Anthem BlueCross Classic PPO 250/20/10 / $10/$30/$50/30% Resumen de cobertura: qué cubre este plan y cuánto cuesta Período de cobertura: 01/01/2015-12/31/2015 Cobertura para: Individual/Familiar Tipo de plan: PPO Esto es solo un resumen. Si desea obtener más información sobre su cobertura y los costos, puede ver las condiciones completas en la póliza o en los documentos del plan en www.anthem.com/ca o llamando al 1-855-333-5730. Preguntas importantes Cuál es la suma deducible? Existen otras sumas deducibles por servicios específicos? Respuestas $250 individual/$750 familiar por Proveedor dentro de la red $250 individual/$750 familiar por Proveedor fuera de la red No se aplica a Atención preventiva, copagos por s al, cuidados de hospicio y medicamentos recetados Las sumas deducibles Proveedor dentro de la red, Proveedor fuera de la red y están combinadas. La liquidación de una ayuda a liquidar la otra. Sí; $500 por miembro por Deducible adicional para hospitales o centros de tratamiento residencial no pertenecientes a Anthem Blue Cross PPO si no se obtuvo la revisión de utilización. y $150 por miembro por Deducible por servicios de la sala de emergencias, se cancela si el paciente es internado.. Por qué es importante: Debe pagar todos los costos hasta el monto de la suma deducible antes de que este plan de salud comience a pagar los servicios cubiertos que usted utiliza. Consulte la póliza para saber cuándo comienza la suma deducible (generalmente, pero no siempre, el 1 de enero). Consulte la tabla que comienza en la página 3 para saber cuánto paga por los servicios cubiertos una vez que ha alcanzado la suma deducible. Debe pagar todos los costos de estos servicios hasta el monto de la suma deducible específica antes de que el plan comience a pagar estos servicios. Preguntas: Llame al 1-855-333-5730 o visítenos en www.anthem.com/ca. Si no comprende alguno de los términos usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-855-333-5730 para solicitar una copia. Classic PPO 250/20/10 $10/$30/$50/30% 1/15 Página 1 de 12
Preguntas importantes Existe un límite de gastos de bolsillo sobre mis gastos? Qué no se incluye en el límite de gastos de bolsillo? Existe un límite anual general sobre lo que paga la compañía aseguradora? Este plan tiene una red de proveedores? Necesito una remisión para ver a un especialista? Hay servicios que no están cubiertos por este plan? Respuestas Sí; Proveedor dentro de la red Individual: $2500, familiar: $5000 Proveedor fuera de la red Individual: $6500, familiar: $13000 Los gastos de bolsillo de Proveedor dentro de la red y Proveedor fuera de la red están separados y no son acumulables. Cargos de facturación de saldos, Copagos, Atención médica no cubierta por este plan, Primas. No. Esta póliza no tiene un límite anual general sobre el monto que se pagará por año. Sí. Visite www.anthem.com/ca o llame al 1-855-333-5730 para obtener una lista de los proveedores participantes. No. No necesita una remisión para ver a un especialista. Si. Por qué es importante: El límite de gastos de bolsillo es lo máximo que puede pagar durante el período de la póliza por la parte que le corresponde del costo de los servicios cubiertos. Este límite le permite planificar los gastos de atención médica. Aunque usted pague estos gastos, no se acumulan para el límite de gastos de bolsillo. En la tabla que comienza en la página 3 se describen los límites sobre lo que la compañía aseguradora pagará por servicios cubiertos específicos; por ejemplo, s al. Si usted consulta a un médico u otro proveedor de atención médica de la red, este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos. El plan utiliza los términos "de la red", "preferido" o "participante" para hacer referencia a los proveedores de la red. Puede consultar al especialista que desee sin permiso de este plan. Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 8. Consulte la póliza o los documentos del plan para obtener más información sobre los servicios excluidos. Página 2 de 12
Copagos: montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que usted paga por la atención médica cubierta, generalmente, cuando recibe el servicio. Coseguro : parte que le corresponde pagar de los costos de un servicio cubierto que se calcula como un porcentaje del monto permitido por el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido del plan por una estadía en hospital de una noche es de $1,000, el pago de coseguro del 20% será de $200. Esto puede variar si usted no ha alcanzado la suma deducible. El monto que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red cobra más que el monto permitido, es posible que usted deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía de una noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que usted deba pagar los $500 de diferencia. (Esto se denomina facturación del saldo). Este plan lo estimula a consultar a los En-Red mediante el cobro de montos más bajos en sumas deducibles, copagos y coseguros. Eventos médicos comunes Si el o la clínica de un proveedor de atención médica Si necesita una prueba Los servicios que podría necesitar Visita de atención primaria para el tratamiento de una lesión o enfermedad Visita a un especialista Visita al de otro médico Atención preventiva/exámenes/vacunas Prueba de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) dentro de la red Quiropráctico Acupunturista fuera de la red Limitaciones y excepciones ninguna ninguna Quiropráctico Acupunturista Quiropráctico La cobertura se limita a 30 s por año. Acupunturista La cobertura se limita a un total de 20 s, Proveedor dentro de la red y Proveedor fuera de la red combinados por año. Sin cargo ninguna Laboratorio - en 10% coseguro Radiografía - en 10% coseguro Laboratorio - en Radiografía - en ninguna Página 3 de 12
Eventos médicos comunes Los servicios que podría necesitar dentro de la red fuera de la red Limitaciones y excepciones Diagnóstico por imágenes (tomografía por emisión de positrones [PET]/tomografía computada [CT], imágenes por resonancia magnética [MRI]) 10% coseguro La cobertura se limita a $800 por examen para Proveedor fuera de la red. Si necesita medicamentos para el tratamiento de una enfermedad o afección Encontrará más información sobre la cobertura de medicamentos recetados en www.anthem.com/ pharmacyinformation/ Nivel 1 Medicamentos genéricos $10 de copago/ receta (venta minorista y venta por correo) 50% coseguro Para proveedores fuera de la red: el miembro paga el copago de farmacia minorista más el 50% Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90 días (programa de venta por correo). Nivel 2 Medicamentos de marca preferidos $30 de copago/ receta (solo venta minorista) y $60 de copago/receta (solo venta por correo) 50% coseguro Para proveedores fuera de la red: el miembro paga el copago de farmacia minorista más el 50% Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90 días (programa de venta por correo). Nivel 3 Medicamentos de marca no preferidos $50 de copago/ receta (solo venta minorista) y $100 de copago/receta (solo venta por correo) 50% coseguro Ciertos medicamentos requieren la aprobación de la autorización previa para obtener cobertura. Para proveedores fuera de la red: el miembro paga el copago de farmacia minorista más el 50% Cubre hasta un suministro de 30 días (farmacia de venta minorista). Cubre hasta un suministro de 90 días (programa de venta por correo). Página 4 de 12
Eventos médicos comunes Si le realizan una cirugía ambulatoria Si necesita atención médica inmediata Si tiene una estadía en hospital Los servicios que podría necesitar Nivel 4 Medicamentos especiales (p. ej., para quimioterapia) Tarifas del centro (p. ej., centro quirúrgico ambulatorio) dentro de la red 30% de coseguro (solo venta minorista) con un máximo de $150 y 30% de coseguro (solo venta por correo) con un máximo de $300 fuera de la red 50% coseguro Limitaciones y excepciones Los medicamentos especiales clasificados se deben obtener a través de nuestro Programa de especialidades farmacéuticas y están sujetos a los términos del programa. Para proveedores fuera de la red: el miembro paga el copago de farmacia minorista más el 50% 10% coseguro La cobertura se limita a $350 /. Honorarios del médico/cirujano 10% coseguro ninguna Servicios de la sala de emergencias 10% coseguro 10% coseguro Se aplica un deducible adicional de $150; se cancela si el paciente es internado. Esto se aplica a los cargos del hospital/centro únicamente. Los cargos del médico de la sala de emergencias se pueden cobrar por separado Transporte médico de emergencia 10% coseguro 10% coseguro ninguna Atención urgente Tarifas del centro (p. ej., habitación) 10% coseguro Los costos pueden variar según el lugar del servicio. Debe consultar el contrato de cobertura formal para conocer más detalles. Si no se obtiene una autorización previa es posible que quede sin cobertura o que deba pagar un copago adicional de $500 para los proveedores no participantes, que se cancela en el caso de admisiones de emergencias. La cobertura tiene un límite de $1,000 por día para admisiones que no sean de emergencia para proveedores fuera de la red Honorario del médico/cirujano 10% coseguro ninguna Página 5 de 12
Eventos médicos comunes Si necesita servicios de salud mental, salud del comportamiento o para tratamiento de abuso de sustancias Los servicios que podría necesitar Servicios de salud mental/del comportamiento para pacientes externos Servicios de salud mental/del comportamiento para pacientes internos Servicios para tratamiento de abuso de sustancias para pacientes externos Servicios para tratamiento de abuso de sustancias para pacientes internos dentro de la red Salud mental/de conducta, en Salud mental/de conducta, en institución - cargos de institución 10% coseguro fuera de la red Salud mental/de conducta, en Salud mental/de conducta, en institución - cargos de institución 10% coseguro Abuso de sustancias, a Abuso de sustancias, en institución - cargos de institución 10% coseguro Abuso de sustancias, a Abuso de sustancias, en institución - cargos de institución 10% coseguro Si está embarazada Atención prenatal y postnatal 10% coseguro Limitaciones y excepciones Salud mental/de conducta, en institución - cargos de institución La cobertura tiene un límite de $350 por internación para centros ambulatorios fuera de la red Esto es solo para los servicios profesionales del centro. Consulte la estadía en el hospital para obtener las tarifas de la institución. Abuso de sustancias, en institución - cargos de institución La cobertura tiene un límite de $350 por internación para centros ambulatorios fuera de la red Esto es solo para los servicios profesionales del centro. Consulte la estadía en el hospital para obtener las tarifas de la institución. Los cargos del médico por el parto son parte de la atención prenatal y postnatal. Página 6 de 12
Eventos médicos comunes Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de salud especiales Si su hijo necesita atención dental u ocular Los servicios que podría necesitar Parto y todos los servicios para pacientes internos dentro de la red fuera de la red 10% coseguro Atención domiciliaria de la salud 10% coseguro Servicios de rehabilitación 10% coseguro Limitaciones y excepciones Si no se obtiene una autorización previa es posible que quede sin cobertura o que deba pagar un copago adicional de $500 para los proveedores no participantes, que se cancela en el caso de admisiones de emergencias. La cobertura tiene un límite de $1,000 por día para admisiones que no sean de emergencia para proveedores fuera de la red La cobertura se limita a un total de 100 s, Proveedor dentro de la red y Proveedor fuera de la red combinados por año. Los servicios de Proveedor dentro de la red y Proveedor fuera de la red son acumulables para su límite. Los costos pueden variar según el lugar del servicio. Debe consultar el contrato de cobertura formal para conocer más detalles. Servicios de habilitación 10% coseguro ninguna Atención de enfermería especializada 10% coseguro La cobertura se limita a un total de 100 s, Proveedor dentro de la red y Proveedor fuera de la red combinados por año. Equipo médico duradero 10% coseguro ninguna Servicio de instalaciones para enfermos terminales Sin cargo ninguna Examen ocular Sin cobertura Sin cobertura ninguna Anteojos Sin cobertura Sin cobertura ninguna Chequeo dental Sin cobertura Sin cobertura ninguna Página 7 de 12
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que NO cubre el plan (Esta no es una lista exhaustiva. Consulte la póliza o los documentos del plan para conocer otros servicios excluidos). Atención a largo plazo Atención dental (adultos) Atención ocular de rutina (adultos) Audífonos Cirugía cosmética Cuidado de los pies de rutina Enfermería privada Programas para perder peso Tratamiento para la infertilidad Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista exhaustiva. Consulte la póliza o los documentos del plan para conocer otros servicios cubiertos y el costo de esos servicios). Acupuntura Cirugía bariátrica Atención quiropráctica La mayor parte de la cobertura prestada fuera de los Estados Unidos. Visite www.bcbs.com/bluecardworldwide. Página 8 de 12
Derecho de continuidad de la cobertura: Si usted pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener su cobertura de salud. Tales derechos pueden ser limitados en duración y exigirán el pago de una prima, que puede ser significativamente mayor que la prima que usted paga mientras está cubierto por el plan. También se pueden aplicar otras limitaciones sobre sus derechos de continuidad de la cobertura. Si desea obtener más información sobre su derecho de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan al 1-855-333-5730. También puede comunicarse con el Departamento de Seguros de su estado, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos, la Administración de Seguridad para los Beneficios de Empleados (EBSA, Employee Benefits Security Administration) al 1-866-444-3272 o en www.dol.gov/ebsa. También puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos al 1-877-267-2323, ext. 61565 o en www.cciio.cms.gov. Derechos de apelación y quejas: Si tiene un reclamo o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamaciones de su plan, puede apelar o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre esta notificación o necesita asistencia, comuníquese con: Anthem BlueCross www.dol.gov/ebsa/healthreform ATTN: Appeals P.O. Box 4310 Woodland Hills, CA 91365-4310 O bien, póngase en contacto con: Administración de Seguridad para los Beneficios de Empleados del Departamento de Trabajo: 1-866-444-EBSA (3272) o Esta cobertura proporciona la cobertura mínima esencial? La Ley de Atención Asequible exige que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención de la salud que califique como "cobertura mínima esencial". Este plan o política proporciona la cobertura mínima esencial. Cumple esta cobertura con el estándar de valor mínimo? La Ley de Atención Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que proporciona. Página 9 de 12
Consulte la página siguiente para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica. Página 10 de 12
Sobre estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo puede cubrir este plan la atención médica en situaciones dadas. Utilícelos para ver, en general, cuánta protección financiera podría obtener un paciente tipo si está cubierto por distintos planes. No es un estimador de costos. No utilice estos ejemplos para calcular sus costos reales con este plan. La atención real que recibirá será diferente de estos ejemplos y el costo también. Consulte la página siguiente para obtener información importante sobre estos ejemplos. Nacimiento de un bebé (parto normal) Monto adeudado a los proveedores: $7,540 El plan paga: $6,420 El paciente paga: $1,120 Costos de atención de muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención obstétrica de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Pruebas de laboratorio $500 Medicamentos recetados $200 Radiología $200 Vacunas y otra atención preventiva $40 Total $7,540 El paciente paga: Total de sumas deducibles $250 Copagos $20 Coseguro $700 Límites o exclusiones $150 Total $1,120 Tratamiento de la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección controlada) Monto adeudado a los proveedores: $5,400 El plan paga: $4,350 El paciente paga: $1,050 Costos de atención de muestra: Medicamentos recetados $2,900 Suministros y equipos médicos $1,300 Visitas al y procedimientos $700 Educación $300 Pruebas de laboratorio $100 Vacunas y otra atención preventiva $100 Total $5,400 El paciente paga: Total de sumas deducibles $250 Copagos $600 Coseguro $120 Límites o exclusiones $80 Total $1,050 Página 11 de 12
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: Cuáles son los supuestos detrás de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen primas. Los costos de atención de muestra se basan en promedios nacionales suministrados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y no son específicos de una zona geográfica ni de un plan médico en particular. La afección del paciente no era una afección excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos comenzaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos de bolsillo se basan solo en el tratamiento de la afección del ejemplo. Toda la atención médica que recibió el paciente fue por parte de proveedores de la red. Si el paciente hubiese recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos habrían sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a conocer cómo se pueden sumar las sumas deducibles, los copagos y los coseguros. También lo ayuda a saber qué gastos pueden quedar para que usted los pague porque el servicio o el tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. Predice un ejemplo de cobertura mis propias necesidades de atención médica? No. Los tratamientos que se muestran son solo ejemplos. La atención que usted reciba para esta afección podría ser diferente según el asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad de la afección y muchos otros factores. Predice el ejemplo de cobertura mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede utilizarlos para calcular los costos para una afección real. Solo son para fines comparativos. Sus costos serán diferentes de acuerdo con la atención que reciba, los precios que cobren sus proveedores y el reembolso que admita su plan de salud. Puedo usar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Si observa el Resumen de beneficios y cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Al comparar planes, consulte la casilla El paciente paga de cada ejemplo. Cuanto menor es ese número, mayor será la cobertura que ofrezca el plan. Debo considerar otros costos al comparar planes? Sí. Un costo importante es la prima que usted paga. Generalmente, cuanto menor es la prima, mayor será el monto que pague por costos de bolsillo, tales como copagos, sumas deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas que ayudan a pagar sus gastos de bolsillo, por ejemplo, las cuentas de ahorro para la salud (HSA, Health Savings Account), las cuentas de gastos flexibles (FSA, Flexible Spending Account) y las cuentas de reembolso de gastos de la salud (HRA, Health Reimbursement Account). Preguntas: Llame al 1-855-333-5730 o visítenos en www.anthem.com/ca. Si no comprende alguno de los términos usados en este formulario, consulte el Glosario. Puede consultar el Glosario en www.cciio.cms.gov o llame al 1-855-333-5730 para solicitar una copia. Página 12 de 12