Tuberculosis y VIH: Avances en la prevención n y el manejo

Transcripción

1 Tuberculosis y VIH: Avances en la prevención n y el manejo Michael Lauzardo,, MD Principal Investigator, Southeastern National Tuberculosis Center Assistant Professor, Div. of Pulmonary and Critical Care Medicine, e, University of Florida College of Medicine Deputy Health Officer for TB State of Florida

2 Caso Clínico De las siguientes posibilidades, cuáles son las complicaciones que pueden suceder en los pacientes que reciben tratamiento para la tuberculosis y el VIH: a) Interacciones de medicamentos para VIH y TB b) Efectos similares de las dos clases de medicamentos c) Síndrome de reconstitución del sistema inmunológico d) Selecciones a y b son correctas pero la selección c es incorrecta. e) Todas son posibles y relativamente comunes. f) No sé, vine a aprender.

3 Caso Clínico Un hombre de 39 años de edad que se presentó al hospital después de tres semanas de cambios en el estado mental También tenía síntomas generales de debilidad y falta de apetito. No fiebre, tos, o pérdida de peso Estaba en la cárcel por posesión de cocaína. VIH positivo desde dos o tres años Examen físico Laboratorios- normales TAC del cerebro

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6 Epidemiología a de TB Casos Infectados GLOBAL 1.7 billones (33% población) COLOMBIA 10 millones (20% población) Incidencia de Casos 8-10 millones/año ~ 20,500/año Prevalencia de Casos millones 30,000 Mortalidad MDR 1.9 millones/año 3,000/año Mas de 15% (RD y Ecuador) 450,000 casos mundial 1.5% casos nuevos 8.6% de casos tratados previamente

7 Tasa estimada de incidencia de TB, 2005 Estimated new TB cases (all forms) per population No estimate or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved

8 Prevalencia estimada de VIH en casos nuevos de TB, 2005 HIV prevalence in TB cases, years (%) No estimate or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO All rights reserved

9 Impacto de VIH en la Epidemia de Tuberculosis

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12 Prevención n de tuberculosis

13 TB Latente y co-infecci infección n con VIH En la región n de África al sur del Sahara el 5%-35% de la población n adulta está infectada con VIH. Alrededor de la mitad de estos individuos tienen TB latente. Entre 1990 y 2005 en países con alta prevalencia de infección con VIH, la TB incrementó un 7% anual. En los países con tasas bajas de VIH el incremento fue ligeramente superior al 1%.

14 El papel de la terapia antirretroviral en la prevención n de la TB La terapia antirretroviral reduce la incidencia de la TB por mas del 80% en los pacientes atendidos en clínicas de VIH. El mayor efecto es observable en los pacientes con las cuentas mas bajas de células c CD4. En países con altas incidencias de TB, aun con terapia antirretrovirales la incidencia se mantiene elevada, entre % anual. El impacto de añadir a adir terapia preventiva con isoniazida o rifampicina además s de los antirretrovirales se desconoce.

15 Eficacia de la terapia preventiva en adultos VIH positivos y TB latente La eficacia combinada de la terapia preventiva de TB sin importar los resultados de la prueba de PPD fue de una reducción n del 36% en la incidencia. Cuando los estudios incluyeron únicamente aquellos con una prueba positiva de PPD la eficacia se incrementó a una reducción n del 62% en la incidencia de TB. Cuando el tratamiento preventivo de TB latente se le administra a pacientes con prueba de PPD negativa o anérgicos rgicos,, la reducción n es del 17% al 33%; sin embargo esta reducción n no fue estadísticamente sticamente significativa.

16 Tasa reducida de TB con HAART Santoro-Lopes. Clinical Infectious Diseases 2002;34:

17 Eficacia de la terapia preventiva de TB Churchyard et al. The Journal of Infectious Diseases 196(s1):S52-S62.

18 Eficacia de la terapia preventiva para adultos VIH positivos y TB latente Desde una perspectiva de salud pública, p se necesita dar tratamiento para la TB latente a 30 individuos VIH positivos y positivos en la prueba de PPD para prevenir una muerte. Un estudio de Brasil mostró que individuos positivos al VIH y al PPD que recibieron tratamiento para la infección n latente con isoniazida tuvieron una sobrevida mayor.

19 Incremento de la supervivencia asociada con el tratamiento de la infección n latente de la TB de Pinho: AIDS, Volume 15(16).November 9,

20 El papel de evaluación n radiográfica

21 Tratamiento de pacientes con tuberculosis co-infectados con VIH

22 Estrategias de tratamiento para pacientes con TB-VIH en áreas de bajos recursos Mientras la disponibilidad de los antirretrovirales ha ido en aumento para los pacientes en áreas de bajos recursos la necesidad de regímenes basados en evidencias aumenta. Preguntas muy importantes aun siguen sin ser respondidas Que régimen r usar? Cuando comenzar el régimen? r Como dar seguimiento a pacientes en áreas con bajos recursos Existen recomendaciones, pero no hay estudios prospectivos publicados que examinen el momento apropiado de inicio de la terapia antirretroviral después s de iniciado el tratamiento antituberculoso

23 Actuales recomendaciones de la OMS para los pacientes con co-infecci infección n TB-VIH Posponer la terapia ARV hasta después s de la finalización n del tratamiento antituberculoso. Posponer la terapia ARV hasta la finalización n de la fase inicial del tratamiento antituberculoso y usar etambutol e isoniazida en la fase de continuación. n. Tratar la TB con un régimen r que incluya rifampicina y utilizar efavirenz y dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa.

24 Actuales recomendaciones de la OMS para los pacientes con co-infecci infección n TB-VIH Puntos importantes: Si un paciente está en riesgo de muerte durante la terapia para la TB comience ARV. Si existe una basiloscopía positiva deberá considerarse el inicio de la terapia ARV.

25 Complicaciones de la terapia antirretroviral en pacientes con TB Incremento del acceso a antirretrovirales alrededor del mundo. El incremento en el acceso de ARV está propiciando que aumente la frecuencia en la que estos son co-administrados con terapia antituberculosa. Hay tres complicaciones importantes en la co-administraci administración de medicamentos La inducción n de enzimas cytochrome p-450 por la rifampicina Toxicidades similares Síndrome de reconstrucción n inmunológica

26 Respuesta paradójica jica

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28 Ensayos en proceso co-infecci infección n TB-VIH Estudio CAMELIA: Introducción n temprana versus tardía a de terapia antirretroviral en el tratamiento de pacientes VIH positivos recientes, en Camboya. Compara el inicio de combinaciones de dosis fijas de estavudina/lamivudina más efavirenz a las dos semanas de la terapia antituberculosa versus a dos meses de la terapia antituberculosa.

29 Ensayos en proceso co-infecci infección n TB-VIH Estudio AACTG A5221: Introducción n temprana versus tardía a de terapia antirretroviral en el tratamiento de pacientes VIH positivos con TB y cuenta de CD4 menor a 200. Compara el inicio de combinaciones de dosis fijas de tenofovir/emtricitabine emtricitabine más efavirenz dentro de las dos primeras semanas de la terapia antituberculosas versus en etapas posteriores del tratamiento.

30 Ensayos en proceso co-infecci infección n TB-VIH Estudio START Actualmente se encuentran reclutando pacientes en Sudáfrica y evaluará la integración n de servicios de VIH y TB en proveer tratamiento TAES una vez al día d a para ambos, VIH y TB. Estudio WHO Evaluará si existe algún n beneficio de empezar terapia antirretroviral en etapas tempranas de la enfermedad por VIH.

31 Lucha contra la TB y el VIH No podremos luchar contra el SIDA si no hacemos mucho más por luchar también contra la tuberculosis

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33 Conclusión

34 De las siguientes posibilidades, cuáles son las complicaciones que pueden suceder en los pacientes que reciben tratamiento para la tuberculosis y el VIH: a) Interacciones de medicamentos para VIH y TB b) Efectos similares de las dos clases de medicamentos c) Síndrome de reconstitución del sistema inmunológico d) Selecciones a y b son correctas pero la selección c es incorrecta. e) Todas son posibles y relativamente comunes. f) Lo siento, NO aprendí.