1/5 1. Quién realiza la demanda? Paciente Cuidador 2. Sexo del paciente Hombre Mujer 3. Edad del paciente < año 1-4 años 5-14 años 15-24 años 25-44 años 45-65 años 66-75 años >75 años 4. Embarazo, lactancia Embarazo Lactancia 5. Nivel educativo Sin estudios Estudios primarios Estudios secundarios Estudios universitarios 6. Tipo de paciente Habitual Esporádico
2/5 Principio activo prescrito 1* (especificar)... Dosis (mg) 50 100 125 150 200 250 300 400 500 600 750 800 875 900 1.000 2.000 3.000 Posología Ejemplo: 0-3-1 Duración del tratamiento 1 día 3 días 5 días 7 días 10 días 14 días Otros... Principio activo prescrito 2* (especificar)... Dosis Posología mg Ejemplo: 0-3-1 Duración del tratamiento 1 día 3 días d días 7 días 10 días 14 días Otros... Tipo de receta Receta privada Receta privada que no cumple normativa vigente Criterios de no dispensación Alergia Contraindicaciones Duplicidades Quién lo ha prescrito? Dentista Pediatra Urólogo Ginecólogo Dermatólogo Médico de AP Digestivo Neumólogo Otorrinolaringólogo Alergólogo Otros (especificar)... * Amoxicilina, Amoxicilina / Clavulanico, Acido, Ampicilina, Azitromicina, Bacitracina, Cefaclor, Cefadroxilo, Cefalexina, Cefazolina, Cefditoreno, Cefixima, Cefpodoxima-Proxetilo, Ceftibuteno, Ceftolozano, Cefuroxima, Cilastatina, Ciprofloxacino, Claritromicina, Clindamicina, Cloranfenicol, Cloxacilina, Colistimetato De Sodio, Doxiciclina, Eritromicina, Espiramicina, Espiramicina/Metronidazol, Fenoximetilpenicilina, Fenoximetilpenicilina-Benzatina, Fosfomicina, Fusidico, Acido, Imipenem, Levofloxacino, Lincomicina, Linezolid, Metronidazol (Oral), Midecamicina,Diacetato, Minociclina, Moxifloxacino, Nitrofurantoina, Norfloxacino, Ofloxacino, Pipemidico,Acido, Polimixina B, Roxitromicina, Sulbactam, Sulfadiazina, Sulfametizol, Sulfametoxazol/Trimetoprim, Tedizolid, Telitromicina, Tetraciclina, Trimetoprim.
3/5 Para qué se lo han prescrito? Infecciones tracto superior: otitis, sinusitis, faringoamigdalitis, resfriados Infecciones odontógenas Infecciones tracto inferior: neumonía, gripe, bronquitis, exacerbación EPOC. Infecciones de piel y partes blandas ITU Infecciones genitales Gastroenteritis/diarrea del viajero Otras (especificar)... Es tratamiento o profilaxis? Tratamiento (Cumplimente los apartados A y B) Profilaxis (Cumplimente el apartado B)
4/5 A Qué tipo de tratamiento? Tratamiento de inicio Sabe para qué lo va a usar? Sabe cuánto ha de usar? Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? Sabe cómo lo tiene que usar? (analizar si existen condiciones especiales de empleo/ manipulación y/o conservación) Conoce las advertencias de inefectividad y seguridad? Tratamiento de continuación Le han cambiado algo? (pauta, dosis, etc.). Sabe para qué lo va a usar? Sabe cuánto ha de usar? Sabe durante cuánto tiempo lo va a usar? Sabe cómo lo tiene que usar? (analizar si existen condiciones especiales de empleo/ manipulación y/o conservación) Conoce las advertencias de inefectividad y seguridad? Cómo le va el tratamiento? Bien Mal NS/NC Tiene algún problema con el tratamiento? NS/NC
5/5 B Identificación de PRM (Según Foro de Atención Farmacéutica en FC) Características personales Contraindicación Dosis/pauta/duración no adecuada Duplicidad Interacciones Medicamento no necesario Probabilidad de efectos adversos Problema de salud insuficientemente tratado Otros... Identificación de RNM (Según Foro de Atención Farmacéutica en FC) Necesidad Problema de salud no tratado Efecto de medicamento innecesario Efectividad Dosis o duración menor de la necesaria Interacciones que aumenten/disminuyan la concentración del medicamento en sangre Seguridad Medicamento contraindicado Reacciones adversas Interacciones que aumenten la concentración del medicamento en sangre provocando inseguridad en el uso Alergia Dispensa? CN. CN. Número de envases dispensados 1 2 Conoce que el antibiótico sobrante debe depositarse en el punto SIGRE? Ofrecer IPM Ofrecer información sobre uso de antibióticos