La historia del sueño y Cuestionario Nombre del paciente Fecha de nacimiento: Masculino Hembra Altura Peso: Tamaño del cuello: IMC: Se casó con Solo Divorciado Cuál es su ocupación actual? Cuánto tiempo? Por favor una lista de todas las ocupaciones anteriores Qué le refirió para este estudio de dormir? Quién es su médico de atención primaria? Enumere todos sus medicamentos actuales y suplementos con la dosificación: HISTORIA DE SUEÑO Alguna vez ha tenido un estudio del sueño antes? Sí No En caso afirmativo, donde se realizó su último estudio? Cuando fue hecho? Alguna vez ha sido diagnosticado con apnea del sueño? Sí No Está actualmente recibiendo tratamiento para la apnea del sueño? Sí No Estaba, pero no usarlo ahora Qué tipo de tratamiento estás usando? CPAP Auto PAP BiPAP BiPAP ST ASV Aparato Bucal Cuál es su presión actual? Cuanto Tiempo ha tenido su máquina? Dónde actualmente recibe sus suministros? 1
PROBLEMAS PARA DORMIR Por favor marque las que correspondan en el momento de esta cita: Ronquidos Cansado o con sueno durante el día Dificultad para dormirse Jadeante, Asfixia, o pausas en la respiración durante el sueño Dificultad para permanecer dormido Otro Las Dolores de cabeza por la mañana DESPIERTO Cómo se sientes cuando se despierta por la mañana? Cansado (quiero seguir durmiendo) Sufrir de dolores o rigidez Boca seca desagradablemente Como resultado de la somnolencia, alguna vez has experimentado alguna de las siguientes? Accidente de Auto La reducción en la calidad de vida Rendimiento del Trabajo pobre Lesiones relacionadas con el trabajo Ninguno de esos PIERNAS INQUIETAS Tienes un fuerte deseo de mover las piernas mientras se está sentado o acostado? Sí No (Si su respuesta es No Pase a la siguiente sección de la pregunta) Es la sensación peor cuando está sentado/tumbado que cuando tenga que desplazarse Sí No Esta sensación mejorar si se levanta, estirar las piernas o camina alrededor? Sí No Es esta sensación empeoran por la tarde o de la noche que por la mañana o por la tarde? Sí No Esto ocurre más de una vez a la semana? Sí No En caso afirmativo, cuántas veces por semana? Esta sensación interfiere con el sueño? Sí No En caso afirmativo, hoy opten? 2
SOMNOLENCIA EXCESIVA Se sientes más cansado durante el día de lo que piensa es normal? Sí No Se despierta con frecuencia durante la noche sin motivo aparente? Sí No Alguna vez ha paralizado (incapaz de mover todos los músculos) para un breve periodo de tiempo la primera vez que despierte o se están quedando dormidos? Sí No Alguna vez ha visto algo en la habitación con usted cuando se despierten o como se está quedando dormido que desaparece dentro de en un minuto o dos? Sí No Cuando se ríe, sorprendido o enfadado que los músculos se debilitan (Caída de mandíbula, pierna pandeo o caída)? Sí No Tiene algún comportamiento inusual del sueño como el sonambulismo, hablando en su sueño, o actuar sus sueños? Sí No Describir HÁBITOS DE SUEÑO Por favor conteste las siguientes preguntas para los días de trabajo y días no laborables Días de trabajo Días no laborables A qué hora vas a la cama? am / pm am / pm A qué hora realidad conciliar el sueño? am / pm am / pm A qué hora se levanta de la cama? am / pm am / pm Cuántas horas pasas en la cama? horas horas Cuántas horas la parece que en realidad el sueño? horas horas Cuántas veces por la noche no se despierta? veces veces Qué o por qué cree usted se despierta por la noche? Cuánto tiempo antes de que pueda volver a dormir? Cuántos días a la semana hace siesta y por cuánto tiempo? 3
HÁBITOS GENERALES Por favor elija cuál de las siguientes describe su horario normal de trabajo: Turno de día (lo que horas trabaja? ) Turno de noche / tarde (03:00 a 11:00) Turno de la noche (11:00 a 07:00) Horario variable (por favor explique ) Retirado Desempleados Quedarse en casa padres Por favor conteste a las siguientes preguntas: Cuántas tazas de bebidas con cafeína (café, té, refrescos, etc.) bebe usted al día? A qué hora sueles beber su última bebida con cafeína cada día? Fumas? Sí No Cuántos paquetes por día? Alguna vez has fumado? Sí No Cuánto tiempo hace que dejo de fumar? Es usted consume bebidas alcohólicas? Sí No Con qué frecuencia? Diariamente Semanal Bebedor social Tienes una historia de consumo de drogas? Sí No Cuántas veces a la semana se hace ejercicio durante 30 minutos o más? 4
HISTORIA CLÍNICA Usted ha sido diagnosticado con cualquiera de las siguientes? (Por favor marque los que correspondan) Alergias / Nasal congestión Sinusitis Convulsiones / epilepsia Asma Síndrome de Down Depresión Enfisema / EPOC Colesterol alto Ansiedad Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF) Diabetes Trastorno de pánico Problemas de la válvula del corazón Dolores de cabeza de migraña Esquizofrenia Cardiopatía (ataque cardíaco) Enfermedad del riñón Enfermedad del hígado Hipertensión arterial / hipertensión Lesión cerebral Problemas de deglución Latido del corazón irregular La fibrilación auricular Narcolepsia Hipotiroidismo (baja de la tiroides) Fibromialgia Obesidad OSA Alguien en su familia tiene antecedentes de alguna de las siguientes? (Marque todos que aplican) Apnea obstructiva del sueño (OSA) Narcolepsia Somnolencia excesiva Sí No Síndrome de piernas inquietas Otros trastornos del sueño Muerte súbita Sí No Enfermedad de Alzheimer Enfermedad cardíaca coronaria Sí No Por favor indique alguna cirugía que ha tenido y Cuándo: Tipo de cirugía: Fecha de cirugía: Tipo de cirugía: Fecha de cirugía: 5
ESCALA DE SOMNOLENCIA DE EPWORTH Qué probabilidades hay que dormitar o dormido en la situación descrita a continuación, en contraste con sólo sentir cansado? Utilice la siguiente escala para escoger el número más apropiado para cada situación: 0 - Nunca dormito 1 - Ligera posibilidad de adormilados 2 - Probabilidad moderada de adormilados 3 - Alta probabilidad de adormilados Sentado y leyendo Viendo la televisión Sentado, inactivo, en un lugar público Situación 0-3 Pasajero en un coche durante una hora sin descanso Acostado para descansar por la tarde Sentado un hablando con alguien Sentado tranquilamente después de almuerzo sin alcohol En un coche, mientras que detuvo por unos minutos en tráfico Total: 6