Estado actual de la detección e intervención temprana en psicosis Mar Álvarez-Segura, Cloe Llorente y Celso Arango Unidad de Adolescentes. Departmento de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental CIBERSAM. Madrid. España. La detección temprana del primer episodio psicótico permite intervenciones tempranas. Dadas las dificultades existentes para detectar el momento preciso en el que aparece la psicosis, los tratamientos tempranos presentan una serie de limitaciones. Puntos clave El término psicosis se utiliza para describir ciertos estados clínicos en los que la persona afectada pierde el contacto con la realidad. Una intervención en las fases tempranas de la enfermedad puede disminuir el impacto que ésta produce en el funcionamiento de quien lo presenta. La clave de la detección temprana consiste en tener siempre presente la posibilidad de una psicosis cuando se trata de un paciente joven que ha experimentado cambios persistentes de la conducta o el funcionamiento. El diagnóstico de psicosis temprana es inestable y alrededor del 30-40% de los diagnósticos cambian en 3 meses. La evolución de un primer episodio suele dividirse en 3 fases: a) fase prepsicótica (prodrómica); b) fase aguda, con la aparición de síntomas floridos, y c) fase de recuperación. La detección y la instauración tempranas de tratamiento en un primer episodio psicótico mejora el pronóstico de la enfermedad. El tratamiento del primer episodio psicótico debe incluir intervenciones farmacológicas y psicosociales. La psicosis no es por sí misma un diagnóstico, es un concepto psicológico y fenomenológico. No hay ninguna definición biológica del término, ni tampoco un marcador biológico específico para la psicosis, ya que cualquier intento de encontrar una correlación neurofisiológica ha fracasado. El término psicosis se utiliza entonces para describir ciertos estados clínicos en los que la persona afectada pierde el contacto con la realidad. No siempre se trata de una condición clínica estable, sino que varía de forma considerable en la persona que la presenta. Cuando los síntomas psicóticos aparecen o se reactivan (ideación delirante y alucinaciones), este estado se describe como un episodio o brote psicótico. Actualmente, sabemos que una intervención en las fases tempranas de la enfermedad puede disminuir el impacto que ésta produce en el funcionamiento de quien lo presenta. Sin embargo, la evaluación temprana presenta dificultades inherentes al reconocimiento de síntomas antes de que la enfermedad aparezca de una forma franca. El tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y el primer contacto terapéutico está en torno a los 2,5 años en los pacientes con esquizofrenia 1. Ante esta realidad, se ha propuesto clasificar las intervenciones en 2 fases 2 (fig. 1). Primera fase: incluye las intervenciones realizadas en el período antes de la aparición del episodio psicótico. El objetivo es la identificación y la intervención en jóvenes con una clínica significativa, pero que se encuentran en fase prodrómica o de riesgo alto para un episodio psicótico. Segunda fase: las intervenciones se realizan cuando el paciente presenta un primer episodio psicótico. Esta fase se divide a su vez en 2 estadios: Período previo a la detección de la psicosis: el objetivo es reducir la duración de la psicosis no tratada (período conocido como DUP, del inglés duration of untreated psychosis). Período después de la detección: las intervenciones en este momento consisten en el inicio y el mantenimiento de un tratamiento farmacológico y psicosocial para conseguir la recuperación sintomática y funcional del paciente y la prevención de recaídas. Modelo de psicosis temprana Los trastornos psicóticos incluyen la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, la psicosis inducida por fármacos, la psicosis reactiva breve, las psicosis orgánicas y el trastorno delirante (fig. 2).
En sus primeras manifestaciones, estos trastornos suelen ser indistinguibles. Además, se ha estimado que alrededor de un 10-15% de los pacientes de la población general experimenta fenómenos psicóticos. Incluso hay evidencia de que algunas personas pueden tener síntomas psicóticos después de experiencias extremadamente estresantes o traumáticas, como el aislamiento social, la deprivación de sueño o el abuso. Por lo tanto, en el primer episodio psicótico, resulta difícil distinguir clínicamente entre estos trastornos. Como la categoría diagnóstica por sí sola no permite una buena predicción de la evolución y del resultado de la psicosis 3, es más práctico recurrir a un enfoque sindrómico. Por ejemplo, un diagnóstico temprano y definitivo de esquizofrenia puede dañar al paciente y a su familia, estigmatizándolos y determinando el trato y la asistencia que reciben de los profesionales sanitarios. Por esta razón se habla de psicosis temprana y no de esquizofrenia temprana. El diagnóstico de psicosis temprana es inestable y alrededor del 30-40% de los diagnósticos cambia en 3 meses. Figura 1. Intervención de la psicosis temprana Fase prodrómica La evolución de un primer episodio suele dividirse en 3 fases: FASE PRODRÓMICA PSICOSIS AGUDA FASE RECUPERACIÓN Fase prepsicótica (prodrómica). Fase aguda: aparición de síntomas floridos. Fase de recuperación. El pródromo es un período de trastornos no psicóticos, en la experiencia o en la conducta, que precede a la aparición de los síntomas psicóticos. Las características prodrómicas descritas con más frecuencia en los estudios de primeros episodios de psicosis (en orden decreciente de frecuencia) son: INTERVENCIÓN 1.ª FASE: identificación e intervención personas de alto riesgo INTERVENCIÓN 1. er PERÍODO 2.ª FASE: reducir duración psicosis no tratada INTERVENCIÓN 2. o PERÍODO 2.ª FASE: conseguir recuperación sintomática y funcional Menor capacidad de concentración y atención. Falta de energía y motivación. Estado de ánimo depresivo. Trastorno del sueño. Ansiedad. Retraimiento social. Desconfianza. Deterioro de las actividades laborales. Irritabilidad. Figura 2. Espectro sindrómico de la psicosis temprana. MAN SPP: Ideas delirantes Alucinaciones Trastornos del pensamiento lógico Catatonia DM SD SN El pródromo habitualmente sólo se identifica de manera retrospectiva; por lo tanto, es difícil identificar a las personas que experimentan un síndrome prodrómico, sobre todo porque sus características son variables y enormemente inespecíficas (aún más en población adolescente). Los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia presentan una proporción significativamente mayor de síntomas prodrómicos que los pacientes de otros grupos de diagnóstico 4, aunque estos síntomas no son exclusivos de la esquizofrenia. En general, los síntomas prodrómicos individuales predicen un 50% de los casos de esquizofrenia y hasta un 20% de los trastornos esquizofreniformes 4. Como demuestran estos datos, la utilidad de estos síntomas prodrómicos para el diagnóstico específico de trastornos psicóticos es muy limitada, pero son importantes signos de alarma temprana de psicosis incipiente. SC: TOC TEPT Trastornos por ansiedad Abuso sustancias Depresión MAN: manía; DM: depresión mayor; SN: síntomas negativos; SD: síndrome deficitario; SPP: síntomas positivos de la psicosis; SC: síntomas comórbidos Detección temprana La intervención preventiva en la psicosis es un área relativamente nueva para la mayoría de los profesionales de salud mental. Por tanto, gran parte de las bases de la intervención descansa en los principios básicos y en la experiencia clínica de los servicios pioneros dedicados a tratamiento de la psicosis temprana, más que en pruebas concluyentes. Dentro de las intervenciones en la primera fase, destacan los estudios del grupo de McGorry et al 5, de la Clínica PACE en Melbourne (Australia), en personas con signos prodrómicos de
riesgo alto. Trabajaban con el paradigma de riesgo alto, que permitía identificar a la población juvenil con un riesgo mayor de tener psicosis. Para esta población, se acuñó el término estado mental de riesgo, que se prefirió antes que el de pródromo, porque así no se refería inevitablemente a un estadio inicial de psicosis. Al llevar a cabo estos estudios de seguimiento, se observó que el 15-40% de los pacientes que cumplían este criterio llegaba a tener trastornos psicóticos al cabo de 12 meses. El tiempo máximo de desarrollo de psicosis era a los 4,5 meses de entrar en el estudio. Desde entonces, muchos grupos de investigación de todo el mundo usan el criterio de riesgo alto. Los últimos estudios indican que si los individuos cumplen criterios de estado mental de riesgo tienen un 30-40% de posibilidades de desarrollar psicosis. Cuando cumplían estos criterios, se ofrecía una serie de alternativas terapéuticas que iban desde apoyo psicológico hasta medicación. Es importante señalar que los pacientes que se incluían en estos estudios eran personas que experimentaban índices significativos de estrés y que solicitaban ayuda de forma voluntaria. A pesar del esfuerzo invertido, los beneficios de estas intervenciones adolecen todavía de evidencia científica en la población general. Algunos autores 6 alertan sobre los sesgos de selección que arrastran este tipo de estudios para demostrar la conveniencia de intervenciones tempranas, ya que con frecuencia parten de pacientes con una duración larga de los síntomas, por lo que de entrada se excluyen los casos con buen pronóstico. Además, remarcan que los instrumentos de cribado que se han usado en estas clínicas tienen una proporción elevada de falsos positivos cuando se usan en la población general y, por lo tanto, hay un riesgo elevado de tratamiento innecesario hacia los pacientes que sólo hubieran presentado un trastorno psicótico breve o moderado. Este último punto entraña problemas éticos, al poderse tratar a personas que nunca hubieran desarrollado la enfermedad. Mientras no se obtenga más información sobre la naturaleza del estado prodrómico propiamente dicho, los riesgos relativos de progresión a psicosis y la naturaleza de esa transición, las estrategias preventivas deben seguir siendo conservadoras, sobre todo en lo relacionado con el uso de psicofármacos. Sin embargo, el hecho de poder mejorar el pronóstico de la enfermedad mediante intervenciones tempranas debe seguir siendo estudiado. Lo que está fuera de toda duda es que, en caso que se hayan manifestado los síntomas psicóticos, el hecho de reducir el tiempo de psicosis no tratada mejora el pronóstico de los pacientes (ver más adelante). Sin embargo, a pesar de las limitaciones de intervención en la fase prodrómica, hay una serie de estrategias que pueden recomendarse. Los médicos de familia y demás profesionales de atención primaria suelen ser el primer punto de contacto cuando los pacientes jóvenes o sus familiares deciden expresar por primera vez sus temores. Estos profesionales sanitarios desempeñan una función esencial para reducir al mínimo la demora en el inicio de una intervención temprana. A continuación se detallan los síntomas y las señales que deben llamar la atención de estos profesionales, sobre todo en presencia de otros factores de riesgo (tabla I), el más importante de los cuales es la existencia de antecedentes familiares de enfermedad psicótica: Desconfianza. Depresión. Tabla I. Factores de riesgo de la psicosis Edad: adolescencia y primeros años vida adulta Factores de riesgo en los rasgos del paciente Antecedentes familiares de trastornos psicóticos Personalidad vulnerable (p. ej., esquizoide, esquizotípica) Problemas de adaptación antes de la enfermedad Antecedentes de lesión craneoencefálica Antecedentes de complicaciones obstétricas/traumatismo perinatal (factores de riesgo bajo) Factores de riesgo en la situación del paciente Acontecimientos de la vida, estrés psicosocial perceptible Abuso de sustancias Cambios subjetivos y funcionales de la persona Ansiedad. Tensión. Irritabilidad. Ira. Inestabilidad emocional. Trastornos del sueño. Cambios del apetito. Pérdidas de energía o motivación. Problemas de concentración o memoria. Percepción de que las cosas que le rodean han cambiado. Creencia de que su pensamiento se ha hecho más rápido o más lento. Deterioro en el trabajo o en los estudios. Interrupción o desinterés en las relaciones sociales. Aparición de creencias no habituales. Hoy día, la clave de la detección temprana consiste en tener siempre presente la posibilidad de una psicosis cuando se trata de un paciente joven que ha experimentado cambios persistentes de la conducta o el funcionamiento. Período de psicosis no tratada El período desde que aparece una sintomatología psicótica relevante y se inicia el tratamiento (DUP) puede durar semanas o meses. Una DUP prolongada se asocia a peores resultados en términos de síntomas totales, nivel de funcionamiento, síntomas positivos, síntomas negativos 7, respuesta al tratamiento y calidad de vida 8-10. Hay varios factores asociados al retraso en la instauración del tratamiento (interpretación errónea de los síntomas por parte de la familia, reticencia a solicitar ayuda, listas de espera, etc.) sobre los cuales es preciso intervenir para mejorar el pronóstico de la enfermedad 11. La detección y la instauración tempranas de tratamiento en un primer episodio psicótico mejora el pronóstico de la enfermedad. Tratamiento Una vez detectada la psicosis, el tratamiento debe basarse en una perspectiva multimodal que incluya intervenciones farmacológicas y de carácter psicosocial. Los objetivos son 9 :
Remisión de los síntomas psicóticos positivos. Prevención de los síntomas concomitantes o su identificación y tratamiento tempranos. Promoción de la adaptación y la recuperación psicosocial ante una experiencia disgregadora, estigmatizante y, por lo general, muy traumática, en un momento crítico del desarrollo, como es la adolescencia y los primeros años de la vida adulta. Trabajar con los familiares y amigos para brindar apoyo y estimular un ambiente favorable para el establecimiento y el mantenimiento de la recuperación. Tratamiento farmacológico El objetivo del tratamiento farmacológico es conseguir lo antes posible la remisión de los síntomas psicóticos y evitar la aparición de efectos secundarios. Las estrategias para su instauración son las siguientes. Establecimiento de una alianza terapéutica Los pacientes con un primer episodio psicótico tienen, con frecuencia, dificultades para aceptar el diagnóstico y para adherirse al tratamiento. Por lo tanto, el primer tratamiento será hacer comprender al paciente y a su familia la naturaleza de los síntomas y los problemas que presenta, y la necesidad de iniciar un tratamiento médico. Elección de un tratamiento eficaz y bien tolerado Los antipsicóticos de nueva generación (a excepción de la clozapina) son los fármacos de primera elección 12,13. Los pacientes con un primer episodio psicótico muestran una respuesta al tratamiento mejor que en pacientes con episodios múltiples o de evolución crónica 14,15, pero también son más sensibles a los efectos secundarios, especialmente a los efectos extrapiramidales, por lo que se recomiendan dosis menores. Los efectos secundarios frecuentes con los antipsicóticos, como aumento de peso, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina o hiperprolactinemia, deben controlarse de forma sistemática. Mantener la adherencia al tratamiento Durante el primer episodio psicótico, es común que el paciente esté convencido de sus experiencias psicóticas, sin percibir la necesidad de tratamiento, que, con frecuencia, recibe en contra de su voluntad o con reticencia. Además, con la aparición de efectos secundarios, el paciente puede desarrollar una actitud negativa al tratamiento, y abandonarlo después de la remisión de la sintomatología aguda. Por otra parte, estos pacientes pueden abandonar el tratamiento para ver si pueden con esto por sí solos o por temor a que el medicamento interaccione con el consumo de alcohol y otras sustancias. La percepción de los beneficios del tratamiento por parte del paciente es esencial para conseguir la adherencia, ya que el mal cumplimiento terapéutico es uno de los factores que explica la tasa alta de recaídas tras un primer episodio psicótico (hasta el 80% de los casos en los 5 años después de la recuperación inicial) 13. La experiencia de un primer episodio psicótico puede generar actitudes de negación que conducen al incumplimiento terapéutico o sentimientos de indefensión y resignación que desembocan en pesimismo, pérdida de la autoestima y adopción del papel de paciente mental, con pérdida de las relaciones y aislamiento social. El tratamiento psicológico en estas primeras fases pretende reducir el estigma, potenciar el sentido de la identidad y autoeficiencia, así como evitar la desconexión del medio social. Tratamiento cognitivo conductual Se centra, por una parte, en el estímulo y el refuerzo de los mecanismos de afrontamiento y, por otra, en la orientación hacia una perspectiva cognitiva más racional de los síntomas. Utiliza estrategias como la modificación de creencias (en la que se cuestionan las creencias delirantes), el enfoque/reatribución (dirigida a reatribuir las alucinaciones auditivas a un origen interno) y la normalización de la experiencia psicótica (cuyo objetivo es integrar los síntomas en acontecimientos estresantes de la vida cotidiana). Rehabilitación cognitiva Mediante el trabajo en las habilidades de afrontamiento y tratamiento de situaciones de estrés, se intenta mejorar el funcionamiento social. Terapia de grupo Hay diferentes modalidades, como los grupos de psicoeducación, los grupos en entrenamiento en habilidades sociales, el asesoramiento de grupo y la psicoterapia de grupo. Su objetivo es mejorar la resolución de problemas, la planificación de objetivos, las interacciones sociales, el afrontamiento de la enfermedad, el control de la medicación y sus efectos secundarios y la detección de síntomas prodrómicos de recaída. Intervención familiar La aparición de un primer episodio psicótico puede romper las expectativas puestas en el paciente, y que la familia se encuentre ante una situación nueva que puede generar ira, culpa, crítica o sobreprotección. Las intervenciones familiares de psicoeducación tienen como objetivos reducir el riesgo de recaída, mejorar el funcionamiento del paciente, disminuir la carga familiar y mejorar su dinámica. Se proporciona a la familia información acerca de la enfermedad, técnicas de resolución de problemas, mejoras de la comunicación y reducción del estrés, identificación de signos de recaída y cumplimiento de la medicación. Asociaciones de pacientes y de familiares Sus objetivos, entre otros, son influir en la planificación y provisión de servicios y tratamientos, disminuir su dependencia de los profesionales sanitarios, reducir la discriminación asociada a las enfermedades mentales y trabajar para conseguir un apoyo suficiente para el tratamiento y las investigaciones sobre estos trastornos. El tratamiento del primer episodio psicótico debe incluir intervenciones farmacológicas y psicosociales. J Tratamiento psicosocial
Bibliografía Bibliografía comentada 1. Helgason L. Twenty years follow-up of first psychiatric presentation for schizophrenia: what could have been prevented? Acta Psychiatr Scand. 1990;81:231-5. 2. McGorry PD, Killackey E, Yung AR. Early intervention in psychotic disorders: detection and treatment of the first episode and the critical early stages. Med J Aust. 2007;187(7 Suppl):S8-10. 3. McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C, Harrigan SM, Jackson HJ. EPPIC: An evolving system of early detection and optimal management. Schizophr Bull. 1996;22:305-26. 4. Jackson HJ, McGorry PD, Dudgeon P. Prodromal symptoms of schizophrenia in first-episode psychosis: prevalence and specificity. Compr Psychiatry. 1995;36:241-50. 5. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The close-in or ultra high-risk model: a safe and effective strategy for research and clinical intervention in presychotic mental disorder. Schiz Bulletin. 2003;29:771-90. 6. Warner R. Problems with early and very early intervention in psychosis. Brit J Psychiatry. 2005;187:s104-7. 7. Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Johannesen JO, Opjordsmoen S, et al. Prevention of negative symptom psychopathologies in firstepisode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:634-40. 8. Marshall M, Lewis S, Lockwood A, Drake R, Jones P, Croudace T. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:975-83. 9. Perkins DO, Gu H, Boteva K, Lieberman JA. Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2005;162:1785-804. 10. Schimmelmann BG, Huber CMG, Lambert M, Cotton S, McGorry PD, Conus P. Impact of duration of untreated psychosis on pre-treatment, baseline, and outcome characteristics in an epidemiological first-episode psychosis cohort. J Psychiatr Res. 2008;42:982-90. 11. Edwards J, McGorry PD. La intervención precoz en la psicosis. Guía para la creación de servicios de intervención precoz en la psicosis. Fundación para la investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis; 2004. 12. American Psychiatric Association. Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Compendio 2000. Barcelona: Ed. Ars Medica; 2008. 13. Kane JM, Leucht S, Carpenter D, Docherty JP. Expert consensus guideline series. Optimizing pharmacologic treatment of psychotic disorders. Introduction: methods, commentary, and summary. J Clin Psychiatry. 2003;(64Suppl 12):5-19. 14. Lieberman JA, Sheitman B, Chakos M, Robinson D, Schooler N, Keith S. The development of treatment resistance in patients with schizophrenia: a clinical and pathophysiologic perspective. J Clin Psychopharmacol. 1998;18(2 Suppl 1):S20-4 15. Robinson D, Woerner MG, Alvir JMJ, Bilder R, Goldman R, Geisler S, et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241-7. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ. The close-in or ultra highrisk model: a safe and effective strategy for research and clinical intervention in presychotic mental disorder. Schiz Bulletin. 2003;29:771-90. En este artículo, se explica de forma detallada el paradigma de riesgo alto con el que se trabaja en los programas de prevención en la fase prodrómica. Además, expone las características clínicas que permiten definir el criterio de riesgo alto. Para los pacientes que cumplan este criterio, se acuña el término estado mental de riesgo, que se prefiere antes que el de pródromo, porque así no se refiere inevitablemente a un estadio inicial de psicosis, sino a personas con un riesgo mayor de tener psicosis. Schimmelmann BG, Huber CG, Lambert M, Cotton S, McGorry PD, Conus P. Impact of duration of untreated psychosis on pre-treatment, baseline, and outcome characteristics in an epidemiological first-episode psychosis cohort. J Psychiatr Res. 2008;42:982-90. Este estudio trata de determinar el impacto de la DUP (del inglés duration of untreated psychosis) en la evolución de la psicosis, en el que se analizan los datos de 636 pacientes con un primer episodio psicótico. Clasifican a los pacientes en 4 grupos a partir de la duración de la DUP (menor de 1 mes, de 1-3 meses, de 3-12 meses y más de 1 año) y comparan sus características pretratamiento y postratamiento. Los autores encuentran que los pacientes con DUP más largas presentan un ajuste premórbido peor, una tasa mayor de trastornos del espectro de la esquizofrenia, una edad menor al inicio de la psicosis, una tasa menor de remisión de los síntomas positivos, una tasa menor de empleo, una prevalencia mayor de abuso de sustancias persistente, enfermedad más grave y peor funcionamiento global. Warner R. Problems with early and very early intervention in psychosis. Brit J Psychiatry. 2005;187:s104-7. Este artículo cuestiona las intervenciones que se realizan en las fases prodrómicas. Los beneficios de las intervenciones tempranas se basan en estudios que revelan una asociación entre intervención temprana y buen pronóstico. Sin embargo, cuando se presenta una psicosis de inicio temprano, hay una probabilidad alta de presentar una remisión temprana y esto puede explicar las asociaciones detectadas. Las intervenciones tempranas en estos casos de buen pronóstico pueden conducir, por lo tanto, a tratamientos innecesarios en los pacientes que evolucionarían bien de todas formas.