigna un Monto de ajuste mensual relacionado con sus ingresos (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D, recibirá una notificación al respecto por parte de la Administración del Seguro Social. Usted deberá pagar esta suma adicional además de la prima de su plan. El monto se deducirá de su cheque de beneficios del Seguro Social, o se lo facturará directamente Medicare o la RRB. NO pague a Amerivantage (HMO) el IRMAA de la Parte D. Las personas con ingresos limitados pueden reunir las condiciones para recibir Ayuda Extra para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar el 75 % o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Además, las personas que reúnan los requisitos notendrán una etapa sin cobertura ni multa por inscripción tardía. Muchas personas reúnen los requisitos para recibir estos beneficios sin saberlo. Para obtener más información sobre esta Ayuda Extra (Extra Help), comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY pueden llamar al También puede solicitar Ayuda Extra en línea, en (continúa en la página siguiente) 3 de 7

4 Si reúne los requisitos para recibir Ayuda Extra (Extra Help) con los costos de su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, Medicare pagará la totalidad o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solamente una parte de esta prima, le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre. Si no selecciona una opción de pago de la prima a continuación, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción de pago de la prima: Factura mensual: Envíenme una factura todos los meses. Deducción automática de la cuenta bancaria: Transferencia electrónica de fondos (EFT) de mi cuenta bancaria todos los meses. (Dependiendo de cuándo lo solicite, podría deducirse el monto de más de un mes para su primer pago). Complete los pasos 1, 2 y 3 a continuación: 1) Tipo de cuenta: Cuenta corriente (debe adjuntar un cheque nulo): Cuenta de ahorros: Debe adjuntar una notificación de su institución financiera que muestre información de la cuenta y los números de ruta del banco. 2) Complete la siguiente información para su cuenta: del titular de la cuenta Número de enrutamiento del banco Número de cuenta del banco (Son los primeros 9 dígitos impresos en la esquina inferior izquierda de su cheque.) 3) Autorizo al banco antes mencionado a permitir esta deducción mensual del monto de la cuenta también mencionada más arriba. Deducción automática del Seguro Social o de la Junta de Jubilación Ferroviaria (RRB): Deduzcan el monto de mi cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta Ferroviaria de Retiro todos los meses. (Después de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción automática, pueden pasar dos o más meses para que esta comience. En la mayoría de los casos, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas a partir la fecha efectiva de la inscripción hasta la fecha en que comienza la deducción automática. Si el Seguro Social o la RRB demora o no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura por sus primas mensuales). (continúa en la página siguiente) 4 de 7

5 Sección 3: Lea y firme al final de esta sección. Amerivantage (HMO) es un plan Medicare Advantage y tiene contrato con el Gobierno federal. Deberé mantener mis Partes de Medicare A y B. Solamente puedo estar en un plan de Medicare Advantage a la vez, y comprendo que mi inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan médico o plan de medicamentos recetados por Medicare. Es mi responsabilidad informarles sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda adquirir en el futuro. Comprendo que, si no tengo cobertura para medicamentos recetados de Medicare ni cobertura acreditable para medicamentos recetados (de nivel similar a la de Medicare), es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si me inscribo en la cobertura para medicamentos recetados de Medicare en el futuro. Leeré el documento de la Evidencia de Cobertura de Amerigroup cuando lo reciba para saber qué debo cumplir para mantener la cobertura. Comprendo que, si he sufrido una interrupción en la cobertura acreditable de medicamentos recetados previa (de nivel similar a la de Medicare) o abandono este plan y no tengo u obtengo otra cobertura para medicamentos recetados de Medicare o cobertura acreditable de medicamentos recetados (de nivel similar a la de Medicare), es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía además de la prima de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. La inscripción en este plan generalmente es por el año completo. Una vez que me inscriba, puedo dejar el plan o hacer cambios solamente en ciertos momentos del año cuando haya un periodo de inscripción disponible (por ejemplo, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales. Comprendo que, si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, corredor de seguros u otra persona empleada o contratada por Amerivantage (HMO), es posible que dicha persona reciba una compensación sobre la base de mi inscripción en Amerivantage (HMO). Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, reconozco que Amerigroup divulgará mi información a Medicare y otros planes, según sea necesario, para las operaciones de atención médica, tratamiento y pago. Asimismo, reconozco que Amerivantage (HMO) divulgará mi información, incluida la información de eventos de medicamentos recetados, a Medicare, que puede divulgarla para su investigación y otros fines que respeten todas las leyes y normativas federales aplicables. La información de este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si proporciono información falsa intencionalmente en este formulario, se anulará mi inscripción en el plan. Entiendo que los beneficiarios de Medicare no tienen cobertura de Medicare mientras están fuera del país, excepto la cobertura limitada cerca de la frontera con los EE. UU. Comprendo que, a partir de la fecha de comienzo de la cobertura de Amerivantage (HMO), el uso de servicios dentro de la red puede costar menos que el uso de servicios fuera de la red, excepto los servicios de emergencia o urgentemente necesarios o los servicios de diálisis fuera del área. De ser médicamente necesario, Amerigroup brinda reembolsos por todos los beneficios cubiertos, incluso si recibo los servicios fuera de la red. Los servicios autorizados por Amerigroup y otros servicios incluidos en el documento de la Evidencia de Cobertura (también denominada contrato de miembro o acuerdo de suscriptor) de Amerivantage (HMO) tendrán cobertura. Sin autorización, NI MEDICARE NI AMERIGROUP PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido su contenido. Si la firma una persona autorizada (según se describe anteriormente), dicha firma certifica que 1) esta persona está autorizada, conforme a las leyes estatales, para completar esta inscripción, y 2) la documentación de esta autoridad se encuentra disponible si Medicare la solicita. Firma necesaria para procesar su solicitud. Firma del solicitante o representante autorizado, según lo descrito anteriormente* Fecha de entrada en vigor del plan solicitado 5 de 7 Fecha de hoy

6 * Información del representante autorizado únicamente Se deben completar todos los campos de esta sección si la solicitud ha sido firmada por un representante autorizado y no por el solicitante. Domicilio Número de teléfono - - Relación con el inscrito Comuníquese con Amerigroup al si necesita información en un idioma o formato alternativo. Nuestros horarios de atención son de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana (excepto en el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el 1. de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes (excepto feriados) del 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Ponemos a su disposición ayuda telefónica en la mayoría de los idiomas y para asistencia de lectura. Este plan también brinda algunos documentos en los siguientes idiomas y formatos: español, letra grande, braille, cintas de audio, PDF habilitados para voz. Solicitante: No complete las siguientes secciones. Agente/Corredor de seguros: Complete la siguiente sección con detenimiento. Fecha de entrada en vigor de la cobertura Período de elección anual (AEP) Período de inscripción especial (SEP) (tipo) Solamente representantes de venta directa: Complete lo siguiente si ayudó en la inscripción. en letra de imprenta Número de identificación tributaria (10 dígitos) o código de agente (variable) Firma Sello de fecha de recepción por parte de la compañía Agentes/corredores actuales únicamente: Complete todos los campos. Fecha de recepción por parte del miembro Ayudé al miembro a completar este formulario Sí No Verifique el número de identificación que debe usarse para el pago de la comisión: Número de identificación tributaria del agente/corredor de seguros Número de código Número de identificación tributaria de la agencia Número de código Complete todas las secciones a continuación. en letra de imprenta del agente/corredor de seguros en letra de imprenta de la agencia Domicilio Número de teléfono - - Número de fax - - Dirección de correo electrónico Firma del agente/corredor Las primas pueden cambiar a partir del 1. de enero de cada año. 6 de 7

7 Attention: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Español: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 7 de 7