PARASITISMO INTESTINAL Aun cuando la mayoría de los parásitos intestinales tienen un sorprendente nivel de adaptación biológica al huésped, es notable el alto índice de mortalidad que se registra por esta patología especialmente entre la población infantil. A. ETIOLOGÍA: 1. HELMINTIASIS INTESTINAL Áscaris lumbricoides. Tricocéfalos. Uncinarias. Estrongiloides. Oxiuros. Tenias. 2. PROTOZOOSIS INTESTINAL Giardias. Amebiasis. B. FACTORES DE RIESGO: Inadecuadas condiciones higiénico sanitarias. 96
C. MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN El coprológico se sugiere ordenarlo en aquellos casos con alta sospecha clínica y síntomas sugestivos de parasitismo y que después del tratamiento no presenta mejoría. Debe realizarse seriado con toma de muestra 1 vez por semana. La desparasitación se realiza: Cada seis meses en personas de área rural o cuando no hay condiciones adecuadas higiénico sanitarias. Cada año en zonas de área urbana. En pacientes sintomáticos. 1. UNCINARIAS Ancylostoma duodenale y Necator americanus. Investigar el antecedente antiguo o reciente de lesiones de la piel en los pies(candelillas o mazamorras) anorexia, epigastralgia, vómito, síntomas de anemia, Síndrome de Loeffler. clínico sugestivo y coprológico seriado. Objetivo eliminar los parásitos y corregir la anemia. En niños mayores de dos años y adultos: Albendazol 400mg dosis única. Mebendazol 100mg c/12 horas por tres días. Pamoato de pirantel 10mg/kg 3 días. Se puede dar en niños menores de dos años desde los seis meses de edad. Terapia de restitución de hierro. Educación, normas de higiene, uso de letrinas, uso de calzado adecuado. 97
2. ÁSCARIASIS Áscaris lumbricoides. En estado adulto alcanza un tamaño de 20 cm. La mayoría cursa sin síntomas. Respiratorias y alérgicas: son las primeras manifestaciones, pueden semejar una virosis o producir el Síndrome de Loeffler por el ciclo del parásito (fiebre, tos, expectoración, estertores y consolidación pulmonar). Neurológicas: convulsiones. Intestinales difusas: dolor abdominal difuso, diarrea, náuseas, vómito, meteorismo. Obstrucción intestinal: cólico, distensión, vómito, constipación. Migraciones: vía biliar, hígado, apéndice, páncreas, taponamiento cardiaco. clínico sugestivo, expulsión de parásitos. En niños mayores de dos años y adultos: Pamoato de pirantel 10mg/kg dosis única con repetición en 20 días. Se puede dar en niños menores de dos años desde los seis meses de edad. Abendazol 400mg dosis única. Mebendazol 100mg c/12 horas por tres días. Piperazina al 10%-20%, 50mg/kg /día por 5 días, dos a tres veces al día. En migración y obstrucción: 30-40mg/k dosis cada dos horas por tres ocasiones cerrando la sonda durante una hora en cada dosis. Educación, uso de letrinas y suministro de agua potable. 98
3. TRICOCEFALOSIS Trichuris trichiura, gusano blanco de 3 a 5 cm. de longitud. Generalmente sintomáticos, los casos más graves se caracterizan por cólico, diarrea (a veces con moco y sangre), hiere la mucosa del intestino grueso dejando puntos sangrantes, lo cual puede producir anemia; prolapso rectal. clínico sugestivo. En niños mayores de dos años y adultos: Albendazol 400mg dosis única. Mebendazol 100mg c/12 horas por tres días. Pamoato de pirantel 10mg/kg dosis única con repetición en 20 días. Se puede dar en niños menores de dos años desde los seis meses de edad. Pamoato de oxantel y pirantel 10mg/k/día dos veces por día durante tres días. Educación, normas de higiene, uso de letrinas y suministro de agua potable. 99
4. GIARDIASIS Trofozoítos de Giardia Lamblia. Dolor abdominal epigástrico o peri umbilical, diarrea leve y en casos graves diarrea intensa, distensión, esteatorrea y S. Mala absorción. clínico sugestivo y coprológico seriado. Metronidazol : Adultos: 250 mg cada 8 horas x 5 días. Niños : 15 mg/kg./día dividido c/8 horas x 5 días. Tinidazol: Adultos: 2 g/día dosis única x 2 días. Niños: 50-60 mg/kg./día x 2 3 idas. Educación, normas de higiene, uso de letrinas y suministro de agua potable. 5. OXIURIASIS Enterobius Vermicularis. 13mm de longitud. Asintomático en infecciones leves. En infecciones mayores: dolor abdominal y en ocasiones diarrea; la migración produce prurito anal, el rascado origina excoriaciones, fisuras o infecciones cutáneas. Cambios en la conducta e inestabilidad emocional. En niñas secreción vaginal y prurito. Apendicitis. clínico sugestivo. En ocasiones Test de Graham Pamoato de pirantel 10mg/kg dosis única con repetición en 20 días. Se puede dar en niños < 2 años, desde los seis meses de edad. En niños mayores de dos años y adultos: Albendazol 400mg dosis única. Mebendazol 100mg c/12 horas por tres días. Higiene de manos y cuidado de ropa, tratamiento de casos positivos y de los grupos expuestos. 100
6. AMEBIASIS Entamoeba Hystolítica Manifestaciones frecuentes: Amibiasis aguda o disentérica: Deposiciones diarreicas frecuentes, escasas con moco y sangre, pujo y tenesmo, cólico, vomito. Fiebre si hay infección bacteriana agregada. Prolapso rectal. Amebiasis crónica: Es la presentación mas frecuente. Cólicos y alteraciones en el ritmo de la defecación: diarrea (menos de 4 deposiciones diarias) o constipación, llenura, flatulencia. Puede alternarse con formas agudas o tornarse asintomática. Complicaciones: Colitis gangrenosa: Una forma de disentería avanzada con deterioro del estado general y de mal pronóstico. Perforación: Complicación de una colitis gangrenosa o cuadro disentérico. Intenso dolor abdominal, choque, nauseas, vómito, fiebre o hipotermia, defensa abdominal. Apendicitis. Ameboma: masa dura en cualquier lugar del colon Principalmente ciego y sigmoides, puede causar obstrucción intestinal. Absceso hepático amibiano: Fiebre y sudoración, escalofrío, dolor abdominal en cuadrante superior derecho, puede ser intenso continuo y punzante, hepatomegalia, diarrea ictericia. clínico sugestivo y coprológico seriado: Este examen establece el diagnóstico en el 90% de los casos de amebiasis sintomática al identificar trofozoítos. El hallazgo de trofozoítos con glóbulos rojos fagocitados indica invasión de la pared intestinal y confirma una amebiasis aguda invasora. Ecografía hepatobiliar en caso de sospecha de absceso hepático. 101
Drogas de acción tisular: (Indicadas en colitis amibiana aguda o crónica). Metronidazol: Adultos :500mg c/8 horas x 8 días Niños: 30 35 mg/kg./día, dividido en tres dosis x 5-10 días. Tinidazol: Adultos: 2 gr/día dosis única x dos días. Niños: 50 mg/kg./día x 2 3 días. Secnidazol: Adultos: 2g dosis única. Niños: 30 mg/kg. Dosis única. Drogas luminales: Indicaciones en portadores asintomáticos y en amebiasis sintomática asociados a los anti amebianos que actúan en los tejidos. Teclozan: Adultos: 500mg c/ 8 horas, tres dosis. Niños1-3 años: 2.5 cc c/8 horas x 5 días. Niños 3-8 años: 5 cc c/8 horas x 5 días. Absceso hepático: Metronidazol: Se usa vía intravenosa en casos graves y en pacientes que no toleran la vía oral, pero únicamente durante 7 días por esta vía o hasta restablecer la vía oral, completando 10 días de tratamiento. Dosis en adultos: 750 mg c/8 horas por 10 días. Dosis vía oral en niños: 30-50 mg./kg/día en 3 tomas. Dosis vía venosa en niños: 30-40 mg./kg/día en 3 aplicaciones. Otras opciones: Emetina 1 mg/kg. IV por 5 días. *Dehidroemetina 1 mg/kg. IV por 5 días. Cloroquina 500 mg VO c/día por 14 días. Higiene personal, educación, uso de letrinas y suministro de agua potable, control de moscas y cucarachas. (*)Por sus riesgos es de poco o ningún uso. Se restringe para casos severos de amibiasis que no responden a nitroimidazoles o su uso se contraindica. 102
7. ESTRONGILOIDIASIS Strongyloides Stercolaris. Al penetrar las larvas por la piel, produce lesiones locales similares a las causadas por uncinarias. Síndrome de Loeffler. Asintomática en formas leves. Epigastralgia, diarrea, vómito, sangrado digestivo raramente macroscópico, prurito anal, Síndrome de mal absorción en infestaciones graves. Si el paciente está inmuno suprimido puede comprometer la vida. clínico sugestivo. Copro-parasitológico seriado. El método de diagnóstico apropiado es el cultivo de larvas en materia fecal o de líquido duodenal. Eosinofilia del 20-30 % en el cuadro hemático. Albendazol 400 mg/día x 3-6 días. Tiabendazol: 25 mg/kg./día dividido en tres dosis x 3 días en adultos y niños. Educación, normas de higiene, uso de letrinas, uso de calzado adecuado. 103
8. CÉSTODOS: Taenia Saginata (proviene de la carne de res). Taenia Solium (proviene de la carne de cerdo). Hymenolepis Nana (artrópodos que sirven de huésped, proviene de ratas). Lo más frecuente es la ausencia de sintomatología específica. Dolor abdominal o diarrea es poco común. Neuro cistecercosis: Manifestaciones variadas de acuerdo a ubicación: Epilepsia (el síndrome convulsivo es frecuente). Alteraciones mentales. Alteraciones de la marcha, incoordinación, ataxia Cefalea, vértigo, tinnitus, sordera y alteraciones del lenguaje. Trastornos visuales, nistagmus. Enfermedad arterial oclusiva. Síndrome de hipertensión endocraneana. Eliminación de proglótides espontáneamente o con las heces. El coprológico no es un método eficiente pero debe hacerse. Neurocistecercosis: Clínicamente es difícil. Tener en cuenta el cuadro clínico sugestivo asociado a factores de riesgo procedencia, manipulación de cerdos e ingesta de su carne). TAC tiene una confiabilidad del 100%. Existen dos pruebas inmunológicas: Elisa con sensibilidad del 80%. El inmunoblot con una sensibilidad del 98 %. Prazicuantel 5-10 mg/kg dosis única para teniasis. 15 mg/kg dosis única y repetir en dos semanas para Hymenolepis. Mebendazol 200mg c/12 horas por cuatro días. Albendazol 400mg dos veces al día por tres días. 104
Neurocistecercosis: el tratamiento es efectivo cuando el quiste está vivo, cuando está calcificado no tiene objeto. Prazicuantel: en adultos y niños mayores de dos años, 50-75 mg/kg/día x 10-15 días. Asociado a esteroides dos días antes de iniciar el tratamiento hasta 5 días después Terminarlo. Contraindicado en cisticercosis ocular. Albendazol: 15 mg/kg/día, dos o tres veces al día de 8 a 14 días. Usar concomitantemente esteroides. Ingesta de alimentos bien cocidos, control adecuado en el sacrificio de animales (mataderos). PRESENTACION DE MEDICAMENTOS Pamoato de pirantel Pamoato de pirantel y oxantel Mebendazol Albendazol Tab. X 125-150 mg. Susp x 250 mg: 5 cc ( Fco. x 15 30 ml). Tab. x 100 mg de oxantel. y 100mg de pirantel. Fco. x 250 mg; 5cc de oxantel y pirantel. Tab. x 100 mg. Jarabe x 100mg: 5cc. Tab x 200 mg. Susp 200 mg: 5 cc. Piperazina 10 % y 20 %. Tiabendazol Prazicuantel Metronidazol Tinidazol Tab. masticables de 500 mg. Tab. x 150 mg-600 mg. Tab. x 250, 250 mg. Susp x 250 mg: 5cc. Amp x 500 mg: 100 cc. Tab x 500 mg- 1 gr. Susp 200 mg: 1 cc/ fco. x 15-30 cc. Secnidazol Tab. x 250-500. Susp. 500-750 mg. Teclozan Tab. x 500 mg. 105
Áscaris. 0xiuros. DROGA DE ELECCIÓN EN PARASITISMO Parásito Droga de elección Alternativa Pamoato de pirantel. Benzimidazol.* Pamoato de pirantel. Benzimidazol.* Piperazina. Tricocéfalos. Benzimidazol. Pamoato de oxantel. Uncinarias. Strongyloides. Taenia. Neurocistecercosis. (*) Albendazol, mebendazol. Bibliografía: Pamoato de pirantel. Benzimidazol.* Tiabendazol. Ivermectina. Albendazol. Prazicuantel. Albendazol. Albendazol. Niclosamida. BOTERO, Jorge. Nemátodos Intestinales de Importancia Médica en Colombia. 2001 RESTREPO, Ángela. Et al. Enfermedades Infecciosas. Fundamentos de Medicina. 1998 RUIZ, Martín; OVALLE, Oscar y RESTREPO, David. Poli parasitismo Intestinal. Guías de Manejo en la Práctica Médica I. Saludcoop. Año 2001. ISAZA, M. Carlos et al. Fundamentos de Farmacología en Terapéutica. Cuarta edición. 2002. ZARAGOZA, J. Fleta y LOZANO, Bueno. Amebiasis intestinal y absceso hepático amibiano. Formación continuada del médico práctico. Julio 2000. Volumen 36 - Número 03 p. 96-101 106