Alergia alimentaria en pediatría

Transcripción

1 Alergia alimentaria en pediatría Dra. Yalda Lucero A. Dra. Isabel Miquel E. Dra. María Eugenia Arancibia S. Unidad de Gastroenterología Infantil Departamento de Pediatría Clínica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile. Contacto: Definiciones Se define alergia alimentaria (AA) como una reacción adversa a un alimento producto de una respuesta inmune específica, que debe ser reproducible frente a la exposición repetida. La AA debe diferenciarse de otras reacciones adversas a alimentos que no están mediadas por un mecanismo inmune denominadas: intolerancias (relacionadas con la malabsorción de carbohidratos como la lactosa), intoxicaciones (toxinas de pescado), efectos farmacológicos (cafeína) o idiopático (sulfitos) (1,2) Un antígeno alimentario puede ser un componente específico de un alimento o ingrediente de éste, por lo general proteínas, que al ser reconocidos por las células inmunes desencadenan reacciones que determinan la producción de síntomas específicos (1,2). Dentro de los mecanismos inmunológicos involucrados en la AA podemos distinguir procesos mediados por IgE, mediados por células o fenómenos mixtos. Estos mecanismos se relacionan con la clínica que presenta el individuo determinando respuestas inmediatas (tipo IgE) o tardías (tipo no-ige) (2). La demostración de marcadores inmunológicos específicos para un alérgeno alimentario (estado de sensibilización) no es suficiente para diagnosticar una AA. El diagnóstico requiere evidenciar signos y síntomas específicos y reproducibles luego de la exposición al antígeno (2). Epidemiología Es difícil poder definir la prevalencia de AA por varias razones: falta de pruebas simples de diagnóstico, diagnóstico erróneo por confusión con otras reacciones adversas a alimentos, fenotipos diversos, remisión de la enfermedad con el curso del tiempo, diferencias poblacionales, edad de la población estudiada, entre otros. En la mayoría de los estudios se ha evidenciado un aumento de la frecuencia en los últimos años y se estima una prevalencia de 3-6%, lo que representa un impacto en la calidad de vida y en costos de un porcentaje importante de la población (2,3). La leche de vaca es el alérgeno de mayor importancia en los lactantes. Distintas series describen prevalencias de 1-5% en 112

2 menores de 1 año (2,4). Nuestro grupo ha participado en un estudio de prevalencia de alergia a proteína de leche de vaca en el menor de un año en un hospital público de Santiago, determinando una prevalencia de 4,5% (datos aún no publicados). Otros alérgenos frecuentes son: huevo, maní, nueces, pescado, mariscos, soya, trigo y semillas. Mención especial merecen las frutas y verduras que al ingerirlas producen síndrome de alergia oral, que es la alergia alimentaria más frecuente pero con poca repercusión clínica que se produce con la ingestión de algunas frutas y verduras crudas. En estudios que incluyen estos alimentos la prevalencia aumenta hasta un 10% en la población general (2,4). Fisiopatología El sistema inmune digestivo ha evolucionado a desarrollar una respuesta contra patógenos y tolerar los antígenos alimentarios. No obstante, algunos individuos fallan en este proceso de tolerancia, desarrollando sensibilización y eventualmente AA. Hasta ahora no se conocen con detalle los mecanismos por los cuáles se desarrolla alergia contra un alimento específico, sin embargo se conocen los factores de riesgo y la cadena general de fenómenos involucrados (2,5). de individuos con AA y atopia), la presencia de condiciones que aumenten la permeabilidad intestinal al momento de la exposición (prematuridad, infecciones intestinales, isquemia), la edad de introducción de los antígenos alimentarios (la exposición en período de recién nacido y la tardía favorecen la alergia) y la microbiota (5). Respecto a los factores del alimento se incluyen las características del antígeno (proteínas hidrosolubles, con múltiples epítopes antigénicos, de digestión parcial Figura 1. Fisiopatología de la alergia alimentaria Contacto precoz Dosis y frecuencia de exposición Individuo genéticamente susceptible Falla proceso de tolerancia inmunológica Mediado por IgE y que se modifican poco con la cocción), la presencia de adyuvantes (que favorecen una respuesta Th1 ó Th2 en lugar de Treg), la dosis y periodicidad de exposición (menores dosis administradas de forma reiterada favorecen la tolerancia) y la ruta de sensibilización (la exposición temprana por contacto a través de la piel favorece la sensibilización). Los antígenos alimentarios que con mayor frecuencia se asocian a AA en niños son las proteínas de leche de vaca, soya, huevo, frutos secos, mariscos, pescados y trigo (2,5). Antígeno alimentario Sensibilización a antígeno alimentario Mixto Aumento de permeabilidad intestinal Alteración microbiota Menor capacidad de digestión de alimentos (mayor ph gástrico, menor producción de enzimas) Re-exposición a antígeno alimentario No mediado por IgE En relación a los factores de riesgo, estos están relacionados con el individuo y el alimento (Figura 1). Los factores de riesgo del individuo incluyen la susceptibilidad genética (hay mayor riesgo en familiares Síntomas reproducibles = Alergia alimentaria Digestivos Cutáneos Respiratorios 113

3 Como se grafica en la Figura 1, la exposición a un antígeno alimentario de un individuo susceptible bajo condiciones de aumento de permeabilidad intestinal, puede gatillar una respuesta de sensibilización. Esto significa que su sistema inmune desarrolla un mecanismo de reconocimiento específico de este antígeno. Esta respuesta puede ser tipo Th1, desencadenando una reacción inflamatoria celular; Th2, gatillando la producción de IgE específica y activación de mastocitos/basófilos o puede involucrar ambas vías. Una vez que este individuo sensibilizado se expone nuevamente al antígeno, se activa la respuesta específica, y si esta produce síntomas en el paciente, se considera una reacción alérgica. Independientemente de que el contacto con el antígeno sea por vía digestiva, las manifestaciones de AA pueden presentarse a nivel de tracto gastrointestinal, piel y/o respiratorio, ya que la respuesta inmune es sistémica (2,5). importante considerar la edad de introducción de los alimentos de riesgo y la evolución de curva pondoestatural. Respecto a la presentación actual, como se señaló previamente, la AA puede manifestarse con síntomas digestivos (32-60%), cutáneos (40-50%) y/o respiratorios (20-30%). A su vez, estos síntomas pueden ser mediados por una respuesta de hipersensibilidad inmediata (se presentan minutos a horas luego de la exposición) y/o retardada (horas a días luego de la exposición). Los primeros son los menos frecuentes pero de mayor riesgo, pues pueden desencadenar incluso una crisis de anafilaxia (6,7). La Tabla 1 resume los síntomas que se pueden presentar según sistema comprometido y mecanismo productor. La presencia de 2 o más de estos síntomas y de 2 o más sistemas comprometidos, aumenta la probabilidad de que se trate de una AA. Clínica La sospecha clínica comienza con los antecedentes. Debe consultarse respecto a historia familiar de AA, antecedentes personales y familiares de atopia y asma, antecedentes personales de prematurez, intestino corto, isquemia intestinal precoz. Es De acuerdo a la presentación clínica se distinguen una serie de síndromes, en cuyo diagnóstico diferencial debe considerarse la AA (Tabla 2). Dado que la presentación es inespecífica y que la ingestión del alimento es de riesgo potencialmente grave, la AA siempre debe confirmarse como se describe más adelante (1,2). Tabla 1. Tipos de alergia alimentaria de acuerdo a su mecanismo y forma de presentación Sistema Posible mecanismo Tracto GIS Tracto GII Piel Ojos VAS VAI Sistémico Mediado por IgE Edema y prurito oral Náuseas, dolor tipo cólico, vómitos, diarrea Eritema, prurito, urticaria, angioedema Prurito, eritema conjuntiva, epifora, edema periorbitario Congestión nasal, prurito, rinorrea, Edema laríngeo, disfonía Obstrucción bronquial Anafilaxia Presentación inmediata (minutos-horas) No mediado por IgE -- RGE, cólicos, vómitos, diarrea, hematoquezia, rechazo alimentario e irritabilidad Eritema, prurito, eczema, exantema morbiliforme Prurito, eritema conjuntiva, epifora, edema periorbitario -- Obstrucción bronquial Presentación retardada (horas-días) Compromiso pondoestatural, anemia 114

4 Tabla 2. Síndromes clínicos relacionados con alergia alimentaria de acuerdo a su mecanismo predominante Mediado por IgE No mediado por IgE Mixto Anafilaxia / Anafilaxia asociada a alimento e inducida por ejercicio Urticaria/Angioedema Sd de alergia oral Alergia GI inmediata Crisis de asma, rinitis o conjuntivitis Enteropatía inducida por proteínas Enterocolitis inducida por proteínas Proctocolitis alérgica Constipación crónica Cólicos del lactante Dermatitis de contacto/eccema SBOR / Sd de Heiner Esofagitis eosinofílica Gastroenteropatía eosinofílica Asma Dermatitis atópica Diagnóstico El 2010 el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas publicó recomendaciones para el diagnóstico de AA que se basan en una historia clínica acuciosa y un examen físico completo, dieta de eliminación, prick test cutáneos, niveles de IgE específicas para alimentos y pruebas de tolerancia oral (1). El gold standard actual de diagnóstico es la dieta de eliminación (por 2-4 semanas), seguida por test de provocación oral doble ciego contra placebo. Dado que este tipo de test de provocación oral es difícil de implementar en la práctica, se acepta como adecuado para el diagnóstico el test de provocación abierto. Se considera como prueba positiva una mejoría clínica significativa durante la etapa de dieta de exclusión y recaída del cuadro al hacer el test de provocación. En casos de alergia mediada por IgE puede ser riesgoso realizar el test de provocación por lo que se recomienda hacerlo hospitalizado, y en los casos de anafilaxia, está contraindicada esta evaluación y debería recurrirse a test inmunológicos para determinación de IgE específicas (2,6,7). Los test de parches aún no están plenamente validados para el manejo de AA, pero pueden ser de utilidad en casos de alergia múltiple, especialmente para identificar alimentos no sensibilizados, dado su alto valor predictivo negativo. En cuadros severos no mediados por IgE o que persisten con síntomas pese a una dieta de exclusión adecuada, pueden ser de utilidad para el diagnóstico diferencial los exámenes endoscópicos y biopsias de mucosa digestiva. En la esofagitis y otras patologías gastrointestinales eosinofílicas es de gran importancia el estudio endoscópico y biopsias con recuento de eosinófilos. En las alergias mediadas por IgE, los prick test cutáneos y niveles séricos de IgE específicas demuestran sensibilización, pero no necesariamente una reacción alérgica clínicamente relevante. En general, a mayor nivel de IgE específica o tamaños de la pápula del prick test cutáneo, es más probable que el antígeno sea clínicamente relevante. De acuerdo a la evidencia actual, no se recomienda la realización de test tipo IgG4 ni Bioresonancia (1). Manejo El pilar fundamental del tratamiento es la dieta de eliminación de los antígenos involucrados, manteniendo una ingesta nutricional balanceada. Los pacientes y sus padres deben ser entrenados en la lectura de las etiquetas de los alimentos, para 115

5 así evitar trazas de alérgenos y la contaminación cruzada. Deben tratarse los déficit nutricionales asociados en caso de estar presentes (desnutrición, anemia, déficit de vitamina D) (8,9). No existen medicamentos que prevengan las AAs. De acuerdo a la evidencia actual, no se recomienda la inmunoterapia oral o sublingual para desensibilización en AA (8,9,10). Por ahora, no existen medicamentos que permitan tratar la AA no mediada por IgE. El tratamiento de los pacientes con anafilaxia inducida por alimentos consiste en la administración precoz de epinefrina intramuscular. Se recomienda que los pacientes con antecedentes de anafilaxia alimentaria porten en forma ambulatoria autoinyector de epinefrina y se la administren precozmente en caso de reacción. La dosis es de 0,15 mg para peso de kilos, y 0,3 mg para peso > de 25 kilos; su administración puede repetir cada 5-15 minutos en caso de no obtener respuesta. Además pueden administrarse broncodilatadores, antihistamínicos y corticoides de acuerdo a la evolución clínica. Los pacientes que se han hospitalizado por anafilaxia deben ser dados de alta con 2 autoinyectores de epinefrina y conociendo su uso (8,9). La mayoría de las AAs mejoran con el tiempo, excepto la alergia a frutos secos, mariscos y pescados, que tienden a persistir. Para evaluar su resolución debe realizarse en forma periódica test de provocación oral con el alérgeno. En general en lactantes se recomienda prueba anual con leche, soya, huevo y trigo, y en niños mayores cada 2-3 años con maní, nueces, mariscos y pescado (4,11). Referencias 1. NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assa ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol Dec;126(6 Suppl):S Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol Feb;133(2): ; quiz Sicherer SH. Epidemiology of food allergy. J Allergy Clin Immunol Mar;127(3): Savage J, Johns CB. Food allergy: epidemiology and natural history. Immunol Allergy Clin North Am Feb;35(1): Pelz BJ, Bryce PJ. Pathophysiology of Food Allergy. Pediatr Clin North Am Dec;62(6): Burks AW, Jones SM, Boyce JA, et al. NIAID-sponsored 2010 guidelines for managing food allergy: applications in the pediatric population. Pediatrics Nov;128(5): Chinthrajah RS, Tupa D, Prince BT, et al. Diagnosis of Food Allergy. Pediatr Clin North Am Dec;62(6): Abrams EM, Sicherer SH. Diagnosis and management of food allergydiagnosis and management of food allergy. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can Sep 6; 9. Wright BL, Walkner M, Vickery BP, Gupta RS. Clinical Management of Food Allergy. Pediatr Clin North Am Dec;62(6): Wood RA. Food allergen immunotherapy: Current status and prospects for the future. J Allergy Clin Immunol Apr;137(4): Savage J, Sicherer S, Wood R. The Natural History of Food Allergy. J Allergy Clin Immunol Pract Apr;4(2): ; quiz