El paciente con paro cardiorrespiratorio Simón Salzberg 1 INTRODUCCIÓN Gran parte del beneficio observado con la creación de las unidades coronarias (UCO), en la década de 1960, sobre la mortalidad de los pacientes con síndromes coronarios agudos, se debió al desarrollo de conocimientos y técnicas de reanimación cardiopulmonar (RCP) relacionadas principalmente con la desfibrilación eléctrica y el masaje cardíaco externo. Aunque el paro cardiorrespiratorio (PCR) puede ser causado por patologías extracardíacas (trauma, tromboembolismo pulmonar, cáncer, enfermedades respiratorias, etc.), la enfermedad cardiovascular constituye la principal causa de muerte en el mundo occidental, tanto en hombres como en mujeres. Dentro de las causas de origen cardiovascular, la enfermedad coronaria es la etiología más común de muerte súbita cardíaca y es responsable de alrededor de la mitad de estos decesos. El escenario del PCR puede ser el ámbito prehospitalario (vía pública, hogar, oficina, etc.) o bien el intrahospitalario (departamento de emergencias, sala de internación, terapia intensiva, quirófano, sala de hemodinamia, unidad coronaria, etc.). La tasa de éxito varía según cada uno de los escenarios. Seguramente tendrá más chances de sobrevivir un paciente que presenta un PCR dentro de una sala de hemodinamia que un individuo que fallece en la vía pública. Aun con ciertas diferencias, la ciencia y la práctica de la RCP es similar para todos los individuos que han sufrido un PCR, independientemente de su patología de base o el lugar donde ocurre el hecho. CADENA DE LA SUPERVIVENCIA La cadena de la supervivencia es la secuencia, representada por eslabones, de las acciones que se deben realizar para lograr una RCP exitosa. Cualquiera que sea el escenario donde ocurra el PCR, la probabilidad de éxito de las maniobras de RCP serán más altas si se logra realizar correctamente la siguiente secuencia: 1) reconocimiento y acceso precoz a la víctima, 2) RCP básica, 3) desfibrilación en caso de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) y 4) maniobras avanzadas de reanimación (manejo de la vía aérea, fármacos IV, etc.) (fig. 1-1). 1. Acceso precoz: la demora entre el inicio del PCR y el comienzo de las maniobras de RCP debería ser lo más corta posible. Es probable que en la UCO este primer eslabón sea el más fácil de realizar correctamente.
2 El paciente en la Unidad Coronaria Fig. 1-1. Cadena de la supervivencia. 2. RCP básica precoz: en los últimos años este eslabón ha cobrado mayor importancia. Aun en presencia de PCR por FV/TV, el empleo adecuado de las maniobras de RCP es de fundamental importancia. 3. Desfibrilación precoz: este eslabón constituye el mayor determinante de éxito en RCP. Ello se debe a que el ritmo inicial más frecuente en caso de muerte súbita es la FV o la TV, a que el único tratamiento efectivo para estas arritmias es la desfibrilación eléctrica, a que la probabilidad de desfibrilación exitosa disminuye con el tiempo de demora aproximadamente el 7% a 10% por cada minuto perdido y a que la FV/TV tiende a convertirse en asistolia en pocos minutos. 4. RCP avanzada precoz: muchas veces, la RCP básica y la desfibrilación eléctrica no son suficientes para lograr una reanimación exitosa. En estos casos adquieren gran importancia las otras maniobras de cuidados avanzados (manejo de la vía aérea, medicación intravenosa, etc.) para mejorar las probabilidades de supervivencia. CONCEPTOS FISIOPATOLÓGICOS DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO En 2002, Weisfeldt y cols. propusieron un modelo de tres fases (eléctrica, circulatoria y metabólica) que refleja la progresión en el tiempo de la fisiología de la reanimación con el fin de priorizar las intervenciones críticas en cada período: Fase eléctrica: se extiende desde el comienzo del PCR hasta aproximadamente los 4 minutos. La desfibrilación eléctrica es la intervención más importante en este período. Prueba de ello es la alta tasa de éxito con los desfibriladores automáticos implantables o en escenarios con facilidades para una desfibrilación rápida (sala de hemodinamia, UCO, laboratorio de electrofisiología, etc.). En el ámbito prehospitalario, el éxito obtenido por los desfibriladores externos automáticos (DEA) en distintas localizaciones (casinos, aeropuertos, etc.) se debe a que la víctima de PCR recibe el choque eléctrico precozmente.
El paciente con paro cardiorrespiratorio 3 Fig. 1-2. Presión de perfusión coronaria: se observa el incremento de la PPC durante la compresión torácica y su decremento al detener el masaje cardíaco externo. Ao, presión diastólica aórtica ; RA, presión en la aurícula derecha. Fase circulatoria: comprende desde los 4 hasta los 10 minutos del PCR. Durante los primeros minutos del PCR, el volumen intravascular se redistribuye hacia el lado derecho del corazón y el sector venoso debido a la menor resistencia del circuito. Se produce, minutos después, una distensión de las cavidades derechas y un vaciamiento de las izquierdas con la consiguiente caída de la presión aórtica. El logro de una presión de perfusión coronaria (PPC) adecuada es un fuerte predictor de supervivencia en el PCR. La PPC es la diferencia entre la presión diastólica aórtica (durante la fase de relajación de la compresión torácica) y la presión en la aurícula derecha (fig. 1-2). En esta fase, el inicio de técnicas de RCP básicas y principalmente de las compresiones torácicas son fundamentales para lograr la redistribución del flujo e incrementar la PPC. Si el paciente persiste en FV/TV en esta etapa, debe ser desfibrilado luego de un período de RCP básica. Fase metabólica: luego de los 10 minutos del PCR se produce daño tisular producto de la isquemia y de la reperfusión. En este período, intervenciones tales como fármacos específicos, hipotermia, bypass cardiopulmonar, etc., podrían tener cierta utilidad en la recuperación del paciente. MANEJO DEL PACIENTE EN PARO CARDIORRESPIRATORIO La atención del PCR se puede sintetizar en dos etapas: RCP básica y RCP avanzada. La RCP básica es la primera aproximación a la víctima de PCR. Estas maniobras pueden ser realizadas por individuos debidamente entrenados, tanto legos como
4 El paciente en la Unidad Coronaria Cuadro 1-1. Clases de recomendación del ILCOR Clases de recomendación. Clasificación de las intervenciones terapéuticas Clase I: excelente evidencia. Definitivamente recomendada. Es una intervención siempre aceptable, probadamente segura y definitivamente útil Clase IIa: evidencia buena a muy buena. Aceptable, segura y útil Clase IIb: evidencia regular a buena. Aceptable, segura y útil. Intervenciones alternativas u opcionales Clase III: inaceptable. Sin beneficios documentados. Puede ser perjudicial Clase indeterminada: la evidencia disponible es insuficiente para otorgarle una decisión de clase final. Promisoria pero necesita confirmación adicional. Se trata de evidencias sin perjuicios pero sin beneficios demostrados profesionales de la salud. En el ámbito de la UCO, todo el personal debería estar entrenado para realizar, al menos, las primeras acciones de reanimación. La RCP avanzada incluye procedimientos específicos efectuados por personal especializado, como intubación endotraqueal, indicación de fármacos, desfibrilación manual, etc. El enfoque sistematizado de la atención del PCR lleva a situaciones más cómodas tanto en el manejo individual como de equipo. Uno de los profesionales actuantes, habitualmente el más experimentado, debería conducir el equipo y coordinar las acciones con el fin de evitar el habitual descontrol que significan las situaciones de emergencias cardiorrespiratorias. En 2005, luego de numerosas reuniones de consenso universales, se publicaron las nuevas guías de RCP con recomendaciones de tratamiento, procedimientos o pruebas diagnósticas, producidas por ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation). Las intervenciones que aquí se describen se basan sobre las clases de recomendación de las nuevas guías. Éstas representan la integración del peso de la evidencia científica, con factores contextuales como el asesoramiento por expertos en la magnitud del beneficio, la utilidad o eficacia, la dificultad en el entrenamiento y educación, los costos y la factibilidad de su implementación (cuadro 1-1). Reanimación cardiopulmonar básica Ante una víctima adulta inconsciente, se debe activar el sistema de emergencia, el cual variará según el lugar donde se actúe. En la UCO se debe pedir ayuda, la cual incluye a personal de la salud y equipamiento (desfibrilador y carro de paro). Luego comienza el ABCD de la RCP básica (fig. 1-3). A. Apertura de la vía aérea Dado que en un paciente inconsciente la obstrucción de la vía aérea se produce por la base de la lengua, es fundamental efectuar maniobras que la liberen antes de
El paciente con paro cardiorrespiratorio 5 Posible PCR Evaluar respuesta No responde Responde Comenzar ABCD Activar el sistema de emergencias Pedir desfibrilador A. Abrir la vía aérea. Evaluar respiración No respira Respira B. Dar dos ventilaciones (1 por seg) C. Evaluar pulso Sin pulso Con pulso 1 ventilación cada 5 o 6 seg Revaluar pulso c/2 min D. Comenzar compresiones torácicas Comprimir fuerte y rápido (100 ) Relación compresión:ventilación: 30:2 (hasta que llegue el desfibrilador) Arribo del desfibrilador FV/TV Evaluar ritmo No FV/TV Asistolia AESP Dar un choque Recomenzar con RCP inmediatamente por 5 ciclos Recomenzar con RCP inmediatamente por 5 ciclos Fig. 1-3. RCP. Algoritmo de tratamiento inicial del paciente en PCR.
6 El paciente en la Unidad Coronaria A B Fig. 1-4. Maniobras para la apertura de la vía aérea. A. Hiperextensión de la cabeza y elevación del mentón. B. Luxación anterior de la mandíbula. evaluar la respiración. Se recomienda la maniobra estándar de hiperextensión de la cabeza y elevación del mentón, aunque ante la sospecha de lesión cervical (poco frecuente) se podría utilizar la maniobra de luxación anterior de la mandíbula (clase IIb) (fig. 1-4). B. Buena ventilación Una vez comprobada la apnea se deben dar dos insuflaciones suficientes para elevar el tórax. Se puede utilizar la técnica boca a boca, boca a máscara o bolsa-válvula-máscara. Esta última es la utilizada habitualmente en la UCO, dada su amplia disponibilidad. Se debe usar oxígeno suplementario mayor del 40% con un flujo mínimo de 10 a 12 litros por minuto. Idealmente, se debería ventilar a los pacientes en PCR con concentraciones cercanas al 100%, para lo cual es imprescindible el uso de bolsas con reservorio. Las guías 2005 del ILCOR recomiendan utilizar un volumen suficiente para elevar el tórax (clase IIa), lo cual se suele lograr con volúmenes de 6 a 7 ml/kg o 500 a 600 ml ( 1 / 2 a 2 / 3 del volumen de una bolsa de 1 litro o 1 / 3 si se usa una bolsa de 2 litros). En el PCR, las ventilaciones deben ser sincrónicas con el masaje cardíaco mientras el paciente no tenga la vía aérea asegurada (tubo endotraqueal, máscara laríngea o combitubo). Se deben dar dos ventilaciones (una por segundo) cada 30 compresiones torácicas. Luego de asegurada la vía aérea, las ventilaciones se realizan a un ritmo de 8 a 10 por minuto, mientras que en paro respiratorio la frecuencia debe ser de 10 a 12 ventilaciones por minuto. C. Circulación En los últimos años ha surgido mucha evidencia acerca de la importancia del masaje cardíaco externo. Las compresiones torácicas efectivas son esenciales para generar una PPC adecuada. En víctimas de FV/TV, las compresiones torácicas incre-
El paciente con paro cardiorrespiratorio 7 mentan la probabilidad de que el choque resulte exitoso. El masaje cardíaco es especialmente importante si el primer choque se aplica luego de los 4 minutos del colapso. Después de dar dos ventilaciones, se debe controlar el pulso carotídeo durante un lapso no mayor de 10 segundos (clase IIa). Si no se palpa pulso o su existencia es dudosa, se procede a efectuar compresiones torácicas sin demora. En la técnica estándar se comprime el tórax entre los pezones, colocando primero el talón de una mano en la mitad inferior del esternón y luego el talón de la otra mano sobre el dorso de la primera. El esternón se debe comprimir aproximadamente 4 a 5 cm y se debe permitir que el tórax retorne a la posición normal luego de cada compresión con el fin de favorecer el retorno venoso. Se recomienda una frecuencia de compresión de 100 por minuto (clase IIa). La secuencia compresión: ventilación en adultos es 30:2. Si el paciente no tiene la vía aérea asegurada, al ventilar se debe detener el masaje cardíaco para evitar aspiración del eventual contenido gástrico. Cuando hay dos o más rescatadores, lo razonable es cambiar el compresor cada 2 minutos (o luego de 5 ciclos de compresión: ventilación 30:2). Estos cambios no deberían insumir más de 5 segundos. D. Desfibrilación La desfibrilación forma parte de la RCP básica desde que se cuenta con equipos para desfibrilación automática. Es quizás el eslabón más importante en pacientes con PCR por FV/TV presenciado. Golpe precordial Se considera que la eficacia del golpe precordial en el PCR se debe a la transformación de la energía mecánica del golpe en energía eléctrica, la cual puede ser suficiente para lograr cardioversión. Sin embargo, esa energía es tan baja que es poco probable que pueda revertir una FV. No existen estudios prospectivos que hayan evaluado el golpe precordial en el PCR. En la mayoría de las series de casos comunicados, el golpe precordial fue dado en los primeros 10 segundos de la FV. Otras series informaron aceleración de la TV, conversión de TV en FV y bloqueo AV completo o asistolia luego de un golpe precordial. A la luz de las evidencias actuales, el golpe precordial es de clase indeterminada para las guías 2005. Se sugiere considerarlo en un paciente monitorizado, con PCR por FV/TV presenciado y sin disponibilidad inmediata de un desfibrilador. Reanimación cardiopulmonar avanzada La reanimación cardiopulmonar avanzada comienza en el momento en que se conecta el cardiodesfibrilador al paciente en PCR. Al verificar el trazado presente en el monitor, se debe determinar si tiene FV/TV o no. Si no se observa FV/TV, estaremos en presencia de asistolia (línea isoeléctrica) o de una actividad eléctrica sin pulso (AESP), antiguamente denominada disociación electromecánica.
8 El paciente en la Unidad Coronaria Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular Si el ritmo presente en el monitor es FV/TV, se procede a aplicar un choque eléctrico (fig. 1-5, ítem 4). En caso de que el PCR no se haya presenciado y la víctima pudiera llevar más de 4 o 5 minutos sin RCP, se deben realizar maniobras básicas durante 2 minutos (o 5 ciclos) antes de implementar la desfibrilación. Mientras se carga el desfibrilador, se continúa con RCP básica (es importante no descuidar las compresiones torácicas). La cantidad de energía por descargar varía según el equipo que se esté utilizando. Si el desfibrilador tiene onda monofásica (el de uso más frecuente en la actualidad en nuestro medio), la energía debe ser de 360 joules, tanto para el primer choque como para los sucesivos. En cambio, si el equipo proporciona el choque con onda bifásica, el monto de energía por descargar depende del tipo de onda: si es bifásica truncada exponencial, la carga debe ser de 150 a 200 joules; si es rectilínea bifásica, de 120 joules. Si no consta con cuál de los dos tipos de onda bifásica opera el desfibrilador, se deben cargar 200 joules. Si bien las guías 2005 recomiendan utilizar el emplazamiento anterolateral de los electrodos (paletas), también proponen con la misma recomendación (clase IIa) la ubicación biaxilar (cada uno de los electrodos se coloca en la pared lateral correspondiente) o la apical-posterior (el electrodo izquierdo en el ápex y el electrodo derecho en la espalda). Inmediatamente después del choque se deben comenzar las maniobras de RCP básicas por 5 ciclos (30:2) o 2 minutos, para luego verificar el ritmo (clase IIa). Si la FV/TV persiste, y mientras se carga de nuevo el desfibrilador, se continúa con RCP básica. En el caso de equipos bifásicos, la energía por utilizar para el segundo choque y los siguientes puede ser la misma o mayor que para el primer choque (clase IIa). En cuanto el desfibrilador está cargado, se efectúa el segundo choque. Antes del segundo choque o después de él, y sin detener las maniobras de RCP básicas, se implementa una vía para el pasaje de líquidos y medicación. Durante el PCR, tanto la RCP básica como la desfibrilación tienen mayor importancia que la administración de fármacos. Pocos fármacos han demostrado fuerte evidencia de eficacia en el contexto del PCR. Si la vía intravenosa (IV) no está disponible, se intenta la vía intraósea (IO), la cual constituye un acceso a plexo venoso no colapsable eficaz y seguro para líquidos, medicación o extracción de sangre para laboratorio (clase IIa). Si ninguna de los dos intervenciones fuera accesible, se pueden administrar ciertos fármacos (lidocaína, adrenalina, atropina, naloxona y vasopresina) a través del tubo endotraqueal, teniendo en cuenta que la dosis debe ser 2 a 2,5 veces mayor que la que se utiliza por IV o IO. Una vez obtenida una vía, se administran vasopresores, fármacos que pueden mejorar el retorno a la circulación espontánea, aunque no existen evidencias de que mejoren el alta hospitalaria sin secuelas. La adrenalina se administra en bolos de 1 mg cada 3 a 5 minutos (clase IIb) durante todo el PCR. La vasopresina, 40 UI por vía IV o IO, es una alternativa para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina (clase indeterminada).
El paciente con paro cardiorrespiratorio 9 1 Arribo del monitor-desfibrilador 2 Evaluar ritmo 4 3 FV/TV 10 9 No FV/TV Asistolia AESP Dar un choque Bifásico: según especificaciones del equipo: 120 a 200 J Si no se conoce: 200 J Monofásico 360 J DEA: según especificaciones del equipo Dar 5 ciclos de RCP Reiniciar RCP inmediatamente durante 5 ciclos Cuando esté disponible la vía IV o IO, dar vasopresor Adrenalina 1 mg IV o IO y repetir cada 3 a 5 min, o Vasopresina 40 U IV o IO para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina Considerar atropina 1 mg IV o IO para asistolia o AESP lenta. Repetir cada 3 a 5 min hasta 3 mg 6 5 Evaluar ritmo Ritmo pasible de choque? Sí N0 Continuar RCP mientras carga el desfibrilador Dar un choque (bifásico: energía igual o mayor IIa) RCP inmediato poschoque Cuando esté disponible la vía IV o IO, dar vasopresor (antes del choque o después) Adrenalina 1 mg IV o IO y repetir cada 3 a 5 min, o Vasopresina 40 U IV o IO para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina N0 11 Dar 5 ciclos de RCP Evaluar ritmo Ritmo pasible de choque? 13 Sí Ir a ítem 4 Dar 5 ciclos de RCP 12 7 Evaluar ritmo Ritmo pasible de choque? Sí N0 Asistolia: reiniciar RCP Actividad eléctrica: revisar pulso Si no hay pulso: reiniciar RCP Si hay pulso: comenzar cuidados posrcp 8 Continuar RCP mientras carga el desfibrilador Dar un choque (bifásico: energía igual o mayor IIa) RCP inmediato poschoque Considerar antiarrítmicos (antes del choque o después) Amiodarona 300 mg IV o IO. Considerar luego dosis adicional 150 mg IV o IO, o Lidocaína 1-1,5 mg/kg. Luego, 0,5 a 0,75 mg/kg IV o IO. Dosis máxima 3 mg/kg Considerar magnesio 1 a 2 g IV o IO en torsión de puntas Luego de 5 ciclos, repetir la secuencia del ítem 5 Durante la RCP Comprima fuerte y rápido (100 ) Asegure fase de relajación de la compresión Minimice interrupciones durante las compresiones Un ciclo de RCP: 30 comp., luego 2 vent., 5 ciclos = 2 min Evite hiperventilación Asegure la vía aérea y confirme ubicación Una vez asegurada la vía aérea: no más ciclos. Compresiones sin pausas para ventilar. Dar 8 a 10 vent/min. Evaluar ritmo cada 2 min Rotar el compresor cada 2 min Fig. 1-5. RCP. Algoritmo de tratamiento avanzado de PCR.
10 El paciente en la Unidad Coronaria Inmediatamente luego del segundo choque, deben reanudarse las maniobras de RCP básicas por 5 ciclos (30:2) o 2 minutos para luego verificar el ritmo (véase fig. 1-5, ítem 7). Si el paciente persiste en FV/TV, se repite la misma secuencia RCP-choque y se indica (antes del tercer choque o después de él) la administración de antiarrítmicos (véase fig. 1-5, ítem 8). La amiodarona se administra en la FV/TV que no responde a la RCP, los dos o tres choques y los vasopresores (clase IIb), en dosis IV o IO de 300 mg en inyección rápida, diluida en una jeringa con 20 ml de solución fisiológica o dextrosa al 5%. Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg. La dosis de mantenimiento de la amiodarona es de 1 mg/min durante las primeras 6 horas, y luego de 0,5 mg/min las siguientes 18 horas. La dosis máxima diaria no debería exceder los 2,2 g. Una alternativa a la amiodarona es la lidocaína (clase indeterminada). La dosis inicial es de 1-1,5 mg/kg IV en bolo. Si la FV/TV persiste, se puede repetir la mitad de la dosis cada 3-5 minutos hasta un máximo acumulado de 3 mg/kg. El goteo de mantenimiento de la lidocaína es de 1 a 4 mg/min. Si la FV/TV está asociada con torsión de puntas, se administra sulfato de magnesio, 1 a 2 g diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% IV/IO en 5 a 20 minutos. Si luego del tercer choque persiste la FV/TV, se vuelve a la secuencia RCP-choque-vasopresor y RCP-choque-antiarrítmico. Mientras tanto deben descartarse las causas que pueden estar perpetuando el PCR, para lo cual existe la regla mnemotécnica de las H y de las T (cuadro 1-2). Asistolia. Actividad eléctrica sin pulso Si el ritmo presente en el monitor es asistolia o AESP, se deben iniciar (o reiniciar, según el caso) las maniobras básicas de RCP. Cuando esté disponible la vía IV o IO se indican vasopresores (adrenalina o vasopresina), sin interrumpir las compresiones (véase fig. 1-5, ítem 10). Luego de 5 ciclos de RCP (2 minutos) se verifica el ritmo en el monitor. Si se observa FV/TV, se continúa con el algoritmo correspondiente (véase fig. 1-5, ítem 4). Si se evidencia asistolia, se reanuda la RCP. En caso de que se observe alguna actividad eléctrica organizada (otra que no sea TV), se debe tomar el pulso; si no hay pulso, se estará en presencia de AESP, por lo que se comenzará sin pérdida de tiempo con RCP. Si se detectara pulso, se realizarán los cuidados posreanimación. Durante la asistolia o la AESP (lenta) se puede considerar el uso de atropina, 1 mg IV o IO cada 3 a 5 minutos hasta una dosis máxima total de 3 mg (clase indeterminada). Protocolo de línea isoeléctrica Habitualmente, la asistolia no se ve en el monitor como una línea isoeléctrica perfecta, sino que suele mostrar algunas oscilaciones que pueden confundirse con FV. Es de suma importancia realizar el diagnóstico diferencial entre asistolia y FV, dado que el choque eléctrico, pensando equivocadamente en FV, dificultará aún más el éxito terapéutico sobre la asistolia al acentuar el tono vagal y producir atonta-
El paciente con paro cardiorrespiratorio 11 Cuadro 1-2. Diagnósticos diferenciales. Posibles causas de PCR: mnemotecnia H y T Hipovolemia Hipoxia Acidosis (ión hidrógeno) Hipopotasemia/hiperpotasemia Hipoglucemia Hipotermia Toxinas Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión Trombosis coronaria o TEP Trauma miento sobre el miocardio del paciente. Si, en cambio, se tratara de una FV con ondas de poca amplitud ( FV fina ), se privaría al paciente del único tratamiento específico: la desfibrilación eléctrica. Para minimizar dichos errores se sugiere realizar lo que se denomina protocolo de línea isoeléctrica: a) verificar el interruptor de encendido del equipo (On-Off), b) modificar la colocación de los electrodos o paletas, c) aumentar al máximo la ganancia (amplitud) de los complejos en el monitor y d) verificar las conexiones entre el monitor y el cable-paciente. MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES EN PARO CARDIORRESPIRATORIO El dispositivo bolsa-válvula-máscara es un método eficaz y seguro para el manejo del paciente en los primeros minutos del PCR. Se debe utilizar con oxígeno en concentraciones mayores del 40%, idealmente al 100%, lo cual se consigue con el uso de bolsas con reservorio. Las insuflaciones deben ser rápidas (1 seg cada insuflación) y con volúmenes suficientes para elevar el tórax del paciente. En el PCR, cada 30 compresiones se darán dos ventilaciones. Si se tratara de un paro respiratorio, se ventilará 10-12 veces por minuto. A diferencia de las guías previas, la sugerencia actual es diferir la inserción de un dispositivo en la vía aérea hasta que el paciente falle en responder a los intentos de RCP y desfibrilación iniciales o bien no demuestre retorno a la circulación espontánea (clase IIb). Esto se debe a que el procedimiento de insertar un dispositivo en la vía aérea (tubo endotraqueal, combitubo o máscara laríngea) implica la suspensión de las compresiones torácicas, por lo que se debe evaluar en cada caso la necesidad de continuar con RCP frente a la necesidad de asegurar la vía aérea. La inserción de un dispositivo avanzado para la vía aérea podría postergarse hasta que hayan transcurrido varios minutos de reanimación. Una vez asegurada la vía aérea con un dispositivo avanzado, se ventila al paciente 8 a 10 veces por minuto mientras se continúa comprimiendo el tórax 100 veces por minuto, sin necesidad de sincronización con las insuflaciones. El tipo de dispositivo a utilizar depende de la experiencia del operador. Si está entrenado en la inserción de un tubo endotraqueal, ésta es sin duda la mejor opción para el manejo avanzado de la vía aérea. Si, en cambio, el rescatador no está debi-
12 El paciente en la Unidad Coronaria damente entrenado, puede utilizar un procedimiento que requiere menos destreza, como la inserción de un tubo esofagotraqueal combinado (combitubo) o de una máscara laríngea. El combitubo es un tubo de doble lumen que se inserta a ciegas y posee algunas de las ventajas del tubo endotraqueal, como el aislamiento de la vía aérea, la reducción del riesgo de aspiración y una ventilación más confiable que con bolsa-válvula-máscara. La máscara laríngea es más eficaz y segura que el dispositivo bolsa-válvula-máscara, aunque comparada con los otros dos dispositivos avanzados es menos segura en cuanto a la probabilidad de aspiración. Ambos dispositivos son aceptables como alternativa al tubo endotraqueal (clase IIa). Para evitar el riesgo de mala colocación o desplazamiento del tubo, se debe realizar una evaluación clínica (mediante auscultación de los campos pulmonares) y emplear un dispositivo adicional, como el detector de CO 2 espirado o el detector esofágico. Los detectores de CO 2 espirado pueden ser electrónicos (capnógrafos) o colorimétricos (cualitativos). En pacientes en PCR la ausencia de CO 2 espirado se puede detectar con el tubo correctamente colocado (falso negativo) debido a un bajo volumen minuto cardíaco. Estos dispositivos se pueden utilizar como método inicial para confirmar la ubicación correcta del tubo, aun en pacientes con PCR (clase IIa). El detector esofágico es un equipo sencillo (jeringa o bulbo), que conectado al tubo genera una fuerza de succión cuando se aspira con una jeringa de 60 a 100 ml, o luego de descomprimir el bulbo que se había insertado colapsado en el extremo del tubo. Si es positivo, lo cual se evidencia como dificultad al aspirar con la jeringa o falta de relleno del bulbo luego de 10 segundos de descompresión, indica que el dispositivo está en el esófago. De esta manera, la presión negativa ejercida por el dispositivo detecta el colapso del esófago a diferencia de la rigidez del soporte cartilaginoso de la tráquea. Tiene alta sensibilidad para detectar tubos colocados en el esófago (resultado positivo), pero poca especificidad para el emplazamiento traqueal del tubo. La mayoría de los estudios publicados sobre el uso de dispositivos para confirmar la ubicación del tubo se hicieron con el tubo endotraqueal, por lo que no existe evidencia suficiente para recomendarlos cuando se utiliza máscara laríngea o combitubo (clase indeterminada). DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMÁTICOS Ya se expuso la importancia de la desfibrilación precoz en pacientes en PCR por FV/TV. En el ámbito prehospitalario, el tiempo desde el llamado hasta el primer choque debería ser menor de 5 minutos, mientras que, en el escenario hospitalario, la meta es un tiempo inferior a los 3 minutos entre el colapso y el choque, en todas las áreas del hospital. Con la idea de facilitar el uso de los desfibriladores, se desarrollaron equipos automáticos que pueden ser operados por personas con entrenamiento mínimo, ya que al conectarlos a la víctima del PCR reconocen el ritmo y avisan que descargarán la energía prefijada (automáticos) o permiten que el operador realice la des-
El paciente con paro cardiorrespiratorio 13 carga (semiautomáticos) para reversión de la arritmia según un algoritmo predeterminado. El uso del DEA es sencillo. Al encender el equipo, una voz le brinda al operador las instrucciones sobre cómo se deben colocar las paletas. Luego, el desfibrilador analiza el ritmo de la víctima y si detecta FV/TV avisa que descargará un choque eléctrico con una energía predeterminada (en el caso de funcionamiento automático), o bien le pedirá al operador que apriete una tecla, que simultáneamente se ilumina, para la descarga (en el caso de actuar como semiautomático). Es importante minimizar las interrupciones en las compresiones externas mientras se opera el DEA. En los últimos años se han realizado experiencias sobre el uso de los DEA en diferentes escenarios. Así, el Chicago Heartsave Program demostró que con la utilización de estos equipos en los distintos aeropuertos de esa ciudad se logró más del 60% de éxito en las víctimas de PCR. En los casinos de Las Vegas, cuando se instalaron equipos y se entrenó al personal en maniobras de RCP y manejo de DEA, se obtuvo una tasa de alta sin secuelas en el 59% de los individuos con FV/TV presenciada. La mortalidad del PCR intrahospitalario, fuera de las áreas de cuidados intensivos, sigue siendo relativamente alta. La disponibilidad de desfibriladores manuales y de personal capacitado para utilizarlos no es inmediata. Es probable que el uso de los DEA intrahospitalarios pueda ser de suma utilidad para lograr desfibrilar en menos de 3 minutos a un paciente con PCR por FV/TV internado en una sala de cuidados generales. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR No hay criterios claramente establecidos para monitorizar la eficacia de las maniobras de RCP, aunque hay elementos que se pueden utilizar para su evaluación: a) Evaluación por pulsos: no hay estudios que hayan demostrado la validez o la utilidad de controlar los pulsos para evaluar la efectividad de las compresiones. El pulso carotídeo no indica eficacia en cuanto a la PPC. La palpación del pulso femoral puede llevar a error, dado que al no haber válvulas en la vena cava inferior se podría tratar de circulación retrógrada. b) Evaluación hemodinámica: un valor de PPC mayor de 15 mm Hg es predictor de retorno a la circulación espontánea y se correlaciona con la supervivencia a las 24 horas. Si durante la reanimación el paciente tiene colocado un catéter para medición continua de presión arterial (p. ej., en la UCO), se debería evaluar la PPC para intentar lograr un nivel adecuado de ella. Si se considera que la presión en la aurícula derecha es 10 mm Hg, la presión diastólica aórtica (durante la relajación) debería ser mayor de 30 mm Hg para obtener una PPC no menor de 20 mm Hg.
14 El paciente en la Unidad Coronaria c) Evaluación por gases en sangre: el monitoreo de gases en sangre arterial durante la RCP no constituye un indicador confiable de hipoxemia o acidosis tisular, por lo que no está indicada su medición durante los esfuerzos de reanimación. En cambio, la medición de CO 2 al final de la espiración (capnometría) durante el PCR es un indicador útil del nivel de volumen minuto generado por la RCP (clase IIa). TERMINACIÓN DE LOS ESFUERZOS DE REANIMACIÓN No se pueden establecer reglas estrictas con respecto a la finalización de los esfuerzos en la reanimación. Es importante tener en cuenta algunos factores, como el tipo de arritmia que se observa en el monitor (más éxitos con FV), la edad del paciente, la demora en la iniciación de la RCP, el tiempo de maniobras avanzadas de RCP, etc. En algunas situaciones especiales, como hipotermia, sobredosis de drogas, ahogamiento o en los primeros minutos del IAM, debe aplicarse el juicio médico para prolongar la RCP e intentar otras medidas antes de declararlo irreversible. En términos generales, la RCP se debe continuar mientras persista la FV. Se acepta que la asistolia que persiste durante más de 20 minutos a pesar de las maniobras de RCP avanzadas y sin causas reversibles para tratar constituye un elemento para detener los esfuerzos. Por todo lo aquí expresado, el criterio ético y el juicio médico del líder del equipo, luego de consultar al resto de los profesionales actuantes, será el que deberá determinar el cese de los esfuerzos y declarar, por lo tanto, la irreversibilidad del cuadro. LECTURAS RECOMENDADAS American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC). Circulation 2005;112. 2005 European Resuscitation Council Guidelines. Resuscitation 2005:67S1. Myron L, Waisfeld and Lance B. Becker. Resuscitation After Cardiac Arrest. A 3-Phase Time-Sensitive Model. JAMA 2002;288:3035-8. Wik L, et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out of hospital ventricular fibrillation. JAMA 2003;289:1389-95.