Financiamiento de la Salud y Gasto de los hogares en Salud El diseño del sistema colombiano de salud y su relación con la protección financiera Ursula Giedion, Adriana Ávila, Carmen Elisa Flórez, Renata Pardo El presente trabajo se lleva a cabo gracias a la ayuda y los fondos otorgados por el International Develomen Centre, Ottawa, Canadá; así como de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Contenido Introducción... 4 1. Características de la población... 5 2. Descripción del Sistema de Salud en Colombia... 12 2.1. Descripción general... 12 2.2. Financiamiento del aseguramiento... 16 2.2. Indicadores centinelas de la protección financiera... 19 3. Arreglos institucionales para el aseguramiento... 24 3.1. Cobertura del aseguramiento... 24 3.2. Distribución del Riesgo... 26 3.3. Reglas de afiliación... 30 3.4. Copagos y cuotas moderadoras... 32 3.5. Periodos de carencia y preexistencias... 33 3.6. Protección para la población no asegurada... 35 3.7. Planes de Beneficios... 37 3.8. Descripción sintética de arreglos institucionales... 40 4. Amenazas para la protección financiera: sostenbilidad financiera y acceso... 42 4.1. Sostenibilidad Financiera: Ingresos y Egresos del sistema... 42 4.2. Barreras de Acceso... 45 5. Conclusiones... 48 BIBLIOGRAFÍA... 51 2
Índice de Ilustraciones Ilustración 1: Características de la población que inciden en la protección financiera... 6 Ilustración 2: Esquema de Aseguramiento y Prestación del Sistema de Salud Colombiano... 15 Ilustración 3: Flujo de Recursos en el Sistema de Salud... 17 Ilustración 4: Porcentaje del Gasto del Gobierno en el Gasto Total en Salud. 2006... 20 Ilustración 5: Porcentaje del gasto de bolsillo en salud. 2004... 21 Ilustración 6: Porcentaje del gasto del gobierno en salud dentro del total del gasto del Gobierno. 2006.. 22 Ilustración 7: Distribución de Cobertura de Aseguramiento por Decil de Ingreso, 2007... 26 Ilustración 8: Mecanismos de redistribución de riesgo en Colombia... 28 Ilustración 9: Cobertura de los planes de Salud en Colombia... 39 Ilustración 10: Necesidad, uso y barreras de Acceso a Servicios de Salud, Colombia, 2003... 47 Índice de tablas Tabla 1: Porcentaje de población que vive con menos de 1 US$ por día... 10 Tabla 2: Indicadores Centinela de la Protección Financiera en los Sistemas de Salud.... 23 Tabla 3: Cobertura de aseguramiento en Colombia por régimen, 1993-2007... 25 Tabla 4: Descripción sintética de los arreglos institucionales de aseguramiento... 41 3
Introducción Este documento analiza, en forma cualitativa, el sistema de salud colombiano para i) describir las características propias y de su contexto que pueden influir en los niveles de gasto catastrófico observados y, ii) brindar la información necesaria para hacer posible un análisis comparativo de los países incluidos en el estudio regional de protección financiera. En este sentido, este documento acompaña el estudio cuantitativo sobre factores de riesgo catastrófico en Colombia elaborado por los mismos autores (Florez, Giedion et al. 2009) y los trabajos comparativos de Wong y colegas (2009) y de Muiser y colegas (2009). El documento comienza describiendo las principales características de la población que inciden en el gasto catastrófico, para luego abordar los aspectos institucionales del sistema de salud colombiano y su injerencia sobre la protección financiera, desarrollados en el siguiente orden: a) Descripción general, en donde se revisa la historia, estructura, financiación del sistema e indicadores centinelas de financiamiento, que permiten describir comparativamente la arquitectura financiera en relación a la protección financiera, con respecto a los países que participaron en el proyecto regional de protección financiera. b) Arreglos institucionales, entre las que se cuentan las coberturas en términos de población y servicios, la distribución de los riesgos, y otros. c) Desafíos de orden macro y micro, que buscan llamar la atención sobre los aspectos que representan un riesgo en el mediano y largo plazo para el funcionamiento integral del sistema y con ello para la posibilidad de mantener y profundizar la protección financiera provista; finalmente se presentan las conclusiones. 4
1. Características de la población Las características socioeconómicas y demográficas de la población son determinantes en el momento de diseñar mecanismos de política de salud que proporcionen protección financiera eficaz. Existen características propias de cada población -en gran medida ajenas a la capacidad de maniobra de los sistemas de salud-, que inciden negativamente en la protección financiera. Por ejemplo, dos países con idénticos sistemas de salud pero con niveles de pobreza distintos tendrán diferentes incidencias de gasto catastrófico sin que ello se relacione con el desempeño de sus sistemas de salud. Son estas características de la población y cómo inciden en la protección financiera para el caso colombiano, los que serán aquí descritos. Para esto se abordaran en el orden que se presenta en la Ilustración 1, empezando con la incidencia en la protección financiera del envejecimiento poblacional, siguiendo con el cambio epidemiológico y la distribución urbano-rural, los niveles de pobreza y algunas características del mercado laboral. De forma complementaria, en algunos de los temas se acompaña esta información descriptiva con los resultados obtenidos en los modelos econométricos de factores de riesgo (Florez, Giedion et al. 2009). 5
Ilustración 1: Características de la población que inciden en la protección financiera Envejecimiento poblacional Cambio epidemiológico Estructura demográfica urbano / rural Aumenta riesgo de gasto catastrófico PIB, niveles de pobreza Desempleo y trabajo informal Fuente: Los Autores. Envejecimiento poblacional. De acuerdo con un importante número de estudios realizados en distintos países, el costo de la atención de la salud aumenta con la edad, y se reduce la proporción de la población activa que en gran medida, es la financiadora de los sistemas de salud. 1 Al igual que en la mayoría de los países, en Colombia, la estructura por edad ha venido cambiando rápidamente en los últimos años, consecuencia del denominado proceso de transición demográfica, y en particular de la transición de la fecundidad. El descenso de la fecundidad ha llevado a un envejecimiento de la población, expresada en un mayor peso relativo de los adultos jóvenes y mayores frente a los niños y adolescentes, es decir en un ensanchamiento de la pirámide poblacional en las edades adultas. Los adultos mayores representaron 8.7% de la población en el año 2000 y representarán 15.3% en el año 2020, cifras ligeramente por encima del promedio de América Latina (Cepal 2008). 6
El envejecimiento de la población implica la consolidación de nuevos escenarios para la protección financiera. De un lado, disminuirá el número de aportantes a la seguridad social en relación a los beneficiarios, y en segundo lugar es posible que aumente el costo promedio de atención de la población bajo el supuesto de que es más costoso atender a la población de mayor edad. Esta composición de mayores costos y menores ingresos puede generar presiones importantes sobre el gasto de salud que podrían reflejarse en menores niveles de cobertura de aseguramiento y en planes de beneficios con menores alcances. Ambos podrían aumentar la incidencia en el gasto catastrófico en el futuro. De la misma manera, se podría esperar que hogares con una mayor proporción de personas de edad estuviera en mayor riesgo de sufrir un gasto catastrófico. Sin embargo, los resultados econométricos parecieran indicar que ello no es el caso en el contexto colombiano. Cambio perfil epidemiológico. En segundo lugar, la transición demográfica también evidencia un cambio en la composición de la morbi-mortalidad. La transición epidemiológica, que hace parte de la transición demográfica, implica un cambio en los patrones de las enfermedades, en donde las causas endógenas de enfermedad y muerte comienzan a adquirir una mayor importancia frente a las causas exógenas resultantes de la acción del entorno sociocultural y el medio. Estos cambios tienen implicaciones en términos de las necesidades de atención de la población y los costos asociados; las enfermedades endógenas generalmente implican intervenciones de mayor costo. Al respecto, un informe reciente de la CEPAL anota: los países deberían avanzar de forma efectiva en el desarrollo de mecanismos para mejorar la cobertura de las enfermedades transmisibles y, al tiempo, de las patologías más caras y complejas, como las enfermedades crónico-degenerativas (Jaspers-Faijer 2007). Ratificando lo anterior para el caso colombiano, el atlas de salud del Ministerio de Protección Social compara las principales causas 7
de mortalidad entre 1999 y 2004 y encuentra que para el 2004 desaparecen, entre las cinco principales, causas externas como los accidentes de transito y homicidios, y aumenta la frecuencia de muertes por enfermedades del aparato circulatorio y crónicas. Urbano/Rural. Como tercer aspecto señalado, que posiblemente impacta en el gasto catastrófico, es la distribución urbano-rural. El Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE) estima una población de 44 millones de personas en 2008, 2 de la cual 75% se ubica en el área urbana. Este porcentaje es cercano al promedio de América Latina que cuenta con de 20,5% 3 de población rural; mientras que Bolivia, Costa Rica, Perú y Republica Dominicana aún tienen población rural en un proporción igual o mayor al 35%. 4 La gama de servicios disponibles en el área urbana tiende a ser más costosa con respecto al área rural. Sin embargo, la mayor disponibilidad de servicios públicos o subsidiados de salud reduce los gastos de bolsillo de las personas, especialmente de las más vulnerables. Como lo indican los resultados de los modelos econométricos presentado en Flórez, Giedion, Pardo (2009), en Colombia parece pesar más el segundo aspecto ya que la población concentrada en áreas urbanas tiene una menor probabilidad de incurrir en gasto catastrófico. Nivel de riqueza, pobreza y distribución de ingreso. El PIB per cápita de Colombia es de US$3.593 (2007), lo que lo ubica entre el grupo de los países de ingresos medios bajos a nivel mundial, nivel que comparte con los demás países de América Latina con excepción de Chile y Brasil que poseen mayores ingresos. El 7% de la población vive con menos de un dólar al día (tabla 1). Ahora, dado que la definición de gasto catastrófico adoptado dentro del contexto del 8
estudio regional relaciona los gastos de bolsillo con la capacidad de pago, se deduce que, ceteris paribus, los países con mayores niveles de pobreza tendrían mayores incidencias de gasto catastrófico sin que ello estuviera relacionado con el desempeño de sus sistemas de salud. No sorprende que los resultados de los modelos econométricos 5 indiquen que en Colombia, la pobreza es un factor de riesgo importante para el gasto catastrófico. Dentro del contexto del estudio regional sobre protección financiera y gasto catastrófico, Colombia se ubica como uno de los países de mayor pobreza (Tabla 1) y con ello más expuesto a incurrir en gastos catastróficos. Es además un país con una gran inequidad en la distribución de los ingresos que se ve reflejado en un Gini de 0.55, alto entre los países del estudio regional con excepción de Chile y Brasil. Este dato es importante ya que la relación entre las incidencias de gasto catastrófico entre los estratos más ricos y los más pobres dependen en parte de la distribución de ingresos - independiente del sistema de salud-. Por ello conviene tener cuidado a la hora de comparar razones de incidencias de gasto catastrófico entre quintiles entre países. Ello podría explicar en parte porque la relación entre incidencias de gasto catastrófico en el quintil 1 y 5 son mayores en Colombia que en otros países de la región (Wong, Knaul et al. 2009). 9
Tabla 1: Porcentaje de población que vive con menos de 1 US$ por día Porcentaje de población con < País de 1 US$ por día Bolivia 23,2 Perú 10,5 Brasil 7,5 Colombia 7 Argentina 6,6 Costa Rica 3,3 México 3 Republica Dominicana 2,8 Chile <2.0 Fuente: WHOSIS, Argentina, Brasil, RepDominicana; México: 2004; Bolivia: 2002; Chile: 2000; Colombia, Costa Rica, Perú: 2003 Mercado laboral. Dentro de las características de entorno que pueden tener un impacto sobre las incidencias de gasto catastrófico observados en Colombia, se debe hacer referencia al mercado laboral. El diseño del sistema de protección social colombiano vincula el comportamiento del mercado laboral con el del sistema de salud ya que la afiliación al régimen contributivo está estrechamente relacionado con el empleo de las personas. De esta manera, a mayor nivel de desempleo aumenta también la probabilidad de carecer de aseguramiento y con ello, de incurrir en gasto de bolsillo, un tema especialmente sensible en el contexto de la actual crisis económica global. Para marzo 2009, la tasa de desempleo a nivel nacional se situó en 12.2% registrando un importante aumento con respecto al mismo mes de 2008 (11.1%). Estos niveles están muy por encima del promedio estimado para América Latina y el Caribe, el cual se estimó en 7,5% en 2008 (Cepal, 2008). 10
Otra situación de importante atención en el mercado laboral, es la de los informales. Sus ingresos tienden a ser más irregulares y menores a los que se observan en el sector formal haciéndolos especialmente vulnerables ante un evento negativo en salud. La informalidad no es un fenómeno desconocido para los demás países de América Latina. Según datos de Cárdenas (Cárdenas and Mejía 2007), el tamaño de la economía informal en Colombia fue del 43% del PIB en el 2003, apenas por encima del 42% estimado en promedio para la región. Lo anterior indicaría que en Colombia existe un mercado laboral frágil, marcado por la informalidad y altas tasas de desempleo. El modelo econométrico 6 parece de hecho confirmar estas hipótesis ya que observamos que la tenencia de empleo, y en especial, la de contar con un empleo formal parece reducir la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos. Cabe notar, sin embargo, que en Colombia se ha dado un interesante fenómeno de universalización y concientización del aseguramiento, que ha llevado a las personas a acudir y afiliarse al sistema así no cuenten con un empleo formal. Ello se confirma en los datos presentados por Cárdenas et al., en el año 2005, el 46% de los trabajadores informales se encontraban afiliados al régimen contributivo y el 25.1% se encontraba afiliado al régimen subsidiado, porcentajes relativamente altos comparados con otros países de la región. Las características de contexto descritos en este capítulo, inciden en el riesgo de incurrir en el gasto catastrófico, no solo en Colombia, sino en general en todos los sistemas de salud. Estos factores deben ser tenidos en cuenta a la hora de comparar las incidencias de gasto catastrófico entre países. De lo contrario, diferencias de incidencias de gasto catastrófico podrían ser 11
interpretados como resultados de diferencias en el desempeño de los sistemas de salud únicamente. Una vez hecha esta aclaración sobre las variables de contexto, las siguientes secciones se enfocan en el análisis del sistema de salud colombiano y en aquellos aspectos de diseño que tienen una injerencia sobre la protección financiera. Éstos pueden ser vistos como los botones de control (control knobs) del sistema de salud para brindar protección financiera en el contexto colombiano. 2. Descripción del Sistema de Salud en Colombia Esta sección ofrece una visión global del sistema de salud colombiano con el fin de contextualizar al lector en los aspectos generales de la historia, componentes y estructura del sistema, lo que se hace en las sección 2.1; en la sección 2.2 se identifican las principales fuentes de financiación y en la sección 2.3 se desarrolla cómo esta estructura de financiación genera una alta protección financiera en la población, medida por indicadores centinelas, los cuales serán analizados en el marco de los países del estudio regional. 2.1. Descripción general El sistema de salud colombiano de antes de la reforma de 1993, 7 se caracterizaba por un bajo porcentaje de población asegurada. Las personas desprotegidas, ante un evento negativo en salud, tenían como alternativas; acudir al sistema de salud público sometiéndose a esperas, cobros a los usuarios y bajos niveles de calidad- o bien recurrir al sector privado, con un sistema de cobro por servicio financiado con gasto de bolsillo de los usuarios. La población asegurada 12
correspondía a la población laboral del sector formal afiliada al Instituto de Seguro Social (trabajadores del sector formal privado) o a Cajanal (trabajadores del sector formal público), entidades que monopolizaban las afiliaciones de los trabajadores, en la mayoría de los casos, con una cobertura integral para el cotizante y limitada para el grupo familiar. La población sin aseguramiento dependía de los servicios provistos dentro de la red pública de hospitales y proveedores de servicios de salud dentro de un modelo de asistencia pública. Los principales problemas de este sistema fragmentado fueron: 1) Bajos niveles de cobertura; en 1993 solo el 26% de la población colombiana estaba asegurada (Giedion and Villar 2009). 2) Inequidad en la distribución de los subsidios públicos para la salud; en 1992, el 12% de las hospitalizaciones y el 20% de las cirugías en el sector público, que debían dirigirse principalmente a la población más pobre, fueron recibidas por pacientes pertenecientes al 20% de la población con mayor ingreso (Molina and Giedion 1994). 3) Baja calidad de los servicios entregados en los centros de salud públicos reflejado en el extenso uso de la red privada y los altos niveles de gasto de bolsillo aún entre los más pobres. 4) Ineficiencia en el uso de recursos públicos para la salud; bajos niveles de ocupación de camas, sistemas deficientes de citas para consultas médicas y hospitalizaciones con largas permanencias (Universidad de Harvard 1997). 13
En este contexto, se da la reestructuración de 1993, con el claro objetivo de permitir el acceso de toda la población a los servicios de salud, independiente de su situación socio-económica. Ello se conseguiría iniciando un proceso de aseguramiento universal y ofreciendo un plan explícito de beneficios de salud igual para todos, llamado POS (Plan Obligatorio de Salud). Este nuevo sistema se estructura a partir de dos grandes regímenes cuya interacción permite la distribución equitativa de los recursos: el régimen contributivo y el régimen subsidiado, encargados de ofrecer el POS. El régimen contributivo diseñado para el aseguramiento de la población trabajadora con capacidad de pago y sus familiares y el régimen subsidiado orientado a la población en situación de pobreza. El ingreso de las personas con capacidad de pago al régimen contributivo se efectúa mediante la inscripción a una de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), 8 entidad que cumple el papel de aseguradora, con la función de organizar la afiliación de las personas y de administrar los servicios de salud del POS. La afiliación a una EPS está sujeta al pago de una contribución mensual, a cambio, los afiliados y sus familiares reciben el POS. Para ingresar al régimen subsidiado, las personas deben ser identificadas como pobres mediante una prueba de medios proxy llamada SISBEN (Sistema de Identificación de Beneficiarios) 9. Quienes se ubiquen en niveles 1 y 2 de esta evaluación, están cubiertos por el régimen subsidiado y se deben inscribir de manera libre 10 a una EPS del régimen Subsidiado. 11 Los 14
afiliados tienen derecho a un plan de beneficios POS Subsidiado (POS-S)- cuyos costos son cubiertos por el gobierno. En principio se diseñó un único POS, sin embargo en razón de la disponibilidad de recursos para financiar el aseguramiento de la población pobre, se decidió que el POS-S cubriría aproximadamente la mitad de lo cubierto por el POS del contributivo y progresivamente se realizaría la igualación de coberturas, hecho que aún no ha sucedido como se verá más adelante. Por lo anterior, los afiliados al régimen subsidiado tienen una mayor probabilidad de incurrir en gasto catastrófico cuando requieran servicios de salud no cubiertos por el POS-S. Ilustración 2: Esquema de Aseguramiento y Prestación del Sistema de Salud Colombiano Identificación y clasificación de la población según capacidad de pago y situación laboral Población pobre sin capacidad de pago Población con capacidad de pago y familiares dependientes Aseguramiento Régimen Subsidiado Afiliación subsidiada Régimen Contributivo Vinculación por medio de pago EPS S EPS Prestación de servicios de salud POS S IPS públicas IPS privadas POS Fuente: Autores 15
Las EPS del régimen contributivo o subsidiado deben contratar la prestación de los servicios de salud a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) que pueden ser de naturaleza pública o privada. La Ilustración 2 presenta el esquema del sistema de salud colombiano aquí descrito. En resumen, el sistema de salud tiene como claro objetivo la cobertura universal de aseguramiento, la población se asegura vinculándose a uno de los dos regímenes; contributivo o subsidiado, dependiendo de su nivel de ingreso y su situación laboral. Las personas después de conocer a que régimen acogerse, se deben afiliar a una EPS para ser beneficiarios del POS que cada uno de los regímenes ofrece y la provisión final de los servicios es realizada por una IPS pública o privada. A continuación se describen brevemente los mecanismos de financiamiento de cada uno de los dos regímenes de aseguramiento. 2.2. Financiamiento del aseguramiento Los dos regímenes tienen fuentes diferentes de recursos; el régimen contributivo se sostiene con aportes parafiscales, mientras que el régimen subsidiado se financia con recursos fiscales del presupuesto nacional o local. En la Ilustración 3 se muestra cómo es la transferencia de los recursos desde las fuentes hasta las aseguradoras (EPS-S y EPS-C); y a continuación se describe en mayor detalle cómo se efectúan estos flujos. 16
Ilustración 3: Flujo de Recursos en el Sistema de Salud Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Fuentes de recursos: Aportes de afiliados FOSyGA Fuentes de recursos: Gobierno Central Gobierno Territorial Solidaridad EPS C Capitación EPS S Fuente: Autores Régimen Contributivo: Las cotizaciones mensuales se definen como un porcentaje de los ingresos, razón por la cual los aportes se definen en función de la capacidad de pago de los contribuyentes y no en función del riesgo asegurado o del plan de beneficios recibido. Cada persona con ingresos superiores a un salario mínimo legal vigente (237 US$) debe realizar un aporte parafiscal correspondiente al 12.5% de sus ingresos base de cotización. 12 En el caso de un empleado asalariado, del 12.5% del salario mensual, el 8.5% le corresponde pagarlo al patrón y 4% al empleado; el trabajador independiente al igual que el pensionado, pagan mensualmente 12.5% de sus ingresos o pensión como valor de la cotización. Los aportes de los cotizantes son recaudados por una EPS; posteriormente, las EPS comparan para cada afiliado, los aportes hechos por cada cotizante con el valor de la prima 13 para éste y su grupo de familiares dependientes (hijos económicamente dependientes y esposas/os). La 17
comparación entre el aporte y el valor de las primas del cotizante y su grupo familiar determina si la EPS tiene que devolverle recursos al fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA 14 o si, por el contrario, este fondo le tiene que hacer un giro por la diferencia entre los ingresos y el costo de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) 15. Así por ejemplo, una EPS puede recibir el aporte mensual de un trabajador por valor de 38 US$; este trabajador tiene como beneficiarios a su esposa y su hijo, los tres sumados (o el valor de las 3 UPC sumadas) son 50,5 US$ al mes, por lo que la EPS pide al FOSYGA un reembolso de 12,5 US$. Esta distribución de fondos entre EPS y FOSYGA por ajuste de número de UPC (o capitas) afiliados, es lo que se llama capitación, y es el proceso en el que se da el principal flujo de recursos al interior del régimen contributivo. Las UPC tienen un mayor valor para los grupos poblacionales con mayor riesgo por su edad o genero. Lo anterior se constituye en una estrategia e instrumento de distribución del riesgo, como se desarrollará más adelante, y de esta forma se garantiza la protección financiera de aquellos con mayor vulnerabilidad por carga de enfermedad. Régimen Subsidiado: Las fuentes de financiación del régimen Subsidiado son tres; los recursos del gobierno central, los recursos del gobierno de cada territorio y los recursos de solidaridad. Los gobiernos central y territorial, efectúan sus recaudos mediante impuestos y rendimientos de recursos públicos. Los recursos de solidaridad provienen de la contribución que pagan los afiliados al régimen Contributivo; de los 12.5% del ingreso que deben aportar, se deduce el 1.5% para el financiamiento del régimen Subsidiado. Estos recursos de solidaridad son transferidos de uno a otro régimen vía FOSYGA, quien es el encargado de recaudarlos y distribuirlos a los territorios para la afiliación de las personas sin capacidad de pago. 18
Sintetizando la estructura de financiamiento del sistema colombiano, se tiene, de un lado, un régimen contributivo financiado por aportes parafiscales condicionados a la capacidad de pago, y de otro lado un régimen subsidiado sostenido por aportes de solidaridad y recursos del gobierno. Es decir, la financiación depende de recursos públicos, lo que genera según indicadores centinelas- un alto nivel de protección financiera en la población, como se verá en la siguiente sección. 2.2. Indicadores centinelas de la protección financiera Con el fin de describir cómo las fuentes de financiamiento del sistema de salud colombiano aportan a la protección financiera, se han seleccionado los siguientes indicadores: 1) Gasto del gobierno como proporción del gasto total en salud, 2) Porcentaje del gasto en salud prepago, 3) Gasto del gobierno en salud como proporción del gasto total del gobierno, 4) Indicador de justicia financiera. Según Carrin y colegas (Carrin, Zeramdini et al. 2001), el grado de protección financiera de un sistema de salud se puede aproximar mediante el indicador de participación del gasto público en el gasto total en salud, bajo el supuesto que entre mayor sea la participación del gasto público menor las erogaciones privadas requeridas para enfrentar un problema de salud y, con ello, menor la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos. Dentro de esta óptica, los países son clasificados en tres grupos: los de alta protección financiera, son todos aquellos donde el gasto público en salud (incluyendo aportes parafiscales) representa 75% o más del gasto total en salud. 19
El segundo grupo abarca los países entre 50% y 75% y el tercer grupo abarca los países donde el gasto público representa menos del 50% del gasto total en salud. Con base en la anterior clasificación y acorde con los datos comparativos del estudio regional (Tabla 2), Colombia es, gracias a la movilización de importantes recursos públicos en salud, considerado como un país de alta protección financiera ya que el gasto público en salud representó en el año 2006, el 85,4% del gasto total en salud. Ilustración 4: Porcentaje del Gasto del Gobierno en el Gasto Total en Salud. 2006 REP. DOMINICANA 34% PROTECCIÓN FINANCIERA a/ ALTA MEDIA BAJA MEXICO ARGENTINA BRASIL CHLE PERÚ COSTA RICA COLOMBIA 43% 46% 48% 53% 57% 76% 85% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fuente: Datos comparativos del estudio regional. a/ Clasificación del grado de protección financiera basada en Carrin et al. En forma complementaria, Evans (Evans 2001) propone que se analice el porcentaje del gasto de salud que es prepagado o pagado anticipadamente, es decir, el gasto total en salud menos el gasto de bolsillo 16 efectuado, para poder ver si un sistema de financiamiento de la salud puede 20
ofrecer protección financiera a su población. 17 La Tabla 2 ubica a Colombia en el contexto del estudio regional respecto a este indicador. Colombia es, junto con Costa Rica, el país que menos depende del gasto del bolsillo para el financiamiento del sector de salud (Ilustración 5) Ilustración 5: Porcentaje del gasto de bolsillo en salud. 2004 100% 80% 60% 40% 20% 7% 20% 24% 27% 30% 42% 50% 51% 0% Fuente: Informe OMS 2008 En la misma línea de los anteriores indicadores, se considera que la protección financiera aumentará en la medida en que el gobierno decida movilizar suficientes recursos para salud. Aunque es difícil saber cuánto esfuerzo es suficiente, sí puede decirse que la mayoría de los países de la región tienen aún asignaciones a salud relativamente bajos. Una aproximación a la cuantificación del esfuerzo del gobierno, sería la de mirar cuanto del gasto total del gobiernos es destinado a salud. Al respecto, la Ilustración 6 muestra de nuevo, que las cifras para Colombia son positivas. 21
Ilustración 6: Porcentaje del gasto del gobierno en salud dentro del total del gasto del Gobierno. 2006 60% 40% 22% 17% 20% 14% 14% 13% 12% 11% 7% 0% COSTA RICA COLOMBIA ARGENTINA CHLE PERÚ REP. DOMINICANA MEXICO BRASIL Fuente: Datos comparativos del estudio regional Por último, el indicador de justicia en el financiamiento de la salud ha resultado de un esfuerzo de la OMS por estimar en qué medida los sistemas de salud distribuyen equitativamente la carga financiera, o en otras palabras, medir si el sistema logra que cada hogar aporte según su capacidad de pago e independientemente de su riesgo en salud. En la medida en que el financiamiento se hace acorde con la capacidad de pago y no en función del riesgo, se desvincula el aporte del evento adverso en salud y se logra proveer protección financiera. El indicador tiene un máximo de 1, valor al que se acerca a medida que el sistema es más equitativo y justo. Como puede verse en la Tabla 2, Colombia tiene el indicador de justicia financiera más alto (más equitativo) dentro del grupo de países que conforman este estudio regional. Según datos de la OMS, Colombia se encuentra entre los diez países que arrojan el mejor resultado respecto a este indicador. 22
Tabla 2: Indicadores Centinela de la Protección Financiera en los Sistemas de Salud. Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Rep. Domini cana México Indicador de justicia financiera 1/ 0.93 0.62 0.86 0.99 0.95 0.89 0.90 0.81 Gasto de bolsillo como % del gasto total en salud 26,6 29,5 24,3 6,9 20,4 50,0 50,6 42,1 (=1-gasto prepago) 2/ Gasto gobierno en salud como % del gasto total del 14,1 7,17 14 16,9 21,7 11,7 10,9 13,09 gobierno 3/ Gasto en salud como% PIB 3/ 10,1 7,5 5,34 7,3 7,0 6,4 6,5 4,3 Gasto en salud del gobierno como % del gasto 45,5 47,9 52,7 85,4 76,1 33,9 46,4 57,1 total en salud 3/ Gasto privado en salud como % del gasto total en 54,5 52,1 47,3 14,6 23,1 66,1 56,7 42,9 salud 3/ Recursos externos de salud como % del gasto total en 0,07 0,07 0,15 0,05 0,09 1,5 0,01 1,6 salud 3/ Gasto de bolsillo como % del gasto privado en salud 3/ 43,7 63,9 54,8 43,9 86,3 78,9 92 77,5 Gasto en planes privados de medicina como % del gasto privado de salud 3/ 51,1 33,9 45,1 56,1 11,3 14,4 7,5 18,9 Perú 1/ Informe OMS 2000. Cifras en cursiva están basados en estimativos aproximados (Datos 2004). 2/ Informe OMS 2008 (Datos 2004). 3/ Datos comparativos del estudio regional 2006 En síntesis, el financiamiento del Sistema de Salud colombiano depende muy poco del gasto de bolsillo y el gobierno hace un esfuerzo importante por asignar recursos al sector salud, y finalmente, la carga financiera se distribuye en forma equitativa. Con base en lo anterior, Colombia estaría ofreciendo una protección financiera muy buena comparada con los demás países de la región y de los que hacen parte del estudio regional. Esta situación puede estar 23
explicando, por lo menos en parte, que las incidencias de gasto catastrófico sean relativamente bajas comparados con los demás países de este estudio. 3. Arreglos institucionales para el aseguramiento El presente capítulo describe aquellos arreglos institucionales del esquema de aseguramiento universal que inciden en la protección financiera del sistema. Lo anterior con el fin de mostrar que la protección financiera no depende únicamente de la existencia del aseguramiento sino en gran medida de las características específicas de su diseño. 3.1.Cobertura del aseguramiento El aseguramiento garantiza que, ante una eventual enfermedad, aquella parte de los gastos amparados por el seguro se encuentre cubierta por un tercero y no por el hogar. Así, un país en donde la totalidad de la población se encuentre cubierta con un seguro de salud habrá hecho un avance importante hacia la protección financiera de los hogares. Por lo anterior, la política de aseguramiento colombiana de los últimos años reiterativamente señala que el objetivo central del sistema de salud debe ser la universalización del aseguramiento. Este camino se ha recorrido con éxito, pasando de 9.4 millones de personas aseguradas en 1993 que representaba una cobertura del 26%, a registrar en 2007 el 78% de población cubierta según la Encuesta Nacional de Salud 18 (Ministerio de Protección Social, CENDEX et al. 2009), destacándose altos niveles de coberturas en la población pobre y en los informales, quienes son la población con mayores riesgos de incurrir en el gasto catastrófico (Ilustración 7). 24
Tabla 3: Cobertura de aseguramiento en Colombia por régimen, 1993-2007 1993 2007 Régimen # % # % Régimen contributivo 16.153.246 37% Régimen especial 1.501.419 3% Subtotal seguridad 9.412.324 26% 17.654.665 41% social contributiva Régimen subsidiado 0 0% 16.864.658 39% Ninguno 27.368.936 74% 8.418.466 19% Sin especificar 599.515 1% Total 36.781.260 100% 43.537.303 100% Fuente: Datos 2003; Encuesta de Caracterización Socioeconómica del año 1993 con base en cálculos de Datos 2007: Encuesta Nacional de salud 2007. El haber apostado al aseguramiento como mecanismo para ofrecer protección financiera a la población parece haber rendido sus frutos ya que la probabilidad de incurrir en gastos catastróficos se reduce sensiblemente para los hogares asegurados comparados con los no asegurados como lo parece demostrar la evidencia existente (Florez, Giedion et al. 2009; Flórez, Giedion et al. 2009; Giedion and Villar 2009). Se planea tener aseguramiento universal para el año 2010, una meta que no parece ser tan difícil de cumplir al considerar que sólo faltarían recursos para afiliar a tres millones de personas. 19 Lo anterior indicaría que junto con Chile y Costa Rica, Colombia pertenece al pequeño grupo de países de ingresos medios o bajos que tienen hoy niveles cercanos a la cobertura universal de aseguramiento. 25
Ilustración 7: Distribución de Cobertura de Aseguramiento por Decil de Ingreso, 2007 100% 90% 80% Población (%) 70% 60% 50% 40% Vinculado Especial Subsidiado Contributivo 30% 20% 10% 0% Decil 1 Decil 2 Decil 3 Decil 4 Decil 5 Decil 6 Decil 7 Decil 8 Decil 9 Decil 10 Decil de Ingreso del hogar Fuente: CENDEX; Encuesta Nacional de Salud, 2007. Nota: Vinculado se refiere a personas no aseguradas que dependen de la asistencia pública y del acceso a la red pública de hospitales para su atención. 3.2. Distribución del Riesgo La distribución de los riesgos implica que los costos de salud no son asumidos directamente por el paciente y su familia sino que son distribuidos entre todos los miembros que participan de un pool de aseguramiento. Todos los miembros (asegurados) aportan a este pool, y se benefician de los recursos mancomunados en caso de un evento negativo en salud. De esta manera, se distribuye el riesgo económico asociado a la enfermedad entre todos los miembros del pool y se mitiga el riesgo de incurrir en gastos catastróficos al desvincular el gasto en salud al evento de enfermedad. En forma general puede afirmarse que entre mayor el pool, más desarrollados los mecanismos de redistribución del riesgo, y menor el vínculo entre el aporte y el riesgo asegurado, mayor será la protección financiera. 26
En un caso extremo se tendría un pool único para toda la población donde los aportes dependieran estrictamente de la capacidad de pago. Con esto se logra que eventos poco frecuentes pero costosos puedan ser financiados sin que se amenace el equilibrio financiero; y se asegura que las personas de alto riesgo o bajos recursos puedan acceder al aseguramiento. En otro extremo, la coexistencia de muchos pools pequeños de aseguramiento que compiten por los asegurados y que fijan las primas en función del riesgo asegurado (por ejemplo, mayores primas para personas mayores) sin que existieran mecanismos de redistribución de riesgo ni al interior de cada pool ni entre pools de aseguramiento. El diseño colombiano se encuentra entre estos dos extremos al haber optado por un sistema donde compiten diferentes pools de aseguramiento (EPS) por los afiliados, pero donde los asegurados aportan según su capacidad de pago, están obligados a afiliarse si ganan más de un salario mínimo legal vigente, y el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) se encarga de redistribuir los aportes de todos entre los numerosos pools en función del riesgo asegurado. Los recursos asignados a cada pool de riesgo se establecen con base en el riesgo asegurado; basado en ponderaciones por riesgo de enfermedad de cada grupo poblacional se establece un valor de una capitación (UPC) para cada grupo. Por ejemplo, los menores y ancianos reciben un peso equivalente a 2,5 veces la UPC promedio establecida para 2009 de 222US$, es decir que estas poblaciones de mayor riesgo reciben aproximadamente 550US$. Se espera que la asignación de los recursos a las aseguradoras (EPS) en función de estas primas ajustadas por riesgo reduzcan el incentivo de que las EPS seleccionen los mejores riesgos (por ejemplo 27
hombres jóvenes solteros sanos) y que dejen sin aseguramiento a las personas más enfermas o pobres. La siguiente ilustración muestra en forma esquemática y simplificada el esquema general de redistribución de riesgo adoptado en Colombia. Ilustración 8: Mecanismos de redistribución de riesgo en Colombia Aporte Según capacidad de pago y obligatorio EPS1 Fondo de Solidaridad y Garantía Distribución en función del riesgo EPS2 EPS3 EPSn Fuente: Autores Los mecanismos colombianos de risk equalization son diseñados para la transferencia de diferentes riesgos descritos a continuación: Redistribución de recursos entre personas con baja y alta capacidad de pago. El primero de los arreglos de solidaridad establecidos en el sistema colombiano es la transferencia de recursos del régimen contributivo hacia el régimen subsidiado que garantizan que se distribuya el ingreso de quienes tienen capacidad de pago los del contributivo -, hacia los más pobres. Este se hace efectivo en el aporte de solidaridad, como se explico en la sección 2.2. Adicionalmente, al 28
financiar el régimen subsidiado con recursos del presupuesto nacional, se logra redistribuir los recursos de los estratos más favorecidos a los menos favorecidos de la sociedad. De otro lado, al interior del sistema contributivo se hace una importante transferencia de recursos entre los afiliados con menor capacidad de pago quienes pagan la contribución mínima- y los afiliados con mayores ingresos. Esto se ve reflejado en el hecho de que el aporte se fija en función de los ingresos para que luego el FOSYGA redistribuya los recursos entre las EPS según el riesgo asegurado, garantizando que todos reciben el mismo plan integral de beneficios, el POS. Redistribución de riesgo menor a riesgo mayor. Como se indicó anteriormente, el aporte es obligatorio para todas las personas que tienen ingresos superiores a un salario mínimo y se fija como una proporción de los ingresos y no en función del riesgo y, además, el plan de beneficios es el mismo para todos. Con lo anterior se logra transferir los recursos de personas de bajo riesgo a personas de alto riesgo. Redistribución de aportes entre familias pequeñas y numerosas. Otro aspecto que favorece la distribución de riesgo económico, se da de la misma forma dentro del régimen contributivo, al establecer el aporte en función de la capacidad de pago e independientemente del número de familiares dependientes. Así, una familia muy numerosa tendrá los mismos beneficios que una familia pequeña. 29
Redistribución por zona según costo de atención. Otra distribución de riesgos señalada, es la relacionada con la zona de localización y la cercanía con centros urbanos, esto asociado a la incidencia que tiene la distribución urbano-rural antes mencionada en la sección 1. En Colombia existen regiones alejadas y con mayores barreras geográficas de acceso, en donde los costos de atención a la salud son mayores; de otro lado, las atenciones demandadas en los centros urbanos también constituyen un mayor costo. En este contexto, la transferencia de recursos y la distribución de riesgos, de nuevo se hacen vía valor de la UPC, la cual es mayor, para los departamentos de alta dispersión poblacional y para los grandes centros urbanos y sus municipios cercanos. Se concluye que las tres premisas bajo las que opera el sistema; aportar según capacidad de pago desvinculando este pago del riesgo de cada aportante; asignar los recursos a cada asegurador en función del riesgo asegurado mediante el FOSYGA; y ofrecer el mismo plan de beneficios, es lo que permite la redistribución de múltiples riesgos, que se traduce en la protección financiera, ante el evento de enfermedad de los afiliados al sistema. 3.3.Reglas de afiliación Para lograr la protección financiera de la población es importante establecer los mecanismos e incentivos adecuados para alcanzar la efectiva afiliación de la población en el sistema de 30
aseguramiento. En este sentido, el sistema colombiano tiene unas reglas claras, que basadas en la obligatoriedad de la afiliación, han contribuido a la amplia cobertura señalada anteriormente. La afiliación al sistema de salud obedece a diferentes procesos dependiendo del régimen. Para el contributivo, la afiliación está atada a la situación laboral del afiliado. La ley obliga a los empleadores del sector formal a afiliar y aportar en la contribución de sus empleados, de esta manera mayor población trabajadora implica mayor población cubierta en este régimen. De la misma forma, las personas con capacidad de pago, es decir, con ingresos mayores a un salario mínimo, también están obligadas a la afiliación. Por su parte, la afiliación al régimen Subsidiado depende, en primer lugar, de la clasificación como pobre del individuo, resultado del instrumento de focalización SISBEN; y en segundo lugar de la disponibilidad de recursos para el aseguramiento, manejados por cada municipio. Que la afiliación dependa de la Entidad Territorial (municipio), implica que si un afiliado se cambia de territorio de domicilio, esta persona pierde la afiliación. Este riesgo se ha mitigado para la población desplazada, o que han sido obligados a trasladarse de territorio como consecuencia del conflicto interno, pues para ellos se garantiza la afiliación en cualquier lugar del territorio colombiano. Sin embargo, para el resto de la población esto persiste, aunque se está tramitándose en el CNSSS un proyecto de acuerdo para resolver esta situación. 31
El sistema colombiano ha optado por orientar a la población a la afiliación, haciéndola obligatoria para las personas trabajadoras o con capacidad de pago al régimen contributivo y subsidiando la afiliación de las personas pobres, con lo que eficazmente se ha conducido a los altos niveles de cobertura ya descritos, y en consecuencia altos niveles de protección financiera de la población. 3.4.Copagos y cuotas moderadoras Mecanismos de financiamiento ya mencionados, como los copagos y cuotas moderadoras tienen un papel dentro de la protección financiera, dado que se definen como gasto de bolsillo de los usuarios. Todos los afiliados del régimen Contributivo (cotizantes y beneficiarios) pagan las cuotas moderadoras. Estas cuotas se pagan cuando se usa un servicio y varían de acuerdo con el ingreso base de cotización. Es así como varían entre US$ 0.87 para los afiliados de más bajos ingresos en el régimen contributivo hasta US$9 para los afiliados de mayor capacidad de pago, siempre bajo el principio de equidad y redistribución de recursos según capacidad de pago. Es por esto que en el régimen subsidiado no se pagan estas cuotas. De la misma manera, los niveles de los copagos varían con el nivel de ingresos, existen topes como porcentaje del valor de la factura, topes anuales y topes por servicio. En el régimen subsidiado los copagos no pueden superar el 10% del valor de la cuenta y existe un tope por evento de US$111 y de US$223 por año calendario. Además, los más pobres (SISBEN I), algunos grupos de población vulnerables, por ejemplo población indígena, y enfermedades catastróficas son exentas de los copagos. Estas excepciones y máximos establecidos protegen a los hogares contra la carga económica que estos gastos pueden representar. 32
Las herramientas de financiamiento aquí descritas tienen objetivos claros dentro del sistema, diferentes al de la protección financiera. Están orientados a controlar la demanda y apalancar las necesidades de recursos. Aunque la existencia de estos genera gasto de bolsillo, están diseñados bajo el principio de depender siempre de la capacidad de pago y no deben representar gasto catastrófico en salud para quienes los efectúen, por lo que no deben representar mayores riesgos en la protección financiera. 3.5.Periodos de carencia y preexistencias Los períodos de carencia hacen referencia al tiempo comprendido entre la fecha en la cual se efectúa la afiliación al aseguramiento y el momento en que entran en vigor ciertas coberturas. Estos períodos son habituales en los seguros de salud; se establece un período de carencia a partir del cual están cubiertos los gastos médicos derivados de una intervención. Similarmente, los contratos de seguros de salud frecuentemente limitan las coberturas para condiciones de salud preexistentes que son aquellas que tenía el asegurado antes de contratar el seguro. Ambos mecanismos se usan para evitar la selección adversa, es decir para impedir que las personas busquen afiliarse y aportar solo cuando están enfermos y, generan además incentivos de permanencia en el sistema. Cuando hay selección adversa, aumenta la siniestralidad en el pool de riesgo y, con ella se amenaza la sostenibilidad financiera del sistema o se lleva a un aumento en 33
las primas requeridas para asegurar el equilibrio financiero de los pools de riesgo, lo que, a su vez, puede reducir la protección financiera de las personas. Sin embargo, estos mecanismos de control de la selección adversa también implican que, durante los períodos de carencia y para las condiciones preexistentes, las coberturas financieras son limitadas y el asegurado tiene que financiar con gasto de bolsillo los eventos relacionados aumentándose así el riesgo de gastos catastróficos. En el sistema colombiano no existen cláusulas de condiciones preexistentes ya que los aseguradores están obligados a ofrecer el POS completo y de aceptar a todos los ciudadanos que se afilian independientemente de sus condiciones preexistentes. Por otro lado, sí existen períodos de carencia en el régimen contributivo para algunas condiciones costosas que son formuladas en términos de periodos mínimos de cotización. Los afiliados del contributivo, se benefician en forma casi inmediata de cobertura para servicios de urgencia, acciones de promoción y prevención y atenciones relacionadas con la salud materna, mientras que tienen que esperar seis meses para acceder a los servicios relacionados con cirugías complejas y enfermedades de alto costo. Los períodos de carencia pueden constituir un riesgo en la medida en que los trabajadores formales se afilian y desafilan automáticamente con su empleo formal y que, al mismo tiempo, el mercado laboral de Colombia al igual que el de 34
los demás países de América Latina se caracteriza por mucho empleo inestable y reasignación laboral. 20 En el régimen subsidiado no existen períodos de carencia, lo que resulta sorprendente ya que el Estado (que paga la afiliación de los ciudadanos sin capacidad de pago), responsable de proveer los servicios a la población no afiliada a través de la red pública, puede tener un incentivo de afiliar prioritariamente a los ciudadanos pobres más enfermos con el fin de transferir los peores riesgos al régimen de aseguramiento. Aunque este tema es altamente controversial en Colombia y no ha sido suficientemente documentado, pareciera existir evidencia en algunos municipios de que este tipo de selección adversa parece haber creado dificultades serias para algunas EPS del régimen subsidiado. 3.6.Protección para la población no asegurada En este capítulo sobre aseguramiento se han presentado algunas de las características institucionales más relevantes del esquema de aseguramiento colombiano, estableciendo una relación entre éstas y la protección financiera, y señalando que en este momento faltarían sólo alrededor de un 10% de la población por afiliar. En esta sección se revisará brevemente las condiciones de acceso a los servicios de salud para la población aún sin aseguramiento, que constituye el grupo más vulnerable ante las consecuencias económicas de un evento de enfermedad tal como ya lo han mostrado otros estudios de naturaleza cuantitativa (Flórez, Giedion et al. 2009; Giedion and Villar 2009). 35
La organización de la prestación de servicios de estas personas es responsabilidad de las entidades territoriales (descentralizadas) así: mediana y alta complejidad a cargo de los departamentos (32 en el país), baja complejidad a cargo de los municipios si son certificados en salud (cerca del 50% del total de 1.101 municipios) y a cargo del departamento en los no certificados. 21 Para la prestación de estos servicios, en el marco de la red departamental, las entidades territoriales suscriben contratos preferentemente con la red pública de servicios de salud. En el momento de acceder a los servicios de salud, la población no asegurada tiene que pagar las cuotas de recuperación, que son cobradas dependiendo del nivel del SISBEN al cual pertenece el paciente. Es así como las personas que pertenecen el SISBEN I, II y III pagan respectivamente un 5%, 10% o un 30% de la tarifa plena con unos topes por evento; pacientes con un nivel SISBEN IV o superior pagan la tarifa plena. Las tarifas son fijadas a nivel de cada institución prestadora y las entidades territoriales tienen la libertad de aumentar el nivel del subsidio otorgado a la población no afiliada. Se deduce de lo anterior, que estas personas incurren en altos riesgos de gasto catastrófico pues su atención debe ser pagada por ellos mismos o por recursos del gobierno, los cuales en la mayoría de los casos son limitados. 36