2016 Resumen de Beneficios

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Maricopa Care Advantage (HMO SNP) (Plan de Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) Medicare Advantage ofrecido por MARICOPA COUNTY SPECIAL HEALTH CARE DISTRICT con un contrato con Medicare). Resumen de Beneficios Enero 1 de 2016 a Diciembre 31 de 2016 Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y lo que usted paga. No nombra todos los servicios que cubrimos ni tampoco abarca todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos, llámenos y pida el documento Evidencia de Cobertura. Usted tiene opciones sobre como obtener sus beneficios de Medicare n Una opción es obtener sus beneficios de Medicare por medio de Medicare Original (Medicare pago por servicio). Medicare Original es manejado directamente por el Gobierno Federal. n Otra opción para obtener sus beneficios de Medicare es inscribiéndose a un Plan de Salud Medicare (como Maricopa Care Advantage (HMO SNP)). Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este folleto de Resumen de Beneficios, le proporciona un resumen de lo que cubre Maricopa Care Advantage (HMO SNP) y lo que usted paga. n Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes folletos de su Resumen de Beneficios. O, puede utilizar el buscador de Planes de Medicare en https://es.medicare.gov/. n Si desea saber más sobre coberturas y costos de Medicare Original, vea en su manual actualizado Medicare y Usted. Puede leerlo en línea en https://es.medicare.gov/ o solicite una copia llamando por al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones en este folleto n Lo que Debe Saber Sobre Maricopa Care Advantage (HMO SNP) n Prima Mensual, Deducible, y Límites de Cuanto debe pagar por Servicios con Cobertura n Servicios Médicos Cubiertos y Beneficios de Hospital n Beneficios de Medicamentos Recetados This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-english language. For additional information, call us at (877) 874-3935. Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en otro idioma distinto al inglés. Para más información, llámenos al (877) 874-3935.

Lo que debe Saber Sobre Maricopa Care Advantage (HMO SNP) Horas de Oficina Nos puede llamar las 24 horas al día, 7 días a la semana. Teléfonos y página Web de Maricopa Care Advantage (HMO SNP) n Si es miembro de este plan, llame sin costo al (877) 874-3935. n Si no es miembro de este plan, llame sin costo al, call toll-free (877) 874-3938. n Nuestra página Web: http://www.mcareaz.com Quién puede inscribirse? Para inscribirse en Maricopa Care Advantage (HMO SNP), debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y AHCCCS (Medicaid), y residir en nuestra área de servicio. Nuestro área de servicio incluye el siguiente condado en Arizona: Maricopa. Cuáles doctores, hospitales y farmacias puedo usar? Maricopa Care Advantage (HMO SNP) tiene una red de doctores, hospitales y farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, el plan puede que no pague por estos servicios. Debe usar generalmente las farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos por la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestra página Web (http://www.mcareaz.com/providerlookup.aspx). Puede consultar el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestra página Web (http://www.mcareaz.com/pharmacylookup.aspx). O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué es lo que cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más. n Los miembros de nuestro plan tienen todos los beneficios que cubre Medicare Original. n Nuestros miembros del plan también obtienen más de lo que esta cubierto por Medicare Original. Algunos de los beneficios extras se señalan en este folleto. Nosotros cubrimos los medicamentos en la Parte D. Además, cubrimos medicamentos en la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. n Usted puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados Parte D) y cualquier restricción en nuestra página Web, http://www.mcareaz.com/partdresources.aspx. n O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario. Cómo podré determinar mis costos de medicamentos? La cantidad que paga por medicamentos depende en el medicamento que toma y qué etapa del beneficio haya alcanzado. Más adelante en este documento, hablamos las etapas de los beneficios que ocurren después que usted ha satisfecho su deducible: Cobertura Inicial, Interrupción en la Cobertura, y Cobertura Catastrófica.

Prima Mensual, Deducible, y Límites de Cuanto Paga por Servicios Cubiertos Cuánto cuesta la prima mensual? Cuánto es el deducible? Hay cualquier límite en cuanto lo que deberé pagar por mis servicios cubiertos? $0 por mes. Además, debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Este plan tiene deducibles para algunos hospitales y servicios médicos. $0 a $147 por año para servicios en la red, dependiendo en su nivel de elegibilidad de Medicare. Esta cantidad puede cambiar para el 2016. $0 a $74 por año para medicamentos recetados Parte D. Sí. Como cualquier otro plan de salud de Medicare, nuestro plan lo protege teniendo límites anuales de sus costos de bolsillo para atención médica y de hospital. En este plan, puede que no pague nada por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad de AHCCCS (Medicaid). Su(s) límite(s) anual(es) en este plan: n $6,700 por servicios que recibe de proveedores en la red. Si alcanza el límite de gastos de su bolsillo, usted seguirá recibiendo cobertura de hospital y servicios médicos y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Consulte el manual Medicare y Usted para los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos de AHCCCS (Medicaid), consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento Tenga en cuenta que usted deberá continuar pagando sus primas mensuales y costos compartidos de sus medicamentos recetados Parte D. Hay un límite de cuanto pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios en la red. Comuníquese con nosotros para los servicios aplicables. Maricopa Care Advantage es un plan HMO SNP con un contrato de Medicare y un contrato con el programa de Arizona Medicaid. Inscripción en Maricopa Care Advantage depende en la renovación de contrato.

Servicios Médicos Cubiertos y Beneficios de Hospital Nota: n Los servicios con un 1 pueden requerir autorización previa. n Los servicios con un 2 pueden requerir una referencia de su doctor. Cuidado para Pacientes Ambulatorios y Servicios Acupuntura Ambulancia 1 Cuidado Quiropráctico 1,2 Servicios Dentales 1 Suministros y servicios para la diabetes 1,2 Pruebas de Diagnóstico, Laboratorio y Servicios de Radiología, y Radiografías (Los costos por estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un lugar de cirugías para pacientes ambulatorios) 1,2 Visitas al Consultorio del Doctor 1,2 Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 No está cubierto 0% o 20% del costo Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxación (cuando 1 o más de los huesos de su columna vertebral se mueven fuera de posición): 0% o 20% del costo Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios en conexión con cuidados, tratamiento, rellenos, extracciones o reemplazo de dientes): 0% o 20 del costo Suministros para monitorear la diabetes: 0% o 20% del costo Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes: 0% o 20% del costo Calzado terapéutico o plantillas: 0% o 20% del costo Servicios de radiología de diagnóstico (tal como un MRI (imagen por resonancia magnética), CT scans (Tomografía computarizada)): 0% o 20% del costo Pruebas de diagnóstico y procedimientos: 0% o 20% del costo Servicios de laboratorio: No paga nada Radiografías Ambulatorias: 0% o 20% del costo Servicios de radiología terapéutica (tal como el tratamiento de radiación para el cáncer): 0% o 20% del costo Consultas con el médico general: 0% o 20% del costo Consultas con un especialista: 0% o 20% del costo 0% o 20% del costo Cuidados de Emergencia 0% o 20% del costo (hasta $75) Si lo internan en el hospital dentro de 3 días, no necesita pagar su parte del costo para cuidado de emergencia. Consulte la sección Cuidado de Hospital a Pacientes Internados de este folleto para otros costos. Cuidado de los Pies (servicios de podología) 1,2 Servicios de Audición Los exámenes de los pies y tratamiento si tiene nervios dañados a consecuencia de diabetes y/o cumple ciertas condiciones: 0% o 20% del costo. Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: $0 o 20% del costo

Visita para Cuidados de Salud a Domicilio 1,2 Cuidado de Salud Mental 1,2 Usted no paga nada Consulta como paciente interno: Nuestro plan cubre hasta 190 días que se da sólo una vez en la vida para cuidado de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite para cuidado de hospital a pacientes internados no se aplica a los servicios de salud mental a pacientes internados proporcionados en un hospital general. Los copagos para un hospital y Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) están basados en periodos del beneficio. Un periodo de beneficio empieza el día que es ingresado como paciente interno y termina cuando no ha recibido cualquier cuidado a pacientes internados (o en cuidado epecializado en un SNF) por 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un SNF después de haber terminado un periodo de beneficio, empieza un nuevo periodo de beneficio. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada periodo de beneficio. No hay límite del número de periodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días de estadía de hospital como paciente interno. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extra que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede usar estos días extras. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días extras, su cobertura de internación en el hospital se limitará a 90 días. En el 2015 las cantidades para cada periodo de beneficio fueron $0 o: $1,260 de deducible para los días 1 al 60 $315 de copago por día para los días 61 al 90 $630 de copago por día por 60 días de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar en el 2016. Consulta de terapia en grupo para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo Rehabilitación como Los servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 Paciente Ambulatorio 1,2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): 0% o 20% del costo Consulta de terapia ocupacional: 0% o 20% del costo Consulta para terapia física y del habla y del lenguaje: 0% o 20% del costo Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios 1,2 Cirugía para Pacientes Ambulatorios 1,2 Consulta de terapia en grupo: 0% o 20% del costo Consulta de terapia individual: 0% o 20% del costo Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo Hospital para pacientes ambulatorios: 0% o 20% del costo

Artículos Sin Receta Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis Renal 1,2 Transporte Servicios Necesarios Urgentemente (Urgencias) Servicios de Visión 1 Cuidado Preventivo Favor de visitar nuestra página Web para ver la lista de artículos sin receta cubiertos. $12.50 de beneficio mensual. La cantidad de beneficio no se pasa de mes a mes. Los artículos sin receta pueden comprarse únicamente por el inscrito. Favor de comunicarse con el plan para más detalles sobre este beneficio. Prótesis: 0% o 20% del costo Suministros médicos relacionados: 0% o 20% del costo 0% o 20% del costo No está cubierto 0% o 20% del costo (hasta $65) Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo detección anual de glaucoma): 0% o 20% del costo Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: 0% o 20% del costo Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos que incluyen: n Detección para aneurisma aórtico abdominal n Asesoramiento del consumo indebido de alcohol n Medición de la masa ósea n Detección de cáncer de mama (mamografía) n Enfermedad cardiovascular (terapia comportamental) n Detección cardiovasculares n Detección de cáncer cervical y vaginal n Detección del cáncer colorrectal (Colonoscopía, Prueba de sangre oculta en heces, Sigmoidoscopía flexible) n Detección de Depresión n Detección de Diabetes n Detección del VIH n Servicios de Tratamiento de Nutrición Médica n Detección de obesidad y asesoramiento n Detección de cáncer de próstata (PSA, por sus siglas en inglés) n Detección de infecciones transmitidas sexualmente y asesoramiento n Asesoramiento para dejar el hábito de tabaco (asesoramiento para personas sin señales de enfermedades relacionadas con el tabaco) n Vacunas, incluyendo vacunas antigripales, hepatitis B, y vacuna neumocócica n Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) n Consulta anual de Bienestar Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el contrato anual será cubierto. Examen físico anual: Usted no paga nada

Hospicio Cuidado para Pacientes Internados Cuidado de Hospital a Pacientes Internados 1,2 Cuidado de Salud Mental a Pacientes Internados Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) 1,2 Usted no paga nada por cuidados de hospicio de un hospicio certificado por Medicare. Puede que tenga que pagar parte del costo para medicamentos y cuidados de relevo. El hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Favor de comunicarse con nosotros para más detalles. Los copagos de beneficios de hospital y Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) están basados en periodos del beneficio. Un periodo de beneficio empieza el día que ingresado como paciente interno y termina cuando no ha recibido cualquier cuidado como paciente interno (o cuidado especializado (SNF) por 60 días consecutivos. Si es internado en un hospital o SNF después de haber terminado un periodo de beneficio, empieza un nuevo periodo de beneficio. Debe pagar el deducible de hospitalización por cada periodo de beneficio. No hay límite del número de periodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días de estadía de hospital como paciente interno. Nuestro plan también cubre 60 días de reserva de por vida. Estos son días extra que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede usar estos días extras. Pero, una vez que haya usado estos 60 días extra, su cuidado de hospital a pacientes internados se limitará a 90 días. En el 2015 las cantidades por cada periodo de beneficio fueron $0 o: $1,260 de deducible por días 1 al 60 $315 de copago por día por días 61 al 90 $630 de copago por día por 60 días de reserva de por vida Estas cantidades pueden cambiar para el 2016. Para Cuidado de Salud Mental a Pacientes Internados, vea la sección Cuidado de Salud Mental en este folleto. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. En el 2015 las cantidades por cada periodo de beneficio fueron $0 o: usted no paga nada por días 1 al 20 $157.50 de copago por día para los días 21 al 100 Estas cantidades pueden cambiar para el 2016.

Beneficios de Medicamentos Recetados Cuánto es lo que pago? Cobertura Inicial Cobertura Catastrófica Para medicamentos Parte B tal como los medicamentos de quimioterapia 1 : 0% o 20% del costo Otros medicamentos Parte B 1 : 0% o 20% del costo Dependiendo de su ingreso y estatus institucional, usted paga lo siguiente: Para medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca consideradas genéricas), puede ser: n $0 de copago; o n $1.20 de copago; o n $2.95 de copago Para todos los otros medicamentos, puede ser: n $0 de copago; o n $3.60 de copago; o n $7.40 de copago Puede obtener su medicamentos en las farmacias minorista de la red y farmacias de pedidos por correo. Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red al mismo precio que en una farmacia en la red. Después de su costos de bolsillo anuales (incluyendo medicamentos comprados a través de su farmacia minorista y pedidos por correo) alcancen $4,850, usted no paga nada por todos los medicamentos.

Plan de Necesidades Especiales de Medicare Advantage para Personas con Doble Elegibilidad / Beneficios 2016 del Sistema de Contención Para que usted entienda mejor sus opciones de cuidado de la salud, la gráfica a continuación detalla sus costos por ciertos servicios bajo el (Medicaid) como una persona que tiene ambos, Medicare y Medicaid. Su responsabilidad del costo compartido de Medicare se basa en su nivel de elegibilidad de Medicaid. n Beneficiario Calificado por Medicare (QMB, por sus siglas en inglés) $0, su costo compartido de Medicare será pagada por su Plan de Salud Medicaid a menos que se especifique lo contrario en la gráfica a continuación. n Las personas que no son QMB con Medicare Parte A y B su responsabilidad del costo compartido de Medicare será pagada por su Plan de Salud Medicaid únicamente cuando el beneficio también este cubierto por Medicaid. Los beneficios descritos a continuación están cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en los Servicios Médicos Cubiertos y Beneficios de Hospital en el Resumen de Beneficios están cubiertos por Medicare. Por cada beneficio indicado a continuación, puede observar lo que cubre AHCCCS (Medicaid) y lo que cubre nuestro plan. Lo que paga por los servicios con cobertura puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Beneficio (AHCCCS, por su siglas en inglés) - QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: (AHCCCS) - Que no son QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: Plan de Necesidades Especiales de Maricopa Care Advantage con Doble Elegibilidad Cuidados Intensivos y Cuidado a Largo Plazo de Medicaid Cuidado de Hospital a Pacientes Internados Cuidado de Salud Mental a Pacientes Internados Servicios en un Centro de Enfermería Especializada Visita por Cuidados de Salud a Domicilio

Beneficio Consulta con el Médico General Consultas con un Especialista Consulta de Cuidado Quiropráctico Cubierto por Medicare Consulta de Servicios de Podología Consulta de Cuidado de Salud Mental para Pacientes Ambulatorios Consultas de Cuidado para Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios (AHCCCS, por su siglas en inglés) - QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: (AHCCCS) - Que no son QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: $0 $0 para consulta de bienestar y de $0 a $4 para otras consultas dependiendo en la elegibilidad para personas de 21 años y mayores.* $0 para $0 $0 para consulta de bienestar y de $0 a $4 para otras consultas dependiendo en la elegibilidad para personas de 21 años y mayores.* $0 para $0 $0 para personas de 20 años y No cubierto para personas de 21 años y mayores. $0 $0 para personas de 20 años y Si son provistos por un podíatra (u otro proveedor registrado cuando se incluye en una consulta) no está cubierto para personas de 21 años y mayores. Plan de Necesidades Especiales de Maricopa Care Advantage con Doble Elegibilidad

Beneficio Consultas en Centro Quirúrgico para pacientes ambulatorios o Hospital para Pacientes Ambulatorios Servicios de Ambulancia Visita a la Sala de Emergencia Visita para Servicios Necesarios Urgentemente (Urgencias) Consulta de Terapia Ocupacional/Física/ Del Habla/ Del Lenguaje Equipo Médico Duradero (AHCCCS, por su siglas en inglés) - QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: (AHCCCS) - Que no son QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: $0 De $0 a $3 dependiendo en la elegibilidad para personas de 21 años y mayores. $0 para Plan de Necesidades Especiales de Maricopa Care Advantage con Doble Elegibilidad $0 De $0 a $4 dependiendo en la elegibilidad* para la personas de 21 años y mayores. $0 para $0 De $0 a $4 dependiendo en la elegibilidad* para la personas de 21 años y mayores. $0 para Prótesis $0 $0. Coyuntura controlada por un microprocesador para extremidades inferiores o coyuntura no cubierta para personas de 21 años de edad y mayores.

Beneficio Entrenamiento para el Autocontrol de la Diabetes y Suministros (Proporcionado como parte de una consulta con un PCP) Pruebas de Diagnóstico, Radiografías y Servicios de Laboratorio (AHCCCS, por su siglas en inglés) - QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: (AHCCCS) - Que no son QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: Plan de Necesidades Especiales de Maricopa Care Advantage con Doble Elegibilidad Detección Colorrectal Vacunas Antigripales y Numocócica Mamografía para la Detección de Cáncer Papanicolaou y Examen Pélvico Detección de cáncer de próstata Diálisis Renal o Terapia Nutricional para Enfermedad Renal en Etapa Final

Beneficio Medicamentos Recetados Examen de Audición, Examen de Audición de Rutina, Evaluación de Ajuste de Aparatos de Asistencia Auditiva y Aparatos de Asistencia Auditiva Exámenes de la Vista de Rutina Anuales, Anteojos, Lentes de Contacto, Lentes y Armazón (AHCCCS, por su siglas en inglés) - QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: (AHCCCS) - Que no son QMB con Doble Elegibilidad - Usted Paga: $0 De $0 a $2.30 dependiendo en su elegibilidad * para personas de 21 años y mayores. $0 para No cubierto para personas de 21 años de edad y mayores. $0 para No cubierto para personas de mayores de 21 años de edad a menos que sea después de una cirugía de cataratas. $0 para $0 para personas de 20 años y No cubierto para personas de 21 años de edad y mayores. $0 para personas de 20 años y No cubierto para personas de 21 años de edad y mayores. Plan de Necesidades Especiales de Maricopa Care Advantage con Doble Elegibilidad Transporte $0 $0 No está Cubierto Únicamente Cuidado a Largo Plazo Centro de Enfermería Cuidado de Relevo Servicios Basados En El Hogar y La Comunidad La Contribución del Miembro está determinada por la Agencia de Medicaid $0. Sujeto a un límite de 600 horas por año, el periodo comienza el 1 de octubre de cada año. La Contribución del Miembro está determinada por la Agencia de Medicaid La Contribución del Miembro está determinada por la Agencia de Medicaid $0. Sujeto a un límite de 600 horas por año, el periodo comienza el 1 de octubre de cada año. La Contribución del Miembro está determinada por la Agencia de Medicaid No está Cubierto No está Cubierto No está Cubierto *Consulte la página Web de AHCCCS para más información relacionada con los Copagos y Beneficios. La terapia ocupacional no está cubierta para personas mayores de 21 años; limitaciones en terapia del habla a personas mayores de 21 años de edad.