ALERGIA ALIMENTARIA EN LA INFANCIA: HUEVO, LECHE Y SUS FRACCIONES Y OTROS ALIMENTOS Dra. Mercedes Ramírez Hernández ndez Servicio Alergología H.U.. Virgen de la Arrixaca Murcia (España) a) Mayo 2005 Introducción Las reacciones alérgicas a alimentos (reacciones de hipersensibilidad de patogenia inmunológica comprobada mediada por IgE) deben distinguirse de las reacciones de intolerancia (mecanismo inmunológico no mediado por IgE) y de las reacciones tóxicas por alimentos (toxinas químicas o derivadas de microorganismos contaminantes). A veces producen cuadros clínicos similares. 1
Introducción Las causas que favorecen la sensibilización alimentaria: -Predisposición genética. -Inmadurez inmunitaria y de función barrera intestinal en el recién nacido. -Coexistencia de infecciones virales. -Alteración de la permeabilidad intestinal. -Propiedades sensibilizantes de los alimentos?(huevo, leche de vaca, frutos secos). Introducción Los alimentos poseen alergenos propios y otros compartidos con especies de la misma familia o de familias diferentes (panalergenos, que suelen corresponder a proteínas con una función similar: profilinas, tropomiosinas, ). En algunos grupos de alimentos la sensibilización a un miembro implica sensibilización a otros miembros del mismo grupo (pescados, leguminosas). 2
Introducción La mayor parte de los pacientes reaccionan a unos pocos alimentos: huevo, leche de vaca, pescados, frutos secos, frutas frescas, leguminosas, hortalizas, crustáceos, carnes, moluscos. Suelen ser síntomas de aparición inmediata antes de transcurrida una hora de la ingesta generalmente. Introducción La clínica más frecuente es la cutánea (urticaria/angioedema). También se puede producir urticaria al contacto directo con la piel. 3
Introducción En el caso de la dermatitis atópica es frecuente encontrar hipersensibilidad IgE mediada a diversos alimentos. Sin embargo, se ha propuesto para esta patología un mecanismo de hipersensibilidad no clásica (compatible con el estadío final de una reacción cutánea tardía, con activación de los linfocitos Th2), por lo que es necesario establecer el significado clínico de estas sensibilizaciones. Sólo en la tercera parte de los casos de dermatitis atópica puede demostrarse una influencia en el desarrollo y evolución de la dermatitis. Por otra parte la retirada del alimento de la dieta parece producir mejoría en algunos de estos pacientes. En estos la exposición al alergeno puede producir prurito cutáneo que, a consecuencia del rascado, exacerba las lesiones de dermatitis. Si se realiza provocación raramente se suele producir empeoramiento del eccema. Generalmente se producen síntomas agudos de hipersensibilidad inmediata. Introducción Los síntomas gastrointestinales agudos suelen acompañar a las manifestaciones cutáneas. (naúseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea). El síndrome de alergia oral afecta a las mucosas de boca y faringe y cursa con inflamación y edema de mucosa y submucosa, prurito oral u orofaríngeo. Se produce especialmente con la ingesta de frutas frescas y vegetales crudos ( también leguminosas, huevo, pescados). 4
Introducción El asma bronquial por ingestión de alimentos es rara. En sujetos muy sensibilizados es frecuente asma, rinitis o rinoconjuntivitis tras la inhalación de productos volátiles que se desprenden durante su manipulación. La anafilaxia generalizada puede ocurrir en pacientes con intensa sensibilización a alimentos que suele ocurrir en los primeros 30 minutos tras la ingesta. Introducción Es difícil prever la evolución de la alergia alimentaria. En el niño se cree que tiende a disminuir en los dos o tres primeros años de vida y algunos estudios muestran que la alergia de tipo inmediato remite antes en los niños cuya sintomatología empieza en los primeros años de vida. Determinados alimentos como la leche de vaca o el huevo se toleran antes, pero otros como el pescado, legumbres y frutos secos no suelen tolerarse nunca. La aparición de tolerancia clínica no suele acompañarse de desaparición de IgE específica. Por ello, en niños con alergia alimentaria debe confirmarse a intervalos regulares la persistencia de sensibilización mediante prueba de provocación controlada en medio hospitalario. 5
Reacciones adversas al huevo y leche Las afecciones alérgicas en el período de la infancia poseen unas características peculiares de manejo terapéutico. Durante la edad pediátrica es cuando aparecen dos grandes síndromes de alergia alimentaria: al huevo y a las proteínas de la leche. Reacciones adversas a proteínas de leche de vaca (PLV) Las proteínas de leche de vaca ocupan el primer lugar como alergenos alimentarios en la infancia. Se pueden clasificar en dos grupos diferentes: 1-Reacciones inmunológicas alérgicas IgE mediadas. 2-Reacciones de intolerancia (mecanismo de producción inmunológico o no inmunológico). 6
Hipersensibilidad (IgE mediada) a PLV 1: hipersensibilidad inmediata con síntomas extradigestivos. Principalmente cutáneos acompañados de síntomas gastrointestinales agudos y que suelen aparecer antes de 60 minutos después de la toma. 2: hipersensibilidad inmediata con clínica en el órgano de choque sin síntomas extradigestivos. 3: hipersensibilidad asintomática (IgE específica presente). Alergenos de la leche de vaca Contiene más de 25 proteínas diferentes, pero las que son sensibilizantes con mayor frecuencia son las proteínas séricas (solubles). Las fracciones más frecuentemente sensibilizantes son: β-lactoglobulina (termoestable), α-lactoalbúmina, seroalbúmina, caseína y gammaglobulina. Las dos primeras son los mayores alergenos, aunque la caseína también es importante. Lo más frecuente es encontrar sensibilización a varias proteínas. 7
Evolución clínica La alergia a PLV se inicia sobre los 3 meses de vida y a los 4 años de edad se ha establecido la tolerancia en el 85% de los casos. La asociación con alergia a otros alimentos es alta (con el huevo ocurre hasta en el 50% de los casos). Los síntomas suelen aparecer en la 1ª semana de ingesta de PLV y los más importantes son: urticaria y/o angioedema (70% de los pacientes) junto con síntomas gastrointestinales agudos (13% de los pacientes) como vómitos y diarrea que suelen aparecer antes de 60 después de la ingesta. Evolución clínica En ocasiones los síntomas son leves o no relacionados aparentemente con el alimento: exantema, eritema perioral, Además de por ingestión la leche puede producir síntomas por contacto cutáneo directo o indirecto y por inhalación. La dermatitis atópica puede ser provocada o exacerbada por la ingestión de proteínas de leche de vaca. Factores favorecedores: contacto precoz con dosis mínimas y repetidas de PLV (a través de la leche materna o los biberones administrados a los recién nacidos antes de comenzar la lactancia),predisposición genética e incluso la lactancia materna muy prolongada. 8
Evolución clínica Existen casos aislados de asma por la inhalación de proteínas de la leche (hipersensibilidad IgE mediada frente a α-lactoalbúmina). Algunos trabajos relacionan la alergia a leche de vaca en la infancia y el desarrollo de asma inducido por inhalación de epitelio de vaca en edades posteriores (se ha demostrado que los extractos de pelo de vaca contienen albúmina y alfa-globulinas que también se encuentran en la leche). Diagnóstico Historia clínica sugestiva. Presencia de IgE específica (pruebas cutáneas y/o séricas). Relación entre los síntomas y la ingesta mediante la prueba de provocación (no se realizará si el caso es evidente). 9
Tratamiento Los pacientes alérgicos a PLV deben utilizar preparados sin proteínas vacunas (fórmulas derivadas de la soja o preparadas a partir de hidrolizados parciales/extensos de proteínas). Suprimir los alimentos que contengan leche: batidos, bechamel, bizcochos, caramelos, helados, embutidos, hamburguesas, pan, chocolate, Tratamiento Si el paciente sigue lactancia materna, se recomendará dieta exenta de PLV a la madre. Si no se produce mejoría clínica, se introducirá de nuevo la leche en la dieta. 10
Reacciones a PLV no mediadas o parcialmente mediadas por IgE Colitis hemorrágicas/alérgicas/eosinofílicas. Enterocolitis por PLV. Enteropatía por PLV. Esofagitis y gastroenteritis eosinofílicas. Cólico del lactante. Hemosiderosis pulmonar. Síndrome de Heiner. Colitis hemorrágicas Aparece en el primer año de vida. Pérdida abundante de sangre roja mezclada con las heces. Infiltración de eosinófilos en epitelio y lámina propia de mucosa cólica. Evitar PLV del paciente y de la madre. Resolución espontánea alrededor de los 12 meses de vida. 11
Enterocolitis por PLV Cuadros que suelen remitir a partir del año de vida y que cursan con vómitos repetidos, incoercibles que comienzan unos 60-90 min. tras la toma con afectación del estado general y signos clínicos de hipotensión. Puede seguirse de deposiciones diarreicas, pero predominan los síntomas digestivos altos. Anatomía patológica anodina y no se detecta IgE específica. Enteropatía por PLV Cuadro malabsortivo crónico que se inicia en los tres o seis meses de vida y remite sobre los dos o tres años de edad. Cuadros de diarrea crónica, vómitos, distensión abdominal y escasa ganancia ponderal. Anatomía patológica: atrofia de vellosidades en diversos grados. 12
Signos Edad Lactancia previa Comienzo Clínica Biopsia intestinal Antecedentes familiares atopia IgE IgE para PLV IgG para PLV Evolución clínica Patogenia Enteropatía por PLV 1er trimestre Fórmula Insidioso Diarrea Atrofia parcial Infrecuentes Normal Ausente Presente +/- 2 años Inmunológica Alergia a PLV 1er trimestre Materna (biberón en maternidad) Agudo Cutánea. Anafilaxia Irrelevante Frecuentes Normal/elevada Presente Presente + de 4 años Hipersen. inmediata Esofagitis y gastroenteritis eosinofílicas Puede presentarse a cualquier edad. Cursan con eosinofilia periférica e infiltración eosinófila de la pared del tracto digestivo. Puede presentar: vómitos, reflujo gastroesofágico, dolor abdominal, pérdida de peso. En el caso de que se encuentre sensibilización a PLV se realizará dieta de eliminación de PLV hasta que se controle la sintomatología y la lesión anatómica. Después se reintroduce el alimento. 13
Cólico del lactante Es un cuadro muy común. Aparece en el primer trimestre de la vida. La clínica suele ser vespertina y consiste en crisis de llanto y agitación, flexión de extremidades inferiores y abdomen distendido. Cede con la expulsión de gases o heces. Sustitución de PLV por fórmulas de hidrolizados. Es una patología autolimitada que no se prolonga más allá del primer semestre de vida. Hemosiderosis pulmonar Tos crónica persistente, infiltrados pulmonares cambiantes, anemia, diarrea y pérdida ponderal. Hallazgo de precipitinas en suero a leche de vaca. Mejoría de los síntomas tras supresión de PLV. 14
Reacciones adversas al huevo Constituye un alergeno alimentario común y ocupa el segundo lugar en frecuencia en cuanto a alergia alimentaria en niños. Suele aparecer en la primera infancia (6-12 meses de vida) y en la mayoría de niños desaparece en los primeros años de vida. El único mecanismo patogénico conocido en la actualidad es el de hipersensibilidad inmediata. 15
Alergia al huevo Los dos componentes del huevo, clara y yema, pueden provocar sensibilización alérgica. La clara por su mayor contenido proteico tiene mayor importancia causal. En general los niños alérgicos al huevo reaccionan principalmente a la ingesta de la clara. Es frecuente que hayan tolerado previamente la yema cocida. La sensibilización puede haber ocurrido intraútero, por contactos inadvertidos o por la exposición a través de la lactancia materna. Alergia al huevo El 80% de las proteínas encontradas en el huevo son: ovoalbúmina, ovomucoide, ovotransferrina, ovomucina, livetina y lisozima. Los alergenos son termolábiles, aunque el ovomucoide es resistente a la temperatura y enzimas proteolíticas. 16
Alergia al huevo La expresión clínica más frecuente es la cutánea (urticaria/angioedema) seguida de los síntomas gastrointestinales agudos y respiratorios. En algunos casos se ha relacionado con exacerbación de la dermatitis atópica (frecuente asociación de dermatitis atópica con sensibilización al huevo). Alergia al huevo Tanto las proteínas de la clara como de la yema pueden actuar como neumoalergenos. Quirce y col. demostraron la presencia de partículas aerotransportadas de albúmina sérica de ave en el ambiente doméstico de pacientes con síndrome ave-huevo (aeroalergenos). El asma profesional por proteínas de huevo que actúan como aeroalergenos se produce en trabajadores de industria química, farmacéutica y pastelería. 17
Alergia al huevo Se han descrito reacciones inmediatas tras la administración de vacunas víricas desarrolladas en embriones de pollo en pacientes con hipersensibilidad al huevo (fiebre amarilla, rabia, gripe, triple vírica). Aunque el riesgo de reacción es bajo, en el caso de la triple vírica se puede optar por un preparado como el triviraten. También se ha descrito reacciones a fármacos que contienen lisozima en su composición (preparados vitamínicos, gotas nasales, inductores anestésicos como el propofol). Síndrome ave-huevo Consiste en la asociación de alergia mediada por IgE a antígenos inhalantes y alimentarios. Se ha descrito como causa la existencia de reactividad cruzada entre plumas de aves y huevo, considerándose como proteína responsable la α- livetina (fracción hidrosoluble de la yema de huevo, que también se encuentra en las plumas y en la carne): la sensibilización 1ª se produciría por vía inhalatoria de las proteínas aviares con clínica de rinoconjuntivitis y asma. Tras la ingesta de huevo o carne de aves (sobre todo pollo) aparecen síntomas digestivos y cutáneos. La sensibilización también se puede producir en sentido inverso. 18
Síndrome ave-huevo Existe reactividad cruzada entre los huevos de diferentes aves (pavo, faisán, perdiz, codorniz, ). Existe una gran reactividad cruzada entre las proteínas séricas de varias especies de aves (albúminas sobre todo). Esto explica que en el sd. Ave-huevo la sensibilización inicial se pueda producir por aeroalergenos procedentes de otras aves (loros, canarios, periquitos). Síndrome ave-huevo En la alergia al huevo en adultos la clínica va precedida de síntomas respiratorios por contacto con aves y después aparecen síntomas clínicos con la ingesta de yema y carne de pollo. Esto ocurre porque se encuentra reactividad cruzada entre proteínas de carne de pollo y la yema de huevo por sensibilización a la α-livetina o albúmina sérica contenidas en la yema y suero. Como la albúmina es termolábil los pacientes toleran generalmente el huevo y la carne si están cocidos, pero si se manipulan crudos puede causar urticaria. 19
Alergia al huevo En los niños suele ocurrir al contrario, tras la sensibilización a proteínas de la yema se producen síntomas respiratorios al inhalar proteínas de los pollos. Diagnóstico Historia clínica. Pruebas cutáneas: extractos alergénicos de clara, yema, ovalbúmina y ovomucoide. Deben completarse con plumas, carne de pollo y albúmina de pollo (α-livetina) ante la sospecha de síndrome ave-huevo. Presencia de IgE específica (ELISA). Prueba de provocación: diagnóstico de certeza (contraindicado si hay reacción anafiláctica, niños menores de dos años con síntomas inmediatos, pruebas cutáneas positivas y CAP positivo). 20
Tratamiento Evitar la ingestión de huevo y de los alimentos que lo contienen. En pacientes con dermatitis atópica es necesario comprobar la mejoría clínica de la sintomatología a la hora de mantener la dieta de exclusión (ya que generalmente no mejora la evolución). Tratamiento Desde 1977 el Comité de enfermedades infecciosas recomienda no administrar vacunas desarrolladas en embrión de pollo a los niños alérgicos al huevo. Existen en el mercado vacunas obtenidas de cultivos de células diploides humanas que no contienen proteínas de pollo (triple vírica). Como la albúmina es termolábil, los pacientes generalmente toleran el huevo y la carne de pollo si están suficientemente cocidos. 21
Tratamiento Por lo general, la alergia al huevo suele desaparecer en la primera infancia, aunque no existe en la actualidad ningún parámetro suficientemente sensible y específico para conocer el momento en el que se instaura la tolerancia. Las pruebas cutáneas negativizadas pueden actuar como indicador. Monitorizar pruebas cutáneas cada uno o dos años. Es muy probable la tolerancia cuando los niveles de IgE sérica específica son menores de 2KU/l. 22