Elaborado por: Miriam Juárez Fernández Juan Ruíz García Aprobado por: Dr. Francisco Fernández-Avilés Modificaciones Fecha de presentación: 9/05/2007 Aprobación: Francisco Fernández-Avilés (jefe de Servicio) Fecha de revisión: 4 años (mayo 2011) Página 1 de 11
ÍNDICE 1. OBJETIVO 2. SECUENCIA DE ACTUACIÓN 3. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR 3.1. Apertura vía aérea 3.2. Ventilación 3.3. Circulación 3.4. Canalización vía venosa 3.5. Administración de fármacos 3.6. Monitorización electrocardiográfica 3.6.1. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso 3.6.2. Asistolia o disociación electromecánica 3.7. Desfibrilación 4. PROTOCOLOS ESPECÍFICOS 4.1. Actuación ante una fibrilación ventricular 4.1.1. Actuación ante una fibrilación ventricular presenciada 4.2. Actuación ante una asistolia o disociación electromecánica 5. HIPOTERMIA TERAPEÚTICA 6. CONTROL GLUCÉMICO 7. PRONÓSTICO 8. FIGURA RESUMEN 9. BIBLIOGRAFÍA Página 2 de 11
1. OBJETIVO El objetivo de este protocolo es una mejor organización, coordinación y manejo de situaciones de urgencia vital, centrándonos fundamentalmente en la parada cardiorrespiratoria (PCR), ya que tanto las arritmias ventriculares sin PCR y el síncope por bloqueo aurículoventricular serán desarrollados en otros protocolos. 2. SECUENCIA DE ACTUACIÓN Ante una persona con pérdida de conocimiento el personal asistencial cercano (que suelen ser enfermeras y auxiliares) activarán el sistema de alerta siguiendo los pasos que a continuación se describen: 1º.) Lo primero es comprobar la ausencia de movimiento y de respuesta a la llamada. 2º.) Se solicitará ayuda inmediatamente mientras que 2 personas deben permanecer con el enfermo. Estas 2 personas comprobarán la presencia de respiración y de pulso, y en su ausencia iniciarán maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica. El resto de personal próximo ayudará a quitar el mobiliario innecesario de la habitación y a desalojar los pasillos de pacientes y familiares para facilitar el paso. 3º.) Una vez llega la ayuda solicitada, para atender una PCR se necesitan 5 personas dentro de la habitación (2 médicos, 2 enfermeras y 1 auxiliar) cada una de las cuales tiene una función definida. a) Personal médico: De los 2 médicos uno de ellos será el que dirija la reanimación y los pasos a seguir, y el otro estará de apoyo, complementando y ayudando. Uno de los médicos se encargará del manejo de la vía aérea (ventilación con Ambú e intubación orotraqueal) debiendo encargarse de ello el que tenga más experiencia en ello. El otro se encargará de las compresiones torácicas y del manejo circulatorio (comprobar la ausencia de pulso, objetivar el ritmo y ver si este es desfibrilable). b) Personal de enfermería: Una de las enfermeras se deberá encargar de conseguir un acceso venoso de forma rápida si es que el paciente no lo tiene. Si ya tiene acceso venoso se encargará de preparar medicación por si fuera necesario (adrenalina y atropina) y del carro de parada. Página 3 de 11
La otra enfermera se encargará de conectar el monitor/desfibrilador para poder evaluar el ritmo y ver si es desfibrilable, y de ayudar en la ventilación. c) Auxiliares de enfermería: Su labor es fundamental y es preciso que conozcan bien todo el material ya que serán los encargados de suministrarlo. Con la vía aérea (dar Guedel, Ambú, conexión al oxígeno, tubo endotraqueal, fiador, aspiración...) y de ayudar a la colocación del monitor para evaluar el ritmo. 4º.) Fuera de la habitación existe un número de personas (enfermera y/o auxiliar) denominado de soporte externo que se encargarán de suministrar material y preparar medicación no disponible en el carro y que se considere necesario. 5º.) Una vez recuperado de la PCR se debe trasladar al paciente con rapidez a una unidad de cuidados intensivos (UC o UCI). 3. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR A continuación se describen los pasos a seguir ante la sospecha de una PCR: El primer paso es la determinación de la inconsciencia del paciente. Si esta se confirma se pedirá ayuda y se iniciaran las maniobras de RCP. Se colocará al paciente en decúbito supino y sobre una superficie lisa y dura, con los brazos en aducción y sin perder en ningún momento la alineación cabeza-tórax. 3.1. Apertura de la Vía Aérea La maniobra recomendada para efectuar la apertura de la vía aérea (VA) es la frente-mentón (extender el cuello y traccionar de la mandíbula), salvo en los casos donde se sospeche lesión cervical. 3.2. Ventilación Una vez efectuada la apertura de la VA y manteniéndola permeable en todo momento, debemos comprobar durante 10 segundos si el paciente respira. Si no respira procederemos de inmediato al inicio de la ventilación. Se administrará oxígeno a alto flujo, y en cuanto sea posible se colocará un Guedel y se hará ventilación con Ambu. La colocación de una vía orofaríngea (cánula de Guedel) nos permitirá dejar de traccionar el mentón, pero no debemos perder la hiperextensión. Rara vez está Página 4 de 11
justificado la ventilación boca-boca en el medio hospitalario, ya que se disponen de mascarillas y de bolsas autohinchables con válvula unidireccional (Ambu ). Procederemos a 2 insuflaciones de 1 segundo de duración cada una, con un volumen corriente suficiente para producir la elevación de la caja torácica (habitualmente no se necesitan más de 400-600 ml). No olvidar que deberemos siempre conectar el oxígeno. Las ventilaciones eficaces deben elevar visiblemente el tórax. Una excesiva ventilación (elevada frecuencia o ventilaciones muy largas y forzadas pueden ser perjudiciales y no se deben realizar). En los primeros minutos de la RCP la ventilación con Ambu es igual de efectiva que la intubación orotraqueal (IOT), pero pasados unos minutos si persiste en PCR se procederá a la IOT (método de elección de aislamiento de la VA), aunque nunca demorándose más de 30 segundos en su realización. La colocación de la mascarilla laríngea en caso de dificultad para la intubación también es efectiva. 3.3. Circulación El pulso central más fiable y accesible es el carotídeo. No hay que demorarse más de 10 segundos en su detección. Si hay pulso central pero el paciente no respira, existe parada respiratoria, por lo que iniciaremos la ventilación a ritmo de 10 veces por minuto, comprobando de forma regular (cada minuto) la persistencia de pulso. Si no hay pulso central, debemos iniciar de inmediato y, perdiendo el mínimo tiempo posible, el masaje cardiaco, con la fuerza necesaria para deprimir el esternón 4-5 cm. La duración de la compresión debe ser el 50 % del ciclo compresión-descompresión. La frecuencia de compresiones recomendada es de 100 por minuto. Tras las 30 primeras compresiones se iniciaran las ventilaciones. La secuencia de compresión/ventilación recomendada es de 30 compresiones y 2 ventilaciones. Las compresiones torácicas se deben interrumpir lo mínimo posible ya que con cada compresión va aumentando la sangre circulante y si se interrumpen es como empezar de nuevo. Cuando haya dos o más personas en una RCP, se deberán rotar en el puesto de las compresiones torácicas cada 2 minutos (5 ciclos 30:2) Si se ha intubado, se procederá a ventilación con Ambú conectado al tubo endotraqueal. En este caso no es necesaria una sincronización entre compresiones y ventilaciones, el masaje se realizará a un ritmo de 100/min. y la ventilación a un ritmo de 10/minuto. Página 5 de 11
3.4. Canalización de vía venosa Durante la realización de la RCP, de no tenerla el paciente previamente, se debe proceder a la canalización de una vía venosa, a ser posible periférica. Tras cada dosis de un fármaco se administran 20ml de suero salino fisiológico para favorecer la llegada del fármaco a la circulación sistémica. Si no se consigue canalizar una vía venosa se puede administrar la adrenalina a través del tubo endotraqueal, a una dosis 3 veces superior a la iv y diluida en 10ml de agua destilada. Posteriormente se procederá a 5 insuflaciones pulmonares para facilitar su distribución por todo el lecho bronquial. 3.5. Administración de Fármacos El soporte imprescindible en toda parada es: Oxígeno: se ha de administrar desde las primeras fases de la RCP y a la concentración más alta posible. Adrenalina: cuya utilidad deriva de sus efectos alfa estimulantes. Se empleará a dosis iniciales de 1 mg con dosis repetidas cada 3-5 minutos, mientras dura la RCP). Otros fármacos son: Atropina: Sólo en casos de asistolia o bradicardia extrema, y disociación electromecánica (DEM) con frecuencia lenta (< 60 lpm). Se administrará en una dosis única de 3 mg o 3 dosis repetidas de 1 mg (máximo efecto vagolítico a nivel miocárdico). Amiodarona: En caso de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) refractaria a las 3 primeras desfibrilaciones. Se administra como bolo de 300 mg iv. Bicarbonato Sódico: Sólo indicado precozmente en situaciones de acidosis-bicarbonato sensibles que han desencadenado la parada (por ejemplo en parada en paciente con cetoacidosis, en hiperpotasemias y en casos de parada por intoxicación por tricíclicos o por barbitúricos). Además se empleará en el curso de una RCP prolongada, si el control gasométrico nos indica la presencia de acidosis metabólica (ph< 7,1 o exceso de bases <- 10). En caso de ausencia de control gasométrico si PCR prolongada también es recomendable su administración. La dosis inicial es de 50 meq y se empleará el bicarbonato 1 Molar. Calcio: Sólo indicado en paradas desencadenadas por hiperpotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia (por ejemplo administración rápida de magnesio iv (Sulmetin )), o por antagonistas del calcio (por ejemplo parada tras administración de verapamilo iv Página 6 de 11
(Manidon )). Se empleará el cloruro cálcico, a una dosis inicial de 1 g, que se podrá repetir si es necesario. Magnesio. En casos de FV desencadenadas por hipomagnesemia (sospechar en pacientes tratados con diuréticos). Fibrinolítico. En casos de PCR por embolismo pulmonar masivo que no revierte tras las maniobras de RCP. En este caso se administrarán 0,6 mg/kg de peso de rtpa (Actilyse ). 3.6. Monitorización electrocardiográfica. Tras la PCR se debe proceder, sin pérdida de tiempo, a la monitorización electrocardiográfica. Se puede hacer a través de las palas del desfibrilador (colocar en derivación de palas en el monitor). Tras esta monitorización nos podemos encontrar ante: 3.6.1. Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. La detección de este ritmo supone un mejor pronóstico en cuanto a las posibilidades de supervivencia de la víctima. 3.6.2 Asistolia o DEM. Las posteriores medidas de RCP irán dirigidas al tratamiento de cada una de estas situaciones con protocolos específicos. Se deberá mantener la monitorización ECG durante toda la RCP, para esto se colocarán los electrodos y se seleccionará en el monitor la derivación donde mejor se observe la actividad eléctrica. 3.7. Desfibrilación. Es el tratamiento definitivo de la FV o TVSP. El éxito depende del tiempo que se ha tardado en aplicar la primera desfibrilación. En el hospital no se debe demorar más de 3 minutos. Página 7 de 11
4. PROTOCOLOS ESPECIFICOS 4.1. Actuación ante una fibrilación ventricular La FV será la causa más probable de PCR en pacientes hospitalizados en la plantas de cardiología y cirugía cardiovascular, o con antecedentes de cardiopatía. Si una vez monitorizado el paciente, observamos la presencia de FV, se procederá a desfibrilación inmediata. Si disponemos de desfibrilador monofásico la energía a administrar será de 360 J. Con desfibriladores bifásicos será de 150-200 el primero y la máxima posible en los sucesivos. Tras cada choque se realizarán 2 minutos de RCP hasta comprobar la efectividad eléctrica y mecánica del choque administrado. Esta sólo se interrumpirá si se detectan señales de vida. La secuencia recomendada es: - 1º choque seguido de 2 min de RCP. - Si persiste FV, 2º choque y 2 min de RCP. - Si persiste FV, 1 mg adrenalina y 3º choque y 2 min de RCP. - Si persiste FV, 300 mg amiodarona y 4º choque y 2 min de RCP. - Si persiste FV, 1 mg adrenalina y 5º choque y 2 min de RCP. La adrenalina se administrará cada 2 ciclos. La RCP no debe abandonarse mientras exista FV. 4.1.1. Actuación ante una Fibrilación ventricular presenciada. Cuando el paciente está previamente monitorizado o se consigue hacerlo en los primeros 60 seg de la parada, y se observe FV, se procederá de inmediato y como primer paso a la desfibrilación. Un golpe precordial puede ser considerado después de una PCR monitorizada donde se objetiva TV o FV si un desfibrilador no está inmediatamente disponible. 4.2. Actuación ante una asistolia o DEM Si una vez monitorizado el paciente, observamos en el monitor la ausencia de FV o TV, mantendremos la ventilación y el masaje cardiaco, y utilizaremos adrenalina a dosis iniciales de 1 mg y dosis posteriores, cada 3 minutos, de 1 mg. Los 3 mg de atropina se administrarán con la 1º dosis de adrenalina. Página 8 de 11
La supervivencia en esta situación es menor del 2%. En caso de observar durante la RCP actividad auricular aislada o bradicardia severa se valorará la colocación de un marcapasos transcutáneo. Durante las maniobras de RCP deberemos descartar y tratar si existieran causas potencialmente tratables: - 4 T (trombosis coronaria o pulmonar, neumotórax a tensión, taponamiento, toxicidad de fármacos) - 4 H (Hipoxia, hipotermia, hiopovolemia y trastornos hidroelectrolíticos). En todo paciente ingresado por infarto y que presenta PCR por asistolia o DEM se debe realizar un ecocardiograma urgente para descartar taponamiento. También se debe realizar ecocardiograma urgente si se sospecha que la causa de la PCR es un TEP. Generalmente la RCP no debe alargarse más de 20 minutos salvo en situaciones de potencial protección cerebral (intoxicación por fármacos depresores del SNC o hipotermia) 5. HIPOTERMIA TERAPÉUTICA Pacientes que permanecen en situación de coma tras PCR extrahospitalaria por FV y recuperación de circulación espontánea deberían someterse a hipotermia. La temperatura objetivo es de 32-34ºC y se debe mantener durante 12-24 horas. Es importante iniciar la hipotermia lo antes posible y mientras se mantenga se debe tener al paciente con sedación y relajación muscular. 6. CONTROL GLUCÉMICO En pacientes críticos se ha visto que un control estricto de la glucemia (80-110 mg/dl) reduce la mortalidad hospitalaria, pero esto no ha sido estudiado en los pacientes postpcr. El nivel de glucemia óptimo no ha sido determinado pero se recomienda una monitorización frecuente de la glucemia tratando la hiperglucemia con insulina pero evitando la hipoglucemia. 7. PRONÓSTICO El uso de un EEG realizado sin sedación y a las 24-48h postpcr puede ayudar a definir el pronóstico neurológico. Los potenciales somatosensoriales deben ser medidos a las 72 h y también aportan información pronóstica. Página 9 de 11
8. FIGURA RESUMEN PROTOCOLO DE RCP Solicitar ayuda, iniciar RCP básica y monitorizar ritmo FV ASISTOLIA / AESP DESFIBRILAR 2 MIN RCP 150-200 J BIFÁSICO 360 J MONOFÁSICO La cardioversión eléctrica debe realizarse inmediatamente por la primera persona (sea médico o no) que presencie la PCR RCP INMEDIATA ADRENALINA 1 mg IV (repetir cada 3-5 min) ATROPINA 3 mg IV (dosis única) 2 MIN RCP REEVALUAR RITMO REEVALUAR RITMO 2 MIN RCP FV DESFIBRILAR - ASISTOLIA O AESP (ALGORITMO 2) - SI PULSO PRESENTE CUIDADOS POSRCP FV / TVSP (ALGORITMO 1) DURANTE RCP ASISTOLIA / AESP CONTINUAR RCP Ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones. REEVALUAR RITMO FV DESFIBRILAR ADRENALINA 1 mg IV ( REPETIR CADA 3-5 MIN) 2 MIN RCP FV DESFIBRILAR AMIODARONA 300 mg IV MAGNESIO SI TVP (1-2 gr IV) Compresiones fuertes y rápidas (100/min) Tras IOT compresiones contínuas sin pausa para ventilación Dar 8-10 ventilaciones/ min y evaluar ritmo cada 2 min. Buscar causas tratables : 4 T : Trombosis coronaria o pulmonar, neumotórax a Tensión, Taponamiento, Toxicidad de fármacos) 4 H : Hipoxia, Hipotermia, Hipovolemia y trastornos Hidroelectrolíticos). MIENTRAS PERSITE FV CONTINUAR RCP Página 10 de 11
9. BIBLIOGRAFÍA 8.1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005;112:IV1-211 Página 11 de 11