Histerectomía laparoscópica

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN Histerectomía laparoscópica Paulina Parra W 1, Rodrigo Sedano M 1, Jaime Corvalán A 1, Andrés Roos T 1, Pablo Bezama U 2, Alvaro Melys G 2, Mauricio Autonelli A 2. RESUMEN La histerectomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente en ginecología. Clásicamente las vías de abordaje han sido la abdominal y vaginal, pero desde 1989 aparece la histerectomía laparoscópica como alternativa a la vía de abordaje abdominal. Se presenta una revisión de histerectomías laparoscópicas realizadas entre enero 2004 y abril 2007 en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse y se comparan con un grupo de histerectomías abdominales y vaginales. Las variables analizadas fueron la edad de las pacientes, paridad, índice masa corporal (IMC), diagnóstico preoperatorio, duración de la cirugía y anestesia, resultado de la biopsia, peso uterino, complicaciones intraoperatorias y posopera toria s y día s de hospita liza ción. Palabras clave: Histerectomía s; histerectomía la pa roscópica. SUMMARY Hysterectomy is the most common ma jor gynecologic procedure. The cla ssica l routes ha ve been vaginal and abdominal hysterectomies. Since 1989, laparoscopic hysterectomy has become a valid alternative to abdominal hysterectomy. A retrospective analysis of all laparoscopic hysterectomies done from january 2004 to april 2007 is presented and compared to a group of abdominal and vaginal hysterectomies. Analized variables include age, parity, body mass index, preoperative diagnosis, duration of surgery and anesthesia, postoperative diagnosis, uterine weight, intraoperative and postoperative complications and time in hospital. Key Words: Hysterectomies; La pa roscopic Histerectomy 1 Médico, Unidad de Laparoscopia. Servicio y Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Universidad de Chile. 2 Interno de Medicina, Universidad de Chile. Correspondencia a: paulinaparra@yahoo.com 203

INTRODUCCIÓN La histerectomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente en ginecología 1-3. En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, se realizaron 2.457 histerectomías durante el período comprendido entre enero 2004 y abril 2007. Las vías clásicas de abordaje han sido tradicionalmente la histerectomía abdominal y vaginal 1,2,4. La elección de un procedimiento por vía vaginal o abdominal, depende del diagnóstico y las características clínicas de la paciente. La indicación más frecuente de histerectomía vía abdominal es la miomatosis, mientras que por vía vaginal es el prolapso uterino 4. En el año 1989, Reich realiza la primera histerectomía laparoscópica 3,5,6. Sus principales ventajas son escaso traumatismo peritoneal, menor superficie cruenta, menor pérdida sanguínea, restablecimiento temprano de la función intestinal, mejor posoperatorio, menor estadía hospitalaria y rehabilitación precoz 6. Según datos estadísticos, alrededor del 75% de las histerectomías son abdominales 5. En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, el 62% de las histerectomías fueron abdominales, 36% vaginales y 2% laparoscópicas durante el período comprendido entre enero 2004 y abril 2007. La preferencia y habilidad del equipo quirúrgico, la falta de descenso uterino, cicatrices uterinas previas y la nuliparidad son factores que influyen en la preferencia por la histerectomía abdominal. Existen cuatro tipos de histerectomía laparoscópica: histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (HTVAL), histerectomía laparoscópica asistida vaginal, histerectomía laparoscópica subtotal o supracervical e histerectomía laparoscópica total 3,6,7. La clasificación depende principalmente si la ligadura de las arterias uterinas y el cierre de la cúpula se realiza vía vaginal o laparoscópica y si la histerectomía es total o subtotal 6,7. Existen diversos estudios que comparan los resultados a corto y largo plazo entre las distintas vías de abordaje de la histerectomía. Entre las variables analizadas están: tiempo operatorio, pérdida sanguínea, tasa de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias, dolor posoperatorio, días de hospitalización, costos de la cirugía y retorno a las actividades normales 1-4,8-11. La histerectomía vía vaginal se considera la vía de abordaje de elección siempre que las condiciones de la paciente y del equipo quirúrgico lo permitan 2,4. La mayoría de los estudios comparan la histerectomía vaginal con la histerectomía abdominal, demostrando que la vía vaginal se asocia a un menor porcentaje de complicaciones quirúrgicas (3,5%), menor estadía hospitalaria y recuperación más rápida, en comparación a la vía abdominal 2,12,13. Existen otros trabajos que comparan las tres vías de abordaje: abdominal, vaginal y laparoscópica. Entre las ventajas descritas para la histerectomía laparoscópica al compararla con la histerectomía abdominal, están menor dolor posoperatorio, menor pérdida sanguínea, menor estadía hospitalaria, menor tasa de infecciones de la pared abdominal y episodios febriles inespecíficos, mejor puntaje en cuestionarios de calidad de vida a las 6 semanas poscirugía y retorno a la actividad sexual precozmente 3,4,8-10,12,13. Las desventajas descritas para la histerectomía laparoscópica son mayor tasa de complicaciones mayores, principalmente lesiones de las vías urinarias y mayor tiempo operatorio, en comparación al grupo de histerectomías abdominales y vaginales 1,3,4,8,9. Al comparar la histerectomía vaginal versus la laparoscópica, las principales diferencias están en la detección de patología anexial no sospechada, que es superior en la vía laparoscópica 4,8. Otra de las variables analizadas ha sido los costos de las distintas vías de abordaje, concluyendo que la histerectomía laparoscópica tiene los mayores costos económicos 8,11. MATERIAL Y MÉTODO Se revisaron todas las histerectomías laparoscópicas realizadas durante el período comprendido entre enero 2004 y abril 2007. Se compararon con un grupo de histerectomías abdominales y vaginales seleccionadas al azar, que se operaron durante el mismo período de tiempo. La variables estudiadas fueron la edad de las pacientes, paridad, índice masa corporal (IMC), diagnóstico preoperatorio, duración de la cirugía y anestesia, resultado de la biopsia, peso uterino, complicaciones intraoperatorias y posoperatorias y días de hospitalización. RESULTADOS Se encontraron 44 casos de histerectomía laparoscópica y se seleccionaron al azar 44 casos de pacientes histerectomizadas vía abdominal y 44 casos de pacientes histerectomizadas vía vaginal. Las características generales de los tres grupos; edad de las pacientes, paridad e IMC, se describen en la Tabla 1. La miomatosis uterina fue la principal indicación quirúrgica en los tres grupos estudiados; 74% en 204

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Tabla 1 Características generales según vía de abordaje Laparoscópica Abdominal Vaginal Edad 47,9 años 45,6 años 45, 9 años (39-64) (37-54) (36-82) IMC 28,3 28 28,6 (19-40) (21-38) (21-50) Paridad 2,4 1,9 hijos 2,6 hijos (0-6) (0-4) (1-7) histerectomías vaginales, 64% en histerectomías abdominales y 59% en laparoscópicas. Las otras causas de indicación de histerectomía se señalan en la Tabla 2. La duración promedio de la cirugía fue de 97 minutos para la histerectomía laparoscópica, 64 minutos para la histerectomía abdominal y 62 minutos para la vía vaginal. En el grupo de pacientes operadas vía laparoscópica, el 100% recibió anestesia general, mientras que en el grupo de histerectomías abdominales el 95% de las pacientes recibió anestesia regional y sólo el 5% anestesia general. En el grupo de pacientes con abordaje vía vaginal, el 100% recibió anestesia regional. La duración de la cirugía y de la anestesia según vía de abordaje se describe en la Tabla 3. Asimismo, se analizó el tiempo operatorio en el grupo de histerectomías laparoscópicas según el año en que se realizó el procedimiento, desde el año 2004 a 2007 (Tabla 4). En las complicaciones intraoperatorias analizadas, hubo una conversión a laparotomía en el grupo de histerectomías laparoscópicas debido a un extenso proceso adherencial secundario a endometriosis. En las histerectomías abdominales hubo una lesión de vejiga en paciente con antecedente de cuatro operaciones cesáreas y una lesión intestinal (íleon distal) en una paciente con endometriosis severa con compromiso intestinal, según reveló el resultado de la biopsia. En el grupo de histerectomías vaginales, hubo una conversión a laparotomía debido a la imposibilidad de ligar correctamente las arterias Tabla 2 Causas de indicación de histerectomía (número de casos por vía de abordaje) Vaginal Abdominal Laparoscópica Mioma 36 36 35 Adenomiosis 2 1 5 Metrorragia 2 1 2 Patología anexial - 12 5 Pólipo endometrial 2 1 2 Hiperplasia endometrial simple 2 5 1 Endometriosis - - 2 Algia pélvica - - 1 P. genital incompleto* 2-2 IOE** - - 4 Mucorrea crónica - 1 - * Prolapso genital incompleto. ** Incontinencia urinaria de esfuerzo Tabla 3. Duración de la cirugía y anestesia según vía de abordaje Laparoscópica Abdominal Vaginal Tiempo operatorio 97 min. 64 min. 62 min. (55-180) (25-150*) (20-140**) Duración anestesia 117 min. 80 min. 78 min. * Lesión intestinal ** Conversión por hemoperitoneo 205

Tabla 4. Tiempo operatorio histerectomía laparoscópica según año analizado Año HTLB* (casos) Duración 2004 15 117 min 2005 12 92 min 2006 11 88 min 2007 6 76 min * Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. uterinas. Esta paciente además requirió transfusión sanguínea durante la cirugía por anemia aguda secundaria a hemoperitoneo. El resultado de la biopsia confirmó el diagnóstico de miomatosis en el 100% de los casos. Hubo un diagnóstico posoperatorio incidental de sarcoma endometrial de bajo grado. Entre la patología anexial, hubo un caso de teratoma maduro y un caso de endometrioma en el grupo de histerectomía laparoscópica. El resto de la patología anexial fueron quistes ováricos funcionales y paratubarios. En el grupo abdominal, hubo un caso de teratoma maduro, un caso de cistoadenoma mucinoso, un caso de fibroma ovárico, cuatro casos de endometriomas y siete casos de quistes ováricos funcionales y paratubarios. En el grupo de histerectomía vaginal hubo dos quistes paratubarios y un quiste folicular como hallazgo incidental durante la cirugía. Hubo dos casos de pólipo endometrial en el grupo lararoscópico, nueve casos en el abdominal y tres casos en el grupo vaginal. Hubo dos casos de pólipo endocervical en el grupo de histerectomías abdominales. Se pesquisó NIE I en una paciente del grupo vaginal y otro caso en el de histerectomías laparoscópicas. Se comprobó 21 casos de adenomiosis en el grupo laparoscópico y 12 casos tanto en el grupo abdominal como vaginal. Endometriosis se diagnosticó en 5 pacientes del grupo de histerectomías laparoscópicas y en 4 pacientes del grupo de histerectomía abdominal. No se registraron casos en el grupo de histerectomía vaginal. El peso uterino promedio fue de 212 gramos para el grupo de histerectomía laparoscópica, 385 gramos en la vía abdominal y 215 gramos en la vaginal (Tabla 5). Los días promedio de hospitalización poshisterectomía fue de 2 días para la histerectomía laparoscópica; 2,4 días para la histerectomía vaginal y 2,8 días para la abdominal. Las mayores estadías hospitalarias fueron 9 días en el grupo de histerectomía vaginal, en la paciente que se convirtió a laparotomía exploradora por hemoperitoneo y de 7 días en la paciente histerectomizada vía abdominal en que hubo lesión intestinal. En las histerectomías laparoscópicas los días de hospitalización fluctuaron entre 1 y 5 días. Respecto a complicaciones posoperatorias, se registraron 9 en las histerectomías abdominales, 7 en las vaginales y no hubo complicaciones posoperatorias en el grupo de histerectomías laparoscópicas. Hubo dos hematomas de cúpula, un absceso de cúpula, dos seromas de herida operatoria, dos infecciones de herida operatoria, una infección urinaria baja y un episodio febril inespecífico definido como temperatura axilar mayor o igual a 38 C, en el grupo de histerectomías abdominales. En el grupo de histerectomías vaginales, hubo un hematoma de cúpula, un absceso de cúpula, tres episodios febriles inespecíficos y un seroma e infección de la herida operatoria en la paciente que se convirtió a laparotomía exploradora por hemoperitoneo. DISCUSIÓN La edad e índice de masa corporal en los tres grupos analizados fue similar, mientras que la paridad fue menor para la vía de abordaje abdominal (1,9) y similar para los otros 2 grupos (2,4 en la histerectomía laparoscópica y 2,6 en la vaginal). No hubo pacientes nulíparas en el grupo vaginal, probablemente porque esa condición dificulta esta vía de abordaje. La miomatosis uterina fue la principal indicación quirúrgica en los tres grupos estudiados; 74% en las histerectomías vaginales, 64% de las histerectomías abdominales y 59% de las laparoscópicas. La principal indicación quirúrgica en las histerectomías vaginales, difiere de lo publicado en la literatura ya que en este trabajo se incluyeron sólo las histerectomías Tabla 5. Peso del útero según las distintas vías de abordaje Laparoscópica Abdominal Vaginal Peso útero 212 grs. 385 grs. 215 grs. (52-642) (111-1792) (64-463) 206

HISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA vaginales puras, sin reparación de prolapso genital anterior o posterior o cirugía para la corrección de la incontinencia de orina. Hubo sólo dos casos con diagnóstico preoperatorio de prolapso genital completo en el grupo de las vaginales, pero ambos casos se trataban de pacientes con prolapso genital recidivado, en que se había realizado previamente reparación del compartimiento anterior y posterior. La patología anexial fue indicación quirúrgica en el 21% de las histerectomías abdominales y 8% de las histerectomías laparoscópicas. No hubo casos con indicación quirúrgica por patología anexial en el grupo de histerectomías vaginales, ya que ésta no es la vía de abordaje de elección para este tipo de patología, lo cual constituye una de las grandes desventajas de la histerectomía vaginal en comparación a la histerectomía abdominal o laparoscópica. La duración de la cirugía fue mayor para la histerectomía laparoscópica, tal como se describe en la literatura. Al analizar el tiempo operatorio de las histerectomías laparoscópicas según el año de la cirugía, se observa una disminución en el tiempo quirúrgico, probablemente relacionada a la curva de aprendizaje de los cirujanos. El tiempo operatorio promedio en la histerectomía vaginal y abdominal fueron similares (62 y 64 minutos respectivamente). Respecto a complicaciones intraoperatorias, no hubo lesiones de la vía urinaria en el grupo laparoscópico, siendo ésta la complicación más frecuentemente descrita en la literatura para la histerectomía laparoscópica. Hubo una sola conversión a laparotomía exploradora por un síndrome adherencial severo secundario a endometriosis. En el grupo de histerectomía vaginal hubo también una conversión a laparotomía por hemoperitoneo que requirió transfusión sanguínea en una paciente con diagnóstico preoperatorio de miomatosis uterina y cuyo peso uterino fue el mayor del grupo vaginal (462 g), según el informe de la biopsia. En el grupo abdominal, hubo una lesión de vejiga en una paciente con cuatro cicatrices de cesárea previa y una lesión intestinal en una paciente con endometriosis pélvica severa, que requirió resección de intestino delgado y anastomosis término terminal, y cuya biopsia de intestino reveló compromiso endometriósico de íleon distal. El peso uterino promedio fue mayor para el grupo abdominal, con un amplio rango de dispersión (111-1792 g). En el grupo vaginal y laparoscópico, el peso del útero fue similar (215 versus 212 g). La estadía hospitalaria promedio en las histerectomías laparoscópicas fue de dos días, la menor de los tres grupos, lo cual constituye una de las principales ventajas de la vía laparoscópica. La mayor estadía hospitalaria en el grupo vaginal fue la paciente que se convirtió a laparotomía exploradora por hemoperitoneo (9 días) y en las histerectomías abdominales, la paciente con lesión intestinal permaneció 7 días hospitalizada. En las complicaciones posoperatorias, el grupo de histerectomía abdominal tuvo la mayor tasa de complicaciones, mientras que en el grupo de histerectomías laparoscópicas, no hubo complicaciones postoperatorias. A pesar de las ventajas descritas para la histerectomía vaginal, la histerectomía abdominal sigue siendo la principal vía de abordaje y la histerectomía laparoscópica surge como una alternativa a la vía abdominal, ya que requiere una menor estadía hospitalaria y se asoció a una menor tasa de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias según lo analizado en este estudio. Otras ventajas descritas para la histerectomía laparoscópica como menor pérdida sanguínea, menor dolor posoperatorio y recuperación más rápida a las actividades de la vida cotidiana, no fueron evaluadas en este trabajo, ya que fue un estudio retrospectivo. REFERENCIAS 1. MAKINEN J, JOHANSON J, TOMAS, C, TOMAS E, HEINONEN P, LAATIKAINEN M, HEIKKINEN A, SJOBERG J. 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