134 Trabajos originales Alopecia areata y enfermedades asociadas: nuestra experiencia sobre 265 casos Ramón Fernández Bussy (h) 1, María Macoc 1, María V. Vadala 1, María G. Garrido 2, Mario Squeff 3 y Ramón A. Fernández Bussy 4 RESUMEN La alopecia areata (AA) es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología multifactorial, que afecta el folículo piloso y, algunas veces, las uñas. Se caracteriza por áreas alopécicas no cicatrízales, asintomáticas, que pueden comprometer cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba y pelos del resto del cuerpo. El objetivo de este trabajo es evaluar las enfermedades asociadas en pacientes con diagnóstico clínico de AA del Servicio de Dermatología del Hospital Centenario de Rosario, Argentina, durante el período comprendido entre el 01/01/1995 al 01/01/2013. La evolución de la AA es impredecible y en este estudio se observó que los procesos autoinmunes y los estados atópicos, fueron las patologías más frecuentemente asociadas. Palabras clave: alopecia, alopecia areata, no cicatricial, patología ABSTRACT Alopecia areata and associated diseases: our experience of 265 cases Alopecia areata (AA) is a chronic inflammatory disease because multiple etiological factors affecting hair follicle and sometimes the nails. It is characterized by non-scarring alopecic areas, which can compromise scalp, eyebrows, eyelashes, beard and hair from any part of the body. The aim of this study is to evaluate associated diseases in patients with AA clinical diagnosis from the Dermatology Department at the Hospital Centenario, Rosario Argentina, during the period between January 1 st, 1995 and January 1 st, 2013. Evolution of AA is unpredictable, and this study suggests that autoimmune processes and atopic states are the most frequently associated pathologies. Key words: alopecia, alopecia areata, non-scarring, pathology INTRODUCCIÓN La alopecia areata (AA) es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología multifactorial, que afecta al folículo piloso y algunas veces las uñas. Se caracteriza por áreas alopécicas no cicatrízales, asintomáticas, que pueden comprometer cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba y pelos del resto del cuerpo 1. Se estima que representa entre un 0,7% a 3,8% de las consultas en un consultorio dermatológico 2-3. Su mecanismo patógeno se desconoce, aunque la mayoría de los autores tienden a clasificarla como una enfermedad autoinmune, donde se produce una acumulación de linfocitos T CD8 alrededor del folículo piloso, lo cual provoca la paralización en el desarrollo del pelo y su posterior caída 2. 1 Alumno de la Carrera Universitaria de Especialista en Dermatología 2 Jefe de Trabajos Prácticos 3 Médico Dermatólogo del Servicio de Dermatología Hospital Centenario de Rosario 4 Prof. Titular y Jefe de Servicio de Dermatología Hospital Centenario de Rosario Cátedra de Dermatología. Universidad Nacional de Rosario. Santa Fe, Argentina. Conflictos de Interés: Los autores no poseen conflictos de interés Recibido: 20-8-2013. Aceptado para publicación: 28-5-2014.
Ramón Fernández Bussy (h) y colaboradores 135 Clínicamente se clasifica según el patrón de presentación en: placas, reticular, ofiasis, ofiasis inversa y difusa. Según la extensión, en: focal, multifocal, total y universal 3. El objetivo del presente estudio es evaluar las enfermedades asociadas en pacientes con diagnóstico clínico de AA del Servicio de Dermatología del Hospital Centenario de Rosario, Argentina desde el 01/01/1995 al 01/01/2013 y compararlo con la bibliografía. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, sobre 265 pacientes ambulatorios del Servicio de Dermatología desde el 01/01/1995 al 01/01/2013. En el mismo se analizaron las historias clínicas con diagnóstico de AA y las variables utilizadas fueron: sexo, edad, enfermedades asociadas y forma de presentación. Al diagnóstico de A.A se arribo mediante la clínica, la dermatoscopía y, en determinados casos, mediante el estudio histopatológico. El diagnóstico de las enfermedades asociadas se realizó mediante el interrogatorio realizando preguntas dirigidas, las manifestaciones clínicas y exámenes de laboratorio (TSH, T3, T4 libre, anticuerpos anti-tiroideos) La patología se clasifico según su extensión 3 : AA Focal: cuando la lesión es una placa única. AA Multifocal: se presenta con varias placas dispersas. AA Total: cuando la afectación es exclusiva del cuero cabelludo. AA Universal: pérdida generalizada del pelo, afectando el cuero cabelludo, barba, pestañas, cejas, vello corporal. RESULTADOS Sobre un total de 265 pacientes (130 mujeres y 135 varones) con diagnóstico de AA, con una edad promedio de 35 años (Gráfico 1). Las patologías asociadas observadas fueron: desórdenes tiroideos en 32 casos (23 mujeres y 9 varones) (12%), vitíligo en 8 casos (2 mujeres y 6 varones) (3%), estados atópicos en 40 casos (19 mujeres y 21 varones) (15%), diabetes en 3 casos (3 varones) (1.2%), liquen rojo plano en 3 casos (2 mujeres y 1 varón) (1.2%) y psoriasis en 4 casos (3 mujeres y 1 varón) (1.5%) (Gráfico 2). Las formas clínicas observadas según su extensión en los 265 pacientes fueron: focal en 117 casos (44%), multifocal en 96 casos (36%), total en 28 casos (11%) y 24 casos de alopecia universal (9%) (Gráfico 3) (Figs. 1-5). COMENTARIO Gráfico 1: Distribución por sexo. Gráfico 2: Patologias asociadas. Casos: 265 Casos: 90 Casos: 265 Mujeres Hombres Estados atópicos Desórdenes tiroideos Vitiligo Diabetes Liquen rojo plano Psoriasis Focal Multifocal La alopecia areata (AA) es una enfermedad inflamatoria crónica, órgano específica, su mecanismo patógeno se desconoce, aunque la mayoría de los autores tienden a clasificarla como una enfermedad autoinmune, resultando de un colapso del privilegio inmunitario del folículo piloso 3,4. La evolución de la AA es impredecible; por lo general cursa con fases de repoblación del cabello, seguidas de Gráfico 3: Formas clínicas de alopecia areata. Total Universal
136 Trabajos originales Alopecia areata y enfermedades asociadas: nuestra experiencia sobre 265 casos Fig. 3: Alopecia areata focal. Fig. 4: Alopecia areata multifocal. Figs.1 y 2: Alopecia areata universal. pérdida del mismo a lo largo de la vida del paciente, pudiendo existir más de un episodio de la enfermedad en el transcurso de la vida 4. Las estadísticas de diversos países muestran valores muy variables de acuerdo al sexo y la edad. Safavi y cols., en su estudio de la incidencia de AA en Estados Unidos, informó que la misma es de 0,1-0,2% y encontró que no variaba según la edad y el sexo 5. Fig. 5: Alopecia areata focal (ofiasica).
Ramón Fernández Bussy (h) y colaboradores 137 En el estudio realizado por Kyriakis y cols. en Grecia, se incluyeron 50.237 pacientes con AA entre 35 días de vida y 96 años, de los cuales el 41,6% fueron varones y el 58,4% mujeres. Se encontró una prevalencia del 12,7 con una mediana para la edad de 30 años en los varones y 31 años para las mujeres. Se presentó más frecuentemente en mujeres con un odds ratio del 1,3% 6. Hegde y cols. observaron, en su estudio realizado sobre 75 pacientes, una mayor incidencia en el sexo masculino (54 masculinos-21 femeninos) 7. En este estudio, se evaluaron 265 pacientes con diagnóstico de AA, donde 130 pacientes (49%) eran del sexo femenino y 135 pacientes (51%) del sexo masculino, con una edad promedio de 35 años de edad, concordando con otros estudios que demuestran que no hay predomino marcado por el sexo ni edad, afectando a ambos por igual 5, 8. La AA se ha asociado con otras enfermedades, donde algunas de ellas tienen una etiología autoinmunitaria. Dentro de las patologías autoinmunes, los desórdenes tiroideos y el vitíligo tienen una marcada prevalencia. La tasa de incidencia para las afecciones tiroideas es del 8 al 28% y para el vitíligo es del 3% al 8% 3,9,10. En este trabajo los desórdenes tiroides autoimunes asociados a AA se observaron en 32 casos (12%), y vitíligo en 8 casos (3%), resultado similar a la bibliografía internacional. Bakry y cols., en su estudio realizado sobre 50 pacientes con AA y 50 casos controles, evaluó la presencia de manifestaciones clinicas de alteraciones tiroideas y laboratorio (TSH, T3 y T4 libre, Anticuerpos antitiroideos) de los dos grupos. Observaron una mayor prevalencia de desórdenes tiroides en pacientes con AA que en el grupo control 11. La atopía se considera como un grupo de riesgo de esta enfermedad, considerando como atópicos pacientes con asma, dermatitis atópica o rinitis vasomotora. Barahmani y cols., en un estudio realizado sobre 2055 pacientes con AA y 558 pacientes sin AA (casos controles), encontraron que los individuos con historia de enfermedades atópicas y autoinmunes poseen un riesgo mayor de padecer AA 12. En este trabajo los estados atópicos relacionados a AA fueron observados en 40 casos. Otras patologías frecuentemente asociadas son: dermatitis atópica, psoriasis, síndrome autoinmunitario poliglandular-1, enfermedad de Addison, lupus (0,6%), anemia perniciosa, distrofia de las veinte uñas, síndrome de Down, artritis reumatoidea y enfermedad celíaca (3,4,8,9). Un estudio reciente realizado por Chu y cols. Se evaluó 4338 pacientes con diagnóstico de AA, demostrando una significativa asociación de esta enfermedad con vitíligo, lupus, psoriasis, dermatitis atópica, rinitis alérgica y enfermedades tiroideas autoinmunes. La dermatitis atópica y el lupus se observó más frecuentemente en pacientes menores de 10 años con AA; la psoriasis y la artritis reumatoidea en pacientes de 11 a 20 años; la atopía y las enfermedades autoinmunes en pacientes entre 21 y 60 años, pero la enfermedad más frecuentemente asociada, según la bibliografía, son las patologías tiroideas 2. En este trabajo, las enfermedades tiroideas representaron el 12%, siendo superada por los estados atópicos (15%). Otra patología asociada con la AA, principalmente en niños, son los desórdenes psiquiátricos, siendo el más frecuente el trastorno de ansiedad, que incluye: trastornos de ansiedad generalizada (con o sin agorafobia), trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, trastorno por estrés agudo, fobia social y trastornos fóbicos 13,14. Con respecto a la AA y diabetes, se observó diabetes tipo 1 en 3 casos (1,3%). La literatura sugiere que podría haber una incidencia mayor de diabetes tipo 1 en familiares de pacientes con AA 2,8,15. Las alteraciones ungueales se encuentran entre el 10 y el 66% de los pacientes y por lo general se presentan en los cuadros más severos de AA 16. En esta casuística, en 5 casos se observo distrofia de las 20 uñas en pacientes con AA universal. En 3 ocasiones la asociación fue con liquen plano. Clásicamente se ha considerado la posible asociación de liquen plano con AA. En un estudio epidemiológico llevado a cabo en la India, 6 pacientes (0,7 %) de 708 con AA tenían liquen plano 17,18. La localización más frecuente de la placa inicial es en el cuero cabelludo (90%). En el hombre es más asidua su presentación en el occipucio y en la mujer en la región frontal y el vértex. Otra zona frecuentemente afectada es la barba. La afectación de las cejas y pestañas es menos frecuente. Sin embargo, la localización inicial de la placa carece de valor pronóstico 19. En este estudio, la localización más frecuente fue en cuero cabelludo en 201 casos, en la barba en 53 casos, cejas en 11 casos, tronco en 3 casos, miembros en 5 casos y pubis en 3 casos, coincidiendo con la bibliografía. CONCLUSIÓN En la actualidad es imposible atribuir todos los casos de AA a una sola causa, por lo tanto se trata de una patología multifactorial 9. Mucho se ha investigado, pero hasta la fecha su mecanismo exacto es desconocido. Existen fuertes evidencias científicas que apoyan su carácter de enfermedad autoinmune órgano-específica en un individuo genéticamente predispuesto 4. Clínicamente se caracteriza por placas alopécicas no cicatrizales. La variedad más común es la focal, y la localización más frecuente es el cuero cabelludo. Las enfermedades más descritas en la literatura asociadas a AA son: los estados atópicos, las patologías tiroideas y las enfermedades autoinmunes (vitíligo) 20. En este estudio se observo que las enfermedades más frecuentemente asociadas con AA fueron, en primer lugar, los estados atópicos, seguido por patología tiroidea y vitíligo, coincidiendo con la literatura mundial. El pronóstico es muy variable y poco predecible. La remisión espontánea se puede esperar en el 34 al 50% de los pacientes en el plazo de un año; sin embargo, casi todos experimentan más de un episodio 4.
138 Trabajos originales Alopecia areata y enfermedades asociadas: nuestra experiencia sobre 265 casos Como es una patología muy rica en diagnósticos diferenciales es fundamental el correcto diagnóstico de la enfermedad, ya sea clínico, dermatoscópico e histopatológico y, a partir del mismo, evaluar correctamente al paciente por la gran cantidad de patologías que pueden estar asociadas. BIBLIOGRAFÍA 1. Olsen, E.; Hordinsky, M.; McDonald-Hull, S.; Price, V.; Roberts, J.; Shapiro, J.; Stenn, K.: Alopecia areata investigational assessment guidelines. National Alopecia Areata Foundation. J Am Acad Dermatol 1999; 40: 242-246. 2. Chu, S.Y.; Chen, Y.J.; Tseng, W.C.; Lin, M.W.; Chen, T.J.; Hwang, C.Y.; Chen, C.C.; Lee, D.D.; Chang, Y.T.; Wang, W.J.; Liu, H.N.: Comorbidity profiles among patients with alopecia areata: the importance of onset age, a nationwide population-based study. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 949-456. 3. Alkhalifah, A.: Alopecia areata update. Dermatol Clin 2013; 31: 93-108. 4. Restrepo, R.; Niño, L.M.: Alopecia Areata, nuevos hallazgos en histopatologia y fisiopatología. Rev Asoc Colomb Dermatol 2012; 20: 41-53. 5. Safavi, K.H.; Muller, S.A.; Suman, V.J.; Moshell, A.N.; Melton, L.J III.: Incidence of alopecia areata in Olmsted Country, Minnesota 1975 trhough 1989. Mayo Clin Proc 1995; 70: 628-633. 6. Kyriakis, K.P.; Paltatzidou, K.; Kosma, E.; Sofouri, E.; Tadros, A.; Rachioti, A.: Alopecia areata prevalence by gender and age. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 572-557. 7. Hegde, S.P.; Naveen, K.N.; Athanikar, S.B.; Reshme, P.: Clinical and dermatoscopic patterns of alopecia areata: a tertiary care centre experience. Int J Trichology 2013; 5: 132-136. 8. Alkhalifah, A.;Alsantali, A.;Wang, E.;McElwee, KJ.;Shapiro, J.: Alopecia areata update: part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2010; 62:177 188. 9. Gilhar, A.; Etzioni, A.; Paus, R.: Alopecia areata. N Engl J Med 2012; 366: 1515-1525. 10. Özcan1, D.; Çevlik Aydogan, F.: Concurrence of alopecia areata and vitiligo at the same anatomical site. Australas J Dermatol 2012; 53: e61-63. 11. Bakry, O.A.; Basha, M.A.; El, Shafiee, M.K.; Shehata, W.A.: Thyroid disorders associated with alopecia areata in egyptian patients. Indian J Dermatol 2014; 59: 49-55. 12. Barahmani, N.; Mathew, B.; Schabath, Phd.; Duvic, M.: History of atopy or autoimmuny increase risk of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2009; 61: 581-591. 13. Ghanizadeh, A.: Comorbidity of psychiatric disorders in children and adolescents with alopecia areata in a child and adolescent psychiatry clinical sample. Int J Dermatol 2008; 47:1118-1120. 14. Chu, S.Y.; Chen, Y.J.; Tseng, W.C.; Lin, M.W.; Chen, T.J.; Hwang, C.Y.; Chen, C.C.; Lee, D.D.; Chang, Y.T.; Wang, W.J.; Liu, H.N.: Psychiatric comorbidities in patients with alopecia areata in Taiwan: a case-control study. Br J Dermatol. 2012;166: 525-531. 15. Wang, S.J.; Shohat, T.; Vadheim, C.; Shellow, W.; Edwards, J.; Rotter, J.I.: Increased risk for type I (insulin-dependent) diabetes in relatives of patients with alopecia areata (AA). Am J Med Genet 1994; 51:234-239. 16. Kasumagic Halilovic, E.; Prohic, A.: Nail changes in alopecia areata: frequency and clinical presentation. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23: 240-241 17. Sharma, V.K.; Dawn, G.; Kumar, B.: Profile of alopecia areata in Northern India. Int J Dermatol 1996; 35: 22-27. 18. Giménez-García, R.; Pérez-Castrillón, J.L.: Liquen plano y enfermedades asociadas: estudio clinicoepidemiológico. Actas Dermosifiliogr 2004; 95: 154-160. 19. Moreno Arias, G.; Ferrando, J.: Alopecia areata. En: Ferrando, J. Alopecias. Guías de diagnóstico y tratamiento, 2da. Edición, Aula Médica, 2007: págs.:181-219. 20. Hordinsky, M.K.: Overview of alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Proc 2013; 16: S13-15. Dr. R. Fernández Bussy fbussy@gmail.com