Estudio Piloto para la búsqueda activa de casos sospechosos de Sarampión, Rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita en la Ciudad de Buenos Aires.

Estudio Piloto para la búsqueda activa de casos sospechosos de Sarampión, Rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita en la Ciudad de Buenos Aires. Autores: Dra. Ana Gómez Saldaño 1, Dra. Natalia Wakita 1, Dra. Analía Ferloni 1, Dra. Silvana Figar 1, Dra. Estela Salazar, Dra. Stella Maris Zanone 2, Lic. María Cecilia Razzotti 2, Dra. María del Valle Juárez 2, Dra. Mónica Valenzuela 2, Dr. Raúl Forlenza 2, Sección de Epidemiología de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires y Dirección de Epidemiología del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Palabras Clave: Búsqueda activa, sarampión, Síndrome de Rubeola Congénita. Temática: 1) epidemiología. 2) infectología. ABSTRACT En Argentina, la vigilancia intensificada de Enfermedades Febriles Eruptivas (EFE) y del Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) se realiza integrando ambas patologías. Su notificación al sistema nacional de vigilancia en salud (SNVS) desencadena inmediatas acciones de prevención y control sobre la comunidad. Entre 2008-2011 se registraron casos de rubéola, de SRC y de sarampión aunque estos últimos no fueron autóctonos. En nuestro hospital al igual que en Ciudad de Bs As y otras regiones de Argentina no se alcanza la tasa de notificación esperada para EFE (2 casos/ 100.000 habitantes) y de SRC (1 caso/10.000 nacidos vivos). Por dicho motivo y ante la presunción de subnotificación de sospechosos, se llevó a cabo un estudio piloto de búsqueda activa de sospechosos junto a la Dirección de Epidemiología de Ciudad de Bs As como parte del programa de eliminación en las Américas de ambas patologías. Objetivo: Determinar la circulación viral de sarampión y de rubéola en la población asistida en nuestro hospital mediante la estrategia de búsqueda activa de casos sospechosos. Materiales y métodos: estudio de prevalencia de búsqueda intencionada de casos sospechosos de de EFE y SRC menores de 11 meses residentes de la Ciudad de Bs As, sin confirmación etiológica de otra patología que hubieran sido asistidos en 8 (para EFE) y 9 (para SRC) servicios. La identificación de los casos sospechosos se realizó a partir de bases de datos secundarias de los diagnósticos compatibles según CIE 10. Para la confirmación de los casos EFE se realizó mediante IgM e IgG para sarampión y rubeola y en los casos sospechosos de SRC, IgM e IgG rubéola en sangre y PCR viral en orina. Para sospechosos EFE el período de búsqueda activa se extendió entre el 14 de noviembre al 13 de diciembre de 2011 inclusive y para sospechosos SRC entre el 14 de enero de 2011 y el 13 de diciembre de 2011 inclusive. Tanto los criterios clínicos, de laboratorios como de residencia fueron validados por revisión manual de las HCE. Se excluyeron pacientes por falta de datos en las HCE y que no pudieron ser contactados. Se informa n y % de casos sospechosos, confirmados, compatibles y excluidos de EFE y SRC y las tasas de notificación hospitalaria al SNVS de los mismos. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética. Resultados: Para EFE se registraron 72405 consultas mensuales. Se evaluaron 190 diagnósticos con fiebre y exantema de los que se identificaron 31 casos sospechosos: en 10 se descartó Sarampión y Rubéola y 21 quedaron clasificados como compatibles por clínica (sin confirmación). Para SRC se registraron 32245 consultas. Se evaluaron 53 diagnósticos compatibles con SRC y se identificaron 28 casos sospechosos de los cuales 27 casos fueron descartados por expertos por presentar otros diagnósticos (genéticos, causas maternas). En un solo caso se consideró necesaria la realización de muestras para descartar SRC. No fueron confirmados casos de

sarampión, rubeola o SRC. La tasa de notificación del hospital al SNVS de estos casos fue 0%. El 51% de los sospechosos EFE no se tenían registros de vacuna Triple Viral en la HCE. Conclusión: Esta búsqueda activa demostró que al menos hay un caso sospechoso de EFE por día en nuestro hospital y que si este resultado se proyectara solamente a todos los efectores de la Ciudad de Bs As habría más de 6000 en un año notificados en el SNVS. En nuestro hospital se evidenció una baja sospecha de los profesionales ante casos de EFE y SRC, escasa aceptación de la definición de casos sospechosos y falta de notificación de los mismos al SNVS. La presencia de casos de rubeola y de sarampión importados en Ciudad de Bs As y en Provincia de Bs As hace necesario mantener la sospecha para ambas enfermedades en nuestra ciudad. Este estudio soporta la necesidad de modificar la definición de caso sospechoso para lograr mayor aceptación y notificación. INTRODUCCIÓN Antes de la incorporación de la vacuna al Programa Regular, el sarampión se comportaba como una enfermedad epidémica con ciclos bianuales con mayor repercusión en niños de edad preescolar y escolares pequeños con posibilidad de producir formas graves y muertes asociadas a sus complicaciones. La Rubéola es otra enfermedad exantemática que generalmente origina un cuadro clínico leve, sin embargo cuando es adquirida por una embarazada en las primeras etapas de la gestación, puede transmitirse al producto de la concepción y causar el Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) determinando múltiples malformaciones congénitas, aborto espontáneo, muerte en período neonatal y otras. Los progresos observados por algunos países de las Américas llevó a la posibilidad de la eliminación del sarampión, por ello en 1993 Argentina comenzó el Programa Nacional de Eliminación del Sarampión con el objetivo de evitar la circulación del virus salvaje del sarampión mediante el logro de coberturas mayores del 95% y Vigilancia Intensificada de las Enfermedades Febriles Eruptivas Catarrales (EFEC) con estudio virológico. Se inició en dicho año con una Campaña Nacional Masiva de Vacunación (Puesta al día) en menores de 15 años que logró una cobertura del 95%. En 1997, la OPS recomendó implementar una iniciativa regional para fortalecer la prevención de la rubéola en la embarazada y el síndrome de rubéola congénita, integrando ambos programas El Ministerio de Salud de Argentina se sumó a otros países de América Latina en la implementación de la Vigilancia Integrada de las Enfermedades febriles Eruptivas (EFE) para la Erradicación del Sarampión y control de la Rubéola. En ese año se incorporó el esquema de dos dosis en la vacuna Triple Viral del Programa Regular: al año y 6 años de vida. También se iniciaron cada cuatro años, campañas de seguimiento con vacuna Sarampión- Rubéola en menores de 5 años En 2003 el Consejo Directivo de la OPS en la resolución CD44.R1 de septiembre de dicho año estableció la meta de Eliminación de la Rubéola y el SRC para el año 2010, mediante la vacunación desde la infancia hasta la edad reproductiva. Se incluyó la vacuna Doble o Triple viral a los 11 años de edad y en el postparto o postaborto inmediato a quienes no tenían esquema completo según calendario regular. En 2006 y 2008, Argentina realizó sendas campañas de vacunación masiva para mujeres de 15-39 años y para varones respectivamente, reforzando el programa regular de inmunizaciones, la vigilancia integrada de sarampión rubéola con el cambio de definición de caso (Enfermedades Febriles Eruptivas) y la implementación de la vigilancia del SRC Argentina, luego de 11 años de no registrar casos autóctonos de sarampión, comenzó a partir del año 2009, a presentar al igual que otros países de América casos importados o relacionados con la importación. En la actualidad los brotes de sarampión están ampliamente distribuidos a nivel mundial. La Ciudad de Buenos Aires no ha presentado casos autóctonos de sarampión en dicho tiempo. En cambio se registraron casos de rubéola entre 2008-2011 y de SRC en 2009 en residentes de CABA-. La modalidad actual de Vigilancia para estas patologías es

individual e inmediata, con ficha específica. Su notificación desencadena acciones de prevención y control sobre la comunidad. La tasa de notificación esperada (OMS/OPS) para Enfermedad Febril Eruptiva (EFE), es de 2 casos por 100.000 habitantes y para SRC de 1 caso/10.000 nacidos vivos En residentes de la Ciudad la tasa de EFE mostró fluctuaciones a través de los años. En la serie histórica 2002-2010 sólo se alcanzó la tasa esperada en dos de los años: en 2008 se notificaron 123 casos sospechosos (tasa: 4 casos /100.000), que se correspondió con el brote de rubéola que ocurrió en el país y la Ciudad. En 2010 se registraron 249 casos sospechosos (tasa: 8 casos/100.000), en coincidencia con el brote de sarampión ocurrido en la Provincia de Buenos Aires, sin casos confirmados. En relación al SRC, la tasa establecida de notificación de casos sospechosos no se logró en la Ciudad en los años de la serie histórica analizada (2002-2010). En residentes de la Ciudad, durante el año 2010 no se detectaron casos confirmados de sarampión, rubéola, ni de SRC. En la Ciudad, si bien las coberturas con Triple Viral al año de vida fueron en el año 2009 de 94.84% y en 2010 de 96.5%, la información disponible no permite asegurar que las mismas sean uniformes en toda la ciudad. Esto aunado a ciertas características de la Ciudad como: alta densidad de población, intensa corriente migratoria desde países limítrofes y un movimiento turístico de aproximadamente 4.000.000 de personas anuales desde y hacia países con circulación activa de virus salvaje, facilitaría la generación de brotes locales a través de la importación de casos con el riesgo de restablecimiento de la transmisión autóctona. Para documentar la ausencia del virus salvaje del Sarampión y la Rubéola, es necesario complementar los sistemas rutinarios de vigilancia, con estrategias de Búsqueda Activa de Casos de Enfermedad Febril Eruptiva (EFE) (que podrían corresponder a casos sospechosos de sarampión o rubéola) y del Síndrome de rubéola congénita (SRC). Este proyecto, impulsado por la OMS, fue llevado adelante por la Dirección de Epidemiología de la Ciudad de Buenos Aires, en un efector público y uno privado con la finalidad de determinar la factibilidad de la búsqueda activa, y evaluar el circuito de notificación. En este estudio se presentan los datos del Hospital Italiano de Buenos Aires. Materiales y Métodos Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal Se definió Búsqueda Activa como la pesquisa intencionada de casos sospechosos, mediante la revisión de registros con diagnósticos compatibles con las manifestaciones clínicas de Sarampión, Rubéola y SRC. Criterios de Inclusión: Neonatos, lactantes, niños y adultos, residentes de la ciudad de Buenos Aires, asistidos en los efectores seleccionados, que cumplan los diagnósticos definidos en CIE 10 según Anexo I (Tablas 1 y 2). Para los casos de enfermedad eruptiva hasta 30 días previos a la fecha de la detección del caso y SRC hasta 11 meses previos a la recolección de datos. Criterios de Exclusión: No residentes de la Ciudad de Buenos Aires Diagnóstico etiológico confirmado de otra patología Falta de datos en los registros que permitan ubicar al paciente

Definiciones operativas para la Vigilancia: A efectos de la búsqueda activa se utilizaron las siguientes definiciones operativas. Casos sospechosos: a) Caso sospechoso de Sarampión y Rubéola postnatal: Paciente de cualquier edad que presente fiebre y exantema o bien que el profesional de la salud sospeche sarampión o rubéola durante el período establecido para la búsqueda. b) Caso sospechoso de Síndrome Rubéola Congénita: Paciente de hasta 11 meses que presente una o varias de las alteraciones compatibles con SRC o Todo recién nacido a cuya madre se haya diagnosticado rubéola durante el embarazo (clínicamente o confirmada por laboratorio), durante el período establecido para la búsqueda Casos confirmados: Caso confirmado de sarampión, rubéola o SRC por laboratorio: Caso sospechoso de Sarampión, Rubéola o SRC con serología positiva (IgM por ELISA) o PCR positiva o aislamiento viral positivo. Caso compatible de sarampión, rubéola o SRC : Caso sospechoso de Sarampión, Rubéola o SRC que, por cualquier motivo, no fue objeto de una investigación completa. Casos definitivos de sarampión, rubéola o SRC. El total de casos definitivos resultaron de la suma de los casos confirmados y compatibles. Casos Descartados de Sarampión, Rubéola y SRC: a) Caso Descartado por otra patología: caso sospechoso en el que el laboratorio arrojó resultados positivos para otra patología; o en el que se reconociera otro diagnostico con alta evidencia clínica. b) Caso Descartado por laboratorio: Los resultados de laboratorio obtenidos son negativos para sarampión, rubéola y SRC en muestra adecuada. El Hospital Italiano de Buenos Aires, efector privado de la Ciudad, ubicado en la Región Sanitaria III (comuna 5), presta asistencia a aproximadamente 150.000 afiliados a su plan de salud y además es prestador de varias OOSS y prepagas. El número de consultas ambulatorias anuales asciende aproximadamente a 2.400.000 y 24.000 internaciones anuales. En el hospital Italiano de Bs. As (HIBA) para la identificación de los pacientes con enfermedad febril exantemática se realizó la búsqueda de pacientes en la base de datos hospitalaria según los criterios de captura de datos definidos, en los 3 Departamentos Médicos del HIBA: Cirugía, Medicina y Pediatría, incluyendo los servicios de Guardias adultos, pediátricos, obstétricos, Clínica médica, clínica pediátrica, dermatología, neonatología y terapia intensiva pediátrica. Los eventos que se consideraron fueron los diagnósticos cargados en la historia clínica electrónica (HCE) por los médicos en el módulo PROBLEMA para eventos ambulatorios y en las EPICRISIS para los de internación. Dichos eventos capturados se correspondieron con los códigos de la CIE 10 definidos en el protocolo El periodo considerado para la búsqueda de diagnósticos diferenciales de EFE se extendió por 1 mes entre el 14 de noviembre al 13 de diciembre de 2011 inclusive y para SRC entre el 14 de enero de 2011 y el 13 de diciembre de 2011 inclusive. Los criterios clínicos, de laboratorios y domicilios de los pacientes sospechosos fueron validados por revisión manual de las HCE. De la revisión de las Historias Clínicas se categorizaron los pacientes sospechosos recuperados de la base de datos hospitalaria. Se contactó en primera instancia a los médicos de cabecera de los pacientes de las categorías seleccionadas para informarlos acerca del estudio y para que faciliten el contacto con sus pacientes y mejorar la aceptación al pedido de muestras serológicas en caso de validar los criterios de sospechoso EFE. Se determinó la aceptación de la vigilancia en los médicos contactados para un análisis descriptivo de inconvenientes. Posteriormente se realizaron los llamados necesarios a los pacientes hasta lograr el contacto con los mismos o hasta que se cumpliera el plazo de 45 días entre la aparición del exantema y el

tiempo requerido por el laboratorio de referencia del Hospital Gutiérrez para el adecuado procesamiento e interpretación de los resultados de la muestra. El contacto con los pacientes o familiares responsables incluyó la presentación del investigador encuestador, la explicación del motivo del llamado siguiendo el lineamiento del protocolo del estudio y las recomendaciones del CEPI (Comité de ética de Protocolos de Investigación) del Hospital Italiano y el interrogatorio a fin de completar la ficha epidemiológica. En el contacto se confirmaron los criterios de inclusión y se solicitó, si correspondía el consentimiento verbal de la extracción de sangre. En caso de que el paciente tuviera una muestra adecuadamente almacenada en la seroteca del laboratorio central posterior a la aparición del exantema y con menos de 45 días de la aparición del mismo fue considerada válida para su procesamiento y no se solicitó nueva extracción. Las variables registradas son: casos sospechosos EFE, descartados de EFE, probables de EFE, Confirmados de EFE, clasificados como compatibles por clínica, notificados, sospechosos contactados (según las definiciones del piloto de búsqueda activa) y nro. de consultas. Las mismas se expresan en número absoluto. A partir de dichas variables se construyeron los indicadores del protocolo mencionado expresados en porcentaje. De una vez seleccionados los casos, se verificaron si estos habían sido notificados previamente, investigados y clasificados por el sistema de vigilancia, para lo cual se revisaron las diferentes fuentes de notificación habitual: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS C2), Notificaciones directas de casos al Departamento de Epidemiología de la Ciudad. Laboratorio de referencia de la Ciudad de Buenos Aires (Laboratorio de virología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez) y SIVILA. RESULTADOS Enfermedades febriles eruptivas (EFE) Se registraron 113991 consultas por cualquier causa en la base de datos de la red de atención del Hospital Italiano en la Ciudad de Buenos Aires en el periodo analizado. De ellas 72405 fueron las consultas registradas en los 8 servicios considerados en el protocolo, de las cuales 328 consultas fueron por enfermedad eruptiva y correspondieron a 190 pacientes según los criterios de selección definidos por el diagnóstico diferencial de las EFE Se excluyeron 90 pacientes por no residir en la Ciudad de Bs As (criterio de exclusión). De los 100 restantes con criterios de inclusión, no se consideraron 16 casos donde la historia clínica no permitía definirlo y no fue posible contactarlos personalmente por diferentes vías; y en los otros 53 pacientes no reunían criterio casos sospechosos de EFE. Grafico 1.

Grafico 1 Flujograma de Evaluación de casos Sospechosos de EFE. Se realizaron un total de 30 llamados telefónicos a los médicos de cabecera y 110 llamados a los pacientes. La media de llamados a los pacientes fue de 2.30 (DS 1.4). En 14 casos se efectuó visita domiciliaria para completar información. De los 31 casos sospechosos de EFE, 1 paciente fue descartado por presentar otro diagnóstico avalado por especialistas de la Institución ( Serología positiva para Parvovirus B19 ), en otros 9 se logró tomar muestras de laboratorio para Sarampión-Rubeola con resultados negativos en todos ellos para ambos virus; y en 21 casos no fue posible obtener muestras por rechazo a la toma de la misma; encontrándose 8 casos de exantema súbito típico, 4 casos con diagnostico de 5ª Enfermedad, 8 casos de exantema febril sin causa y 1 caso de reacción alérgica. En ellos no se detecto casos secundarios relacionados a los mismos. Revisados los registros de Vigilancia, se halló la falta de notificación en la totalidad de los casos sospechosos. Las edades de los casos sospechosos de EFE, se hallaron en el rango de 0-54 años con una media 5.7 años y una mediana de tres años Se obtuvo el dato de vacunas en 15 del total de casos sospechosos (48%).tabla 1

Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) De las 32245 consultas en menores de 1 año, registradas en los servicios de Guardia pediátrica, clínica pediátrica, consultorios de obstetricia, otorrinolaringología, neonatología, cardiología, oftalmología y terapia intensiva pediátrica; se evaluaron 53 diagnósticos compatibles considerados en el protocolo de SRC. Se excluyeron como No casos, 5 pacientes: (4) RCIU madre con serología IgG Rubeola (+) previo al embarazo y (1) error de carga en el registro. También se excluyeron 20 no residentes de CABA. Se registraron 28 casos sospechosos de SRC, de los cuales 27 se descartaron sin muestra por otros diagnósticos: 2 por audición normal durante el seguimiento en meses y 25 por otros diagnósticos (*ver observaciones) (evaluados por expertos) que incluyeron 10 RCIU por causa materna, 10 Dermatosis neonatal, 3 Malformaciones genéticas, 1 Microcefalia familiar, 1 Hipoplasia pulmonar Revisados los registros de Vigilancia, se halló la falta de notificación en la totalidad de los casos Sospechosos. En un caso de recién nacido prematuro extremo, de 24 semanas de edad gestacional (RNPT) por corioamionitis, presentó ductus arterioso permeable (con corrección quirúrgica), displasia pulmonar, hipoacusia; se obtuvo muestra para estudio virológico con resultados negativos por serología: Ig M e Ig G, PCR Rubeola Orina, PCR CMV sangre negativo. Gráfico 2.

*Observaciones: Las 10 dermatosis neonatales fueron: excema seborreico (1), eritema toxico neonatal (8), pustulosis neonatal transitoria (1) Las 3 malformaciones genéticas fueron: - 1 paciente con Sdme. de Edwards - 1 con múltiples malformaciones. Sdme. genético (no caracterizado), lisencefalia, panhipopituitarismo, reflujo gastroesofágico severo. -1 con malformaciones y preeclampsia severa: escoliosis congénita severa, ano imperforado, atresia duodeno, agenesia sacra, ductus arterioso persistente, leucomalacia periventricular, displasia broncopulmonar, asociación Vater. El paciente con microcefalia fue diagnosticada como microcefalia familiar. Madre IgG reactiva 1erTrimestre. El paciente con hipoplasia pulmonar, tenía un conducto arterioso persistente y hernia diafragmática Indicadores Se detectaron casos de EFE en el 0.08% y de SRC en el 0.07% de las consultas evaluadas. El 100% de los casos sospechosos no habían sido reconocidos ni notificados al sistema de Vigilancia de la Ciudad y Nacional (SNVS). La ubicación y abordaje domiciliario de los pacientes presentó diferentes dificultades y se requirieron otras visitas para definir los datos incompletos de registros hospitalarios y permitir la exclusión de casos que no cumplían con las definiciones de casos sospechosos. Sólo en el 18% de los casos de EFE, se logró obtener muestras para estudio virológico condicionados por negativa de pacientes, reticencia de profesionales o dificultades de ubicación o llegada. Esto determinó que casi el 40% de los casos de EFE quedaran clasificados como compatibles, considerando un importante porcentaje de casos descartados por diagnostico clínico u otro estudio de laboratorio asociado. Se descartaron la mayoría de los casos sospechosos de SRC por otros diagnósticos clínicos, luego de lo cual no resulto viable tomar nuevas muestras.

Inconvenientes a la vigilancia Los Inconvenientes encontrados que repercutieron en el proceso de vigilancia de las Enfermedades Febriles Eruptivas (EFE) y del SRC, fueron: 1. Desconocimiento de algunos profesionales asistenciales de los alcances de los programas de eliminación, a pesar de reiteradas capacitaciones; para lo cual se requiere mayores esfuerzos en la actualización permanente desde los equipos locales a sus profesionales. 2. Dificultades para asociar la definición EFE a las entidades sarampión y rubéola por parte de los profesionales en quienes predomina la interpretación clínica sobre la epidemiológica, a pesar de no contar con experiencia directa de asistencia de casos de SR, priorizando otros diagnósticos clínicos. 3. En algunos casos, cuestionamiento a la definición amplia de EFE y falta de aceptación de los protocolos epidemiológicos por otros profesionales 4. Baja percepción de los casos sospechosos de SRC, aun ante la asistencia de pacientes con anomalías compatibles 5. En línea similar, se observan reticencia a la toma de muestra por los profesionales o familiares, especialmente en niños pequeños ante cuadros considerados leves. 6. Inadecuadas acciones de bloqueo y de investigación ante casos sospechosos.

7. Registros médicos con limitaciones para la búsqueda regular de casos sospechosos por ausencia de datos claves, especialmente en servicios de guardia y en algunos casos, sistemas informáticos sin sistema de alerta ante determinados diagnósticos. 8. Desconocimiento de la población en general de los riesgos del Sarampión y Rubeola, en gran parte por la falta de comunicaciones suficientes sobre el tema y con conocimiento adquiridos por transmisión familiar. CONCLUSIONES El presente estudio piloto demostró la existencia de por lo menos 1 caso de EFE por día y por efector que si proyectáramos en forma ideal, representarían 720 casos sospechosos de EFE por año en sólo los 2 efectores participantes. Si lo calculáramos para solo los 18 efectores públicos involucrados en la vigilancia en CABA, podríamos estimar en más de 6000 casos al año. Lo cual sería de baja factibilidad y dudoso costoefectividad Los inconvenientes recabados en el proceso de notificación repercuten en la sensibilidad y oportunidad del sistema de Vigilancia y se refleja en la baja tasa de notificación de EFE y SRC en varios años, que no alcanzaron el indicador de calidad de vigilancia establecido. El presente trabajo piloto de búsqueda activa de casos sospechosos de sarampión rubeola y síndrome de rubeola congénita, puso de manifiesto el importante subregistro y la alta sospecha que similar situación se repita en el conjunto de los servicios de otros nodos de vigilancia, así como algunas de las falencias y dificultades para su vigilancia adecuada. Resta pensar que además de la necesidad de una amplia y persistente actualización de los distintos profesionales asistenciales, se requiere lograr la compatibilidad de la mirada epidemiológica con la de los clínicos, por lo cual será necesario: Revisar las definiciones de caso, optando nuevamente por otras con mayor especificidad y aceptación por el conjunto de los equipos profesionales. Reconsiderar las estrategias de vigilancia, evaluando la posibilidad ante la situación de coberturas adecuadas, la conformación de sitios o unidades centinelas. Ajustar las medidas de control antes casos sospechosos. Explorar nuevas alternativas de actualización profesional que permita una llegada amplia y continua al conjunto de los involucrados. Brindar información adecuada al conjunto de la población para lograr la mejor colaboración en la investigación de casos. De este estudio piloto se desprende que es necesario investigar y monitorear periódicamente en efectores centinelas la calidad de la notificación por parte del equipo de salud, realizando estudios transversales que también permitan determinar la tasa real de sospecha EFE en nuestra población, investigar cualitativamente cuales son las barreras a la notificación para testear la validez de nuevas definiciones de casos de sospecha, diseñar y monitorear intervenciones a la luz de los resultados de estas investigaciones. Finalmente, nos queda claro, la importancia básica de sostener la mayor cobertura de vacunación en todos los niveles sociales, para el logro de la meta de eliminación de estas patologías e impedir su reintroducción futura. VIII. Bibliografía 1. Eliminación de Sarampión, Guía práctica, Segunda edición. Publicación científica y técnica Nº 605. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. 2. El sarampión. Costa Rica. Ministerio de Salud- Caja Costarricense de Seguro Social. Programa ampliado de inmunizaciones. Unidad # 1 enfermedades prevenibles por vacunación. 2001.

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