Interpretación de pruebas para el diagnóstico de TB-MDR: ventajas y limitaciones Jaime Robledo R., MD Investigador Unidad de Bacteriología y Micobacterias CIB Profesor Titular Escuela de Ciencias de la Salud Universidad Pontificia Bolivariana Simposio del Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis 2014 Jornada de Integración de Saberes en Tuberculosis CERO muertes, estigma e infecciones por tuberculosis
The global TB situation (1) Estimated incidence, 2012 Estimated number of deaths, 2012 All forms of TB HIV-associated TB 8.6 million (8.3 9.0 million) 1.1 million (1.0 1.2 million) 940,000* (0.8 1.1 million) 320,000 (300,000 340,000) Multidrugresistant TB 450,000 (300,000 600,000) 170,000 (100,000 240,000) Source: WHO Global Tuberculosis Report 2013 * Excluding deaths attributed to HIV/TB
MDR-TB notification and enrolment (2) MDR-TB cases estimated to occur among notified pulmonary TB cases, 2012 The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2013. All rights reserved WHO Octubre 2013
MDR-TB notification and enrolment (3) MDR cases reported vs estimated among notified TB, 2012 WHO Region 2012 Estimated Reported Ratio African 38,000 18,129 48% American 7,100 2,967 42% East Med. 18,000 2,236 12% European 74,000 36,708 50% S-E Asian 90,000 19,202 21% West Pacific 74,000 4,473 6% Global 300,000 83,715 28% WHO Octubre 2013
Outcomes of MDR-TB treatment MDR-TB cohorts 2007-2010, global* *number of cases observed shown on the right WHO Octubre 2013
Conclusiones Even if most TB patients in the world are not drug-resistant, the burden of MDR-TB in the world poses a formidable challenge to the prospect of controlling TB. More resources need to be committed in future to ensure that the Global Plan targets are reached. Cobertura de pruebas de sensibilidad para pacientes con tuberculosis permanece baja y por lo tanto una minoría de pacientes con MDR-TB son detectados y notificados. La información sigue incompleta. While progress has been achieved in recent years in scalingup MDR-TB care, only one fourth of the estimated MDR-TB patients are reported to be put on treatment. In many countries, a sizeable gap has developed between diagnostic and enrolment capacity, leading to waiting lists for treatment. WHO Octubre 2013
Diagnóstico de tuberculosis Tratamiento adecuado Pruebas de sensibilidad a fármacos Disminución de morbilidad y mortalidad Disminución de transmisión en la comunidad
Métodos de Detección de Sensibilidad a Fármacos en Tuberculosis Detección de crecimiento macroscópico/microscópico Método de las proporciones, razón de resistencia, concentración absoluta Capa delgada, MODS Detección o medición de actividad metabólica Oxidación/reducción (Alamar azul, MTT, resazurina) Producción CO2 (BACTEC 460/MB Bact) Consumo de O2 (MGIT) Nitrato reductasa Detección de mutaciones relacionadas con resistencia Métodos de amplificación genómica Genxpert Genotype
Punto de corte Sistema MGIT (TB exist)
Test Colorimetricos (Azul Alamar, MTT & Resazurin) Indicadores de oxido-reducción cambio de color con la oxidación CIM Bajo costo Métodos indirectos Riesgo de bioseguridad Detección de la reducción del nitrato Preciso Bajo costo Bajo riesgo de bioseguridad Mejores resultados como indirectos
Comparación de Bactec MGIT y la Prueba de Nitrato Reductasa en 183 aislamientos Zabaleta-Vanegas AP, et al
Evaluación del Método de Nitrato Reductasa para la Detección Directa de Resistencia a Fármacos en Tuberculosis Gupta M, eta al. Indian J Med Microbiol. 2010 Oct-Dec;28(4):363-5
Agar Capa Delgada M. tuberculosis, INH (R), RIF (R), 8 días ACD ACD+PNB ACD+INH ACD+RIF - Método directo - Sensibilidad y especificidad para resistencia a rifampicina e isoniazida 100% Robledo J, Mejia GI, Paniagua L, Martin A, Guzman A. Rapid detection of rifampicin and isoniazid resistance in Mycobacterium tuberculosis by the direct thin-layer agar method. Int J Tuberc Lung Dis 2008;12(12):1482-1484
Genotype MTBDRplus
Detección Rápida de MDR-TB Utilizando Técnicas Moleculares en un laboratorio de Salud Pública en Sudáfrica Barnard et al. Am J Res Cri Care Med, 2008
Sistema Xpert MTB/RIF Sistema de diagnóstico basado en PCR en tiempo real Detecta M. tuberculosis y resistencia a rifampicina Prueba molecular simple y robusta Resultados en 2 horas
Selección de Pacientes para Realizar Xpert MTB/RIF por evaluación del Riesgo WHO/HTM/TB/2011.2
6648 pacientes Xpert detectó 90.3% de pacientes cultivo positivos en una muestra 76.9% de sensibilidad y 99% especificidad en muestras paucibacilares 94.4% Sensibilidad y 98.3% especificidad para resistencia a rifampicina Tiempo medio para la detección de M. tuberculosis y resistencia a rifampicina 0 días Reducción de tiempo para empezar tratamiento de 56 a 5 días
Proporción de Casos de Tuberculosis Detectados por Xpert MTB/Rif en Comparación con Otros Métodos Boheme C. Lancet 2011;377:1495-1505
VPP y VPN de Xpert MTB/RIF en 1000 Pacientes WHO/HTM/TB/2011.2
Ventajas y Limitaciones de Genotype MDRPlus y Xpert MTB/RIF Diagnóstico y definición de resistencia rápida a rifampicina o rifampicina/isoniazida Incremento de los costos El costo prueba individual es mayor que microscopía, igual al cultivo y pruebas de sensibilidad El costo del equipo es mayor que el necesario para microscopía pero menor que el necesario para implementar un laboratorio de cultivos y pruebas de sensibilidad WHO/HTM/TB/2011.2
Comparativo entre Genotype MDRPlus y Xpert Características Tiempo para resultados Genotype MTBDRPLUS Xpert 48 horas 2 horas Adecuación física necesaria No necesaria Tecnología PCR convencional PCR tiempo real Costos > Microscopía cultivo/pruebas sensibilidad > Microscopía cultivo/pruebas sensibilidad Implementación exigente No exigente Detección de MDR-TB Si No
GenoTypeMTBDRplus Desempeño Genotype MTBDRPlus (experiencia local) MGIT y Tamizaje para MDR en Agar de Capa Delgada Sensible MDR Mono RIF Mono INH No dato MNT Contaminado Negativo Total Sensible 22 0 0 2 7 0 0 6 37 MDR 0 2 0 0 0 0 0 2 4 Mono RIF 0 0 0 0 0 0 0 3 3 Mono INH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Heterorresistencia 0 0 0 0 0 0 0 1 1 No interpretable 0 0 0 0 0 0 0 1 1 Negativo 12 0 0 2 7 3 4 172 200 Total 30 2 0 4 18 3 4 185 246 246 muestras; 131 pulmonar; 114 extrapulmonar Unidad Bacteriología y Micobacterias, CIB
GeneXpert Desempeño GenXpert (experiencia local) MGIT y Tamizaje para MDR en Agar de Capa Delgada Sensible MDR MNT No dato Contaminado Negativo Total Resistente 0 2 0 0 0 0 2 Sensible 10 1 1 1 0 3 16 Error 0 0 0 0 0 1 1 Negativo 1 0 0 1 1 110 113 Total 11 3 1 2 1 114 132 132 muestras; 65 pulmonares; 67 extrapulmonares Unidad Bacteriología y Micobacterias, CIB
TBR-103 TBR-73 Hetero resistencia 94 95 96 Genotype MTBDRsl Secuenciación gyra TBR-73
Análisis de costo efectividad de seis alternativas para el diagnóstico rápido de tuberculosis Fármaco Resistente Hernández J, et al, 2013
Miles de pesos Análisis de costo efectividad de seis alternativas para el diagnóstico rápido de tuberculosis Fármaco Resistente $ 180 $ 160 $ 140 $ 120 $ 100 $ 80 $ 60 $ 40 $ 20 $ 0 Capa delgada Proporciones múltiples MODS MTBDR plus 96 MTT Nitrato reductasa Consumibles de oficina Equipos de oficina M antenimiento de infraestructura y equipos Recurso humano Edificios y servicios públicos Equipos y utensilios del laboratorio Químicos, reactivos y consumibles del laboratorio Hernández J, et al, 2013
Análisis de costo efectividad de seis alternativas para el diagnóstico rápido de tuberculosis Fármaco Resistente Hernández J, et al, 2013
Hernández J, et al, 2013
Recomendaciones Pruebas rápidas para determinar la sensibilidad su mayor contribución es el tiempo en generar un resultado Si están disponibles se deben usar Se debe tomar una decisión con el resultado Se deben acompañar de métodos estándar de cultivo y pruebas de sensibilidad
Recomendación OMS 2011 Pruebas rápidas para detección de sensibilidad a isoniazida y rifampicina se recomiendan por encima de las alternativas de hacer pruebas convencionales o no hacer pruebas al momento del diagnóstico de tuberculosis, sujeto a los recursos disponibles. (recomendación condicional, /muy baja calidad de la evidencia). WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update
El laboratorio en Tuberculosis Fármaco Resistente El laboratorio juega un papel clave en la detección de casos individuales de resistencia a fármacos, el seguimiento del tratamiento y la vigilancia de los niveles de farmaco resistencia en la comunidad Para el manejo apropiado de la tuberculosis farmaco resistente al nivel clínico y programático hay una necesidad urgente de fortalecer la capacidad del laboratorio, su eficiacia y su seguridad en lugares de bajos recursos y lo mas importante lograr el apoyo político para que estas mejoras sean sostenibles en el tiempo Domingo Palmero, Viviana Ritacco. Clinical Medicine Insights: Therapeutics 2013:5;117 135