SEGURIDAD DEL PACIENTE

USO SEGURO DE LOS MEDICAMENTOS VERA L AREAS DEL AGUILA FEA Servicio de Farmacia HGUCR. 15 abril 2011

AGENDA Objetivos Terminología Taxonomía de errores medicación Causas de errores medicación Prevención errores medicación Paciente y errores medicación

OBJETIVOS 1. Conocer la clasificación de los errores de medicación (EM). 2. Identificar las causas de los EM. 3. Medidas de prevención de EM. 4. Identificar situaciones que pueden desencadenar un EM.

TERMINOLOGÍA USO SEGURO DE DE LOS MEDICAMENTOS Ausencia, para un un paciente, de de daño innecesario o daño potencial asociado a los los medicamentos.

TERMINOLOGÍA ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR MEDICAMENTOS (AAM) Cualquier daño grave o leve causado por el el uso terapéutico (incluyendo la la falta de de uso) de de un un medicamento. Prevenibles: ERRORES DE DE MEDICACIÓN No No prevenibles: REACCIÓN ADVERSA

TERMINOLOGÍA ERROR DE DE MEDICACIÓN (EM) Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de de los los medicamentos (incluida la la falta de de uso), cuando éstos están bajo el el control de de los los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.

TAXONOMÍA

CAUSAS ERRORES MEDICACION WHAT ARE TALKING ABOUT?

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN Los errores se producen por fallos del sistema y no por incompetencia o fallo de lo individuos Modelo de Reason SYSTEM APPROACH PERSON APPROACH

CAUSAS ERRORES MEDICACION Fallos en la defensa: Fallos latentes Fallos activos MULTIFACTORIALES

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN Fallos activos Descuidos Slip Lapsus lapse Equivocaciones mistakes basados en destrezas skill a. Errores en la ejecución b. Errores en la planificación Errores conocimiento Errores en la aplicación n de la norma: mal, no se aplican, se aplican normas no correctas

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN Fallos latentes SISTEMA DE UTILIZACIÓN N DE LOS MEDICAMENTOS Conjunto de procesos interrelacionados cuyo objetivo común es la utilización de los medicamentos de forma segura, efectiva,apropiada y eficiente Joint Commisision on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 1989

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN CUÁNTOS? DÓNDE? POR QUÉ?

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN CUÁNTOS?

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN CUÁNTOS? Por medicamentos 35% evitables

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN CUÁNTOS? Estudios EM hospitales españoles Afectan 1,4% pacientes hospitalizados 5% de los ingresos hospitalarios (1 de cada 20) Coste medio estancia 3000 Tasa 13% EM (trascripción+dispensación+administración) Tasa EM 3,5-7,9% administración 35% graves y potencialmente mortales *Martín MT, Codina C, Tuset M, Carné X, Nogué S, Ribas J. Problemas relacionados con la medicación como causa del ingreso hospitalario. Med Clin (Barc). 2002;118:205-10. **Otero MJ, Alonso Hernández P, Maderuelo Fernández JA, Garrido Corro B, Domínguez-Gil A, Sánchez Rodríguez A. Acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos en pacientes hospitalizados. Med Clín (Barc). 2006;126:81-7. ***M. J. Otero López et al. Prevalencia y factores asociados a los acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos que causan ingreso hospitalario.farm Hosp 2006; 30: 161-170.

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN CUÁNTOS? INFORME SINASP HGCR: MARZO-AGOSTO AGOSTO 2010 Número de incidentes analizados: 19 Mayoría del área de Urgencias Los enfermeros/as son los que más notifican 68,4%:situaciones con capacidad de causar incidentes, incidentes que no llegaron al paciente e incidentes de riesgo bajo (SAC 4). 42 % de los incidentes notificados (8) está relacionado con la medicación.

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN CUÁNTOS? INFORME SINASP HGCR: MARZO-AGOSTO AGOSTO 2010 TIPOS DE INCIDENTES NOTIFICADOS

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN DÓNDE? Proveer a un paciente hospitalizado de una dosis aislada de una medicación determinada implica ejecutar correctamente entre 80 y 200 pasos

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN DÓNDE? SISTEMA DE UTILIZACIÓN N DE LOS MEDICAMENTOS

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN DÓNDE?

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ?

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ? MEDICAMENTO EQUIVOCADO Apariencia similar Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 7. Enero 2002.Disponible en: http://www.ismp-espana.org Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 8. Marzo 2002.Disponible en: http://www.ismp-espana.org

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ? MEDICAMENTO EQUIVOCADO No vía, no cad, no lote Vial: Sulfametoxazol Amp: Disolvente trimetropim Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 2. Diciembre 2000.Disponible en: http://www.ismp-espana.org

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ? DOSIS INCORRECTA Paso de levotiroxina oral a iv: Única presentación intravenosa de levotiroxina Biodisponibilidad oral 50% es Levothroid que contiene 500 microgramos. reducir su dosis a la mitad cuando se pasa de la vía oral a la iv. Semivida 6-7 días En pacientes en tratamiento oral que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica, NO es preciso recurrir a la vía intravenosa salvo que la ingesta oral se retrase varios días. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en: http://www.ismp-espana.org

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ? DOSIS INCORRECTA Imagen de marca Error etiquetado Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 4. Marzo 2001.Disponible en: http://www.ismp-espana.org Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 28. Marzo 2009.Disponible en: http://www.ismp-espana.org

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ? FRECUENCIA INCORRECTA Envase metotrexato oral no adaptado al régimen semanal Metotrexato oral diario en lugar de semanal en artritis reumatoide y psoriasis Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en: http://www.ismp-espana.org

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ? PACIENTE EQUIVOCADO Se confió en que el paciente había sido identificado en fases previas Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 30. Agosto 2009.Disponible en: http://www.ismp-espana.org

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ? VÍA ADMINISTRACIÓN Administración iv de salbutamol destinado a la administración por nebulización Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 24. Mayo 2007.Disponible en: http://www.ismp-espana.org La medicación se cargó en una jeringa para inyectables sin etiquetar. Administración iv de adrenalina destinada a la administración por nebulización Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 32. Abril 2009.Disponible en: http://www.ismp-espana.org

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ? TÉCNICA ADMINISTRACIÓN Utilización de plumas de insulina para más de un paciente Riesgo de trasmisión etiquetar TODAS No las basta plumas con infecciones cambiar la aguja Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos. Errores por equivocación en la vía de administración. Recomendaciones para la prevención de errores de medicación. Boletín 28. Marzo 2009.Disponible en: http://www.ismp-espana.org

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ?

CAUSAS ERRORES MEDICACIÓN POR QUÉ? FACTORES CONTRIBUYENTES

PREVENCIÓN De errores de medicación (EM) PROGRAMA DE DE MEJORA DE DE LA LA SEGURIDAD DE DE LOS MEDICAMENTOS

PROGRAMA DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS

CONTEXTO: ANÁLISIS DEL SISTEMA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS Crear sistemas sanitarios seguros que sean resistentes a los errores humanos Un sistema de utilización de los medicamentos seguro

CONTEXTO: CULTUTA NO PUNITIVA APRENDER DE LOS ERRORES Los profesionales reconocen que existe riesgo Los profesionales asumen su responsabilidad para tratar de reducirlo Los profesionales no tienen miedo a notificar los errores Los profesionales comunican porque hay confidencialidad

CONTEXTO: CULTUTA NO PUNITIVA APRENDER DE LOS ERRORES Hay mecanismos para comunicárselos a los pacientes e indemnizarlos Hay mecanismos para notificar los errores y aprender de ellos HAY UN COMPROMISO DE LA DIRECCIÓN

CONTEXTO: LIDERAZGO Hacer de la seguridad un objetivo prioritario COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PACTO DE OBJETIVOS 2011

CONTEXTO: LIDERAZGO

IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN

IDENTIFICAR EM: NOTIFICACIÓN Feed-fack Aprender

ANALIZAR Y EVALUAR EM MATRIZ SAC MATRIZ SAC

ANALIZAR Y EVALUAR EM Comité de Seguridad MATRIZ SAC Análisis causal simple SAC 2 SAC 3 SAC 4 Análisis en profundidad: SAC 1 ACR Análisis de las causas de raíz

TRATAMIENTO DE LOS EM Existen estrategias documentadas para la prevención de los errores de medicación? PRÁCTICAS DE MEJORA DE LA SEGURIDAD

TRATAMIENTO DE LOS EM PRÁCTICAS DE MEJORA DE LA SEGURIDAD 5 criterios: Especificidad Evidencia de efectividad Beneficio Factibilidad Posibilidad de aplicación de forma generalizada

Prácticas seguras simples= Práctica segura segura contra contra EA EA + baja baja complejidad de de implantación+ alto alto impacto

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO Aquellos que tienen un riesgo muy elevado de causar daños graves o incluso mortales cuando se produce un error en el curso de su utilización.

TRATAMIENTO DE LOS EM PRÁCTICAS PREVENCIÓN EM

SELECCIÓN N Y ADQUISICIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM En GFT: 69 Pares nombres comerciales 33 Pares de principios activos (P.a) 19 Pares P.a.-nombre comercial Listas actualizadas de medicamentos similares

SELECCIÓN N Y ADQUISICIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM Tall man lettering Destacar en mayúsculas las letras de los nombres similares que son distintas con el fin de fijar la atención sobre ellas. DOBUTamina DOPamina

ALMACENAMIENTO PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM AUTOMATIZAR FARMACIA UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN

ALMACENAMIENTO PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO Y CONTROL DE LOS BOTIQUINES Decálogo Botiquín

ALMACENAMIENTO PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM IDENTIFICACIÓN

ALMACENAMIENTO PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM IDENTIFICACIÓN Medicamentos ALTO RIESGO PYXIS UCI: 16%

ALMACENAMIENTO Retirar el cloruro potásico almacenado en planta PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM Proyecto: USO SEGURO DEL POTASIO Estandarización de soluciones diluidas de K

PRESCRIPCIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM Información n del enfermo

PRESCRIPCIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM Información n sobre medicamentos

PRESCRIPCIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM Protocolos y vías v clínicas

PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA ALERTA: ALERGÍA

VALIDACIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM CONCILIACIÓN Reflejar el tratamiento completo del paciente sobre todo en las trasferencias (salida UCI, ingreso de urgencias, alta hospitalaria)

VALIDACI CONCILIACIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM VALIDACIÓN Estudio 1 año. a UH 98 pacientes Edad media 73 años a (83%>65 años) a 92% con medicación n crónica, 83% con 3 ó más s medicamentos 61% prescripciones con discrepancias 23% con al menos 1 discrepancia no justificada (DNJ) 0,65 DNJ/paciente Autor: Perulero ML. F.E.A. Servicio de Farmacia.

PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM VALIDACIÓN GRUPOS FARMACOTERAPÉUTICOS IMPLICADOS EN DNJ CONCILIACIÓN Grupo N; 36% Grupo R; 5% Grupo A; 13% Grupo B; 3% TIPOS DE DNJ Dosis o pauta no adecuada; 10% Duplicidad terapéutica; 13% Grupo M; 3% Grupo G; 3% Grupo C; 37% GRAVEDAD DE LAS DNJ Omisión; 77% 5% 3% 3% 8% 81% A B C D E

PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM VALIDACIÓN Preparación individualizada de la medicación

DISPENSACIÓN ETIQUETADO CORRECTO PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM CONSERVACIÓN CORRECTA

DISPENSACIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM MEDICACIÓN N CORRECTA Y A TIEMPO Revisión de carros de unidosis DOBLE (farmacia y en UH) PYXIS

PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM ADMINISTRACIÓN 5 C PULSERAS IDENTIFICATIVAS Paciente correcto Fármaco correcto Dosis correcta Vía a correcta Hora correcta ETIQUETAS IDENTIFICATIVAS MEDICAMENTOS

ADMINISTRACIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM ETIQUETADO ESTADANRIZADO DE INYECTABLES

ADMINISTRACIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM ESTANDARIZAR la dilución y la velocidad de administración de los medicamentos i.v.

ADMINISTRACIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM CENTRALIZACIÓN PREPARACIÓN de mezclas intravenosas en el Servicio de Farmacia

ADMINISTRACIÓN PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM DOBLE CHEQUEO Bombas inteligentes

PRÁCTICAS PREVENCIÓN N EM ADMINISTRACIÓN REGISTRO Comprobar que el paciente se lo toma

PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN

PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN Escuchando al paciente

Escuchando al paciente EL PACIENTE Y LOS EM

PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN Aspectos más m s importantes 1. Confianza 2. Diagnóstico Se desconfía a de las instituciones que no trabajan por procesos Toma de decisiones Demora Errores

PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN Aspectos más m s importantes 3. Trato y papel de los agentes implicados Acompañante: ante: filtro de errores Mejorar trato personal: falta de tiempo,prepotencia de algunos médicos. m Desconocimiento del paciente de su propia enfermedad Participación n de las asociaciones

PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN Aspectos más m s importantes 4. Formación n e información 5. Accesibilidad Formación n de los profesionales en técnicas t de información A los especialistas A los medicamentos caros Errores

PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN Aspectos más m s importantes 6. Protocolización Los protocolos fallan en ocasiones porque algunos médicos m no creen en ellos o no los utilizan Unificar criterios de actuación: la descentralización n ha generado inseguridad Agravios comparativos entre patologías as

PACIENTE: ERRORES MEDICACIÓN

El fin, merece la pena