Identificación del espacio epidural en la práctica habitual de los anestesiólogos españoles

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 521-528) ORIGINAL Identificación del espacio epidural en la práctica habitual de los anestesiólogos españoles E. Figueredo 1*, R. Blanque 1*, F. J. García Villalba 1*, J. De Andrés 2** 1 Servicio de Anestesia. Hospital Torrecárdenas. Almería. 2 Servicio de Anestesia. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Resumen OBJETIVO: Indagar los métodos de identificación del espacio epidural que utilizan los anestesiólogos españoles en su práctica habitual. MATERIAL Y MÉTODOS: Mediante una encuesta por Internet se interrogó a los anestesiólogos españoles acerca de los métodos con los que habían aprendido la técnica durante su período de formación, el método que utilizan con mayor frecuencia en la actualidad y el método que consideraban más conveniente para el aprendizaje de los anestesiólogos en período de formación. RESULTADOS: Respondieron la encuesta 617 anestesiólogos. Las técnicas más frecuentes con las que aprendieron a realizar la anestesia epidural fueron: pérdida de resistencia con aire (LOR-A = 58,5%), LOR con solución salina (LOR-S = 31,9%); LOR con salino + burbuja de aire (LOR-B = 6,1%), método de la gota pendiente = 2,4%. El 14,2% de quienes aprendieron la técnica con LOR-A ha cambiado de método, al igual que el 28,4% de quienes aprendieron con LOR-S. Actualmente utilizan LOR-A = 59,2%, LOR-S = 32,4% y LOR-B = 6%. Para el aprendizaje de los nuevos médicos internos residentes (MIR), los encuestados recomiendan: LOR-A (48,5%) y LOR-S (37,8%). La técnica de LOR-B es aconsejada por una proporción de anestesiólogos mucho mayor de la que lo emplean en su práctica habitual (12,6%). El 26,4% de quienes utilizan la técnica de LOR-A recomiendan a los MIR que utilicen otro método. CONCLUSIONES: El método de identificación del espacio epidural más utilizado en España es el de LOR-A; sin embargo, más de una cuarta parte de sus usuarios no lo aconsejan. Palabras clave: Analgesia epidural, instrumentación. Anestesia epidural, métodos. Identification of the epidural space: usual practice among Spanish anesthesiologists Summary OBJECTIVE: To determine what methods are habitually used by Spanish anesthesiologists to identify the epidural space. MATERIAL AND METHODS: Spanish anesthesiologists were asked to fill in an Internet questionnaire about the methods they had learned during residency training for identifying the epidural space, the method they currently use most often, and the one they consider best for residents to learn during training. RESULTS: Responses were received from 617 anesthesiologists. The techniques the respondents had learned during training were loss of resistance to air (LOR-A), 58.5%; LOR to saline (LOR-S), 31.9%; LOR and air bubble (LOR-B), 6.1%; and the hanging drop method, 2.4%. Those who had learned the LOR-A technique had changed in 14.2% of the cases, as had 28.4% of those who learned the LOR-S procedure. LOR-A is currently used by 59.2% of the respondents, LOR-S is used by 32.4%, and LOR-B by 6%. The respondents recommended that new residents physicians learn the LOR-A (48.5%) and LOR-S (37.8%) techniques. The LOR-B is recommended by 12.6% a much larger percentage of anesthesiologists than it is habitually used by. Of those who use the LOR- A technique habitually, 26.4% recommend that new residents use a different procedure. CONCLUSIONS: The procedure used most often by Spanish anesthesiologists to identify the epidural space is the LOR-A technique; however, over a quarter of Spanish users of LOR-A do not recommend it. Key words: Analgesia, epidural: instruments, methods. *Facultativo Especialista de Área. **Jefe de Servicio. Correspondencia: Eduardo Figueredo Ps. del Palmeral, 4 Edf. Capri, 6-C 04720 Aguadulce. Almería E-mail: eduardofigueredo@hotmail.com Aceptado para su publicación en julio de 2005. Introducción Dentro del armamentarium del anestesiólogo, la anestesia epidural constituye uno de los pilares de su labor asistencial. El mayor determinante del éxito o fracaso en esta técnica es la localización del espacio epi- 13 521

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 dural (EE). Aunque se han realizado innumerables intentos por encontrar el método o los instrumentos más efectivos e inocuos, el método de "pérdida de resistencia" ("loss of resistance"; LOR) sigue considerándose el más idóneo. La técnica se basa en el hecho de que el ligamento interespinoso y el ligamento amarillo son tejidos relativamente densos y que, cuando la punta de la aguja epidural atraviesa el ligamento amarillo se produce una abrupta pérdida de resistencia, permitiendo que el contenido de la jeringa se pueda inyectar fácil y suavemente al interior del EE a través de la aguja. El contenido de la jeringa puede ser gaseoso o líquido, con distintas alternativas posibles, aunque los más comúnmente usados son aire y solución salina. Algunos artículos de revisión publicados en los últimos años han resaltado las complicaciones atribuidas a la técnica de LOR con aire (LOR-A) 1-3, mientras que existen muy pocos artículos que relaten complicaciones debidas a la LOR con solución salina (LOR- S). Sin embargo, quienes han aprendido una técnica determinada, mientras no observen complicaciones en su actividad personal, difícilmente la cambian. En el Reino Unido se ha realizado una encuesta en la que participaron 404 anestesiólogos cuya práctica se circunscribía a la obstetricia 4 ; los resultados indicaban que el 52,7% utilizaban únicamente la técnica de LOR-S, un 37,1% únicamente LOR-A, 6,1% utilizaban ambas técnicas dependiendo de las circunstancias y el 3,2% restante utilizaba otras técnicas de localización del EE. El 23% de quienes utilizaban LOR-A cambiaron a LOR-S, convencidos, probablemente, por la literatura existente, fundamentalmente por un artículo publicado 5 años antes en el que se demostraba la mayor incidencia de punciones durales accidentales con LOR-A 5. El cambio en la dirección opuesta (de LOR-S a LOR-A) sólo lo formalizaron el 4,2% de los anestesiólogos 4. En España, al igual que en el resto del mundo, se utilizan mayoritariamente ambas técnicas de LOR, en una proporción que hasta el momento no es conocida. Hemos diseñado una encuesta para averiguar el método con el que los anestesiólogos españoles han aprendido a realizar anestesias epidurales, para precisar cuál es la técnica que usan actualmente, determinar cuáles son las ventajas que le atribuyen a la técnica que utilizan, constatar si han variado sus prácticas y en qué dirección y verificar si sus intenciones docentes coinciden con sus prácticas habituales. Material y Métodos Se realizó una encuesta para indagar sobre aspectos prácticos de la técnica que utilizan los anestesiólogos españoles para identificar el EE durante la realización de un bloqueo epidural. La encuesta se respondía en forma anónima accediendo a la página web en la que se hallaba alojada (www.valsinco.com). Para promover y alentar la participación de los anestesiólogos se enviaron correos electrónicos de invitación a más de 400 especialistas, en los que a su vez se solicitaba la divulgación de la encuesta entre los colegas de sus respectivos hospitales. Se difundió la encuesta en algunos congresos y reuniones de la especialidad, a través de diversos foros de discusión en internet y por la colaboración de anestesiólogos titulares de páginas web, así como también por la inclusión de enlaces directos a la encuesta a través de la sección española de la European Society of Regional Anaesthesia (www.esra-spain.org) y de la Asociación Andaluzo-Extremeña de Anestesiología y Reanimación (www.aaear.es). Aefectos de poder clasificar las respuestas y entrecruzar las distintas variables, se solicitó que el encuestado indicase la provincia en la que desarrollaba su actividad; se interrogó acerca de la cantidad de años que llevaba ejerciendo la anestesiología, con 5 posibles opciones de respuesta (menos de 5 años, de 6 a 10 años, de 11 a 15 años, de 16 a 20 años o más de 20 años) y se pidió que señalara la cantidad aproximada de anestesias epidurales que realizaba anualmente, dividiéndose las respuestas en 4 categorías (menos de 50 anestesias, entre 50 y 100, entre 100 y 200 o más de 200 anestesias anuales). Se preguntó la técnica de identificación del EE con la que había adquirido más práctica durante su período de formación. Las opciones de respuesta fueron las siguientes: 1) LOR-A, 2) LOR-S, 3) LOR con líquido + burbuja de aire (LOR-B), 4) LOR con anestésicos locales (LOR-AL), 5) método de la gota pendiente, 6) por medio de métodos instrumentales y 7) en caso de que hubiese aprendido simultáneamente (y con similar dedicación) con más de un método, se abría una nueva ventana para que enumerase dichos métodos. A efectos de recuento, se consideró un punto por cada respuesta y, para aquellos que eligieron la opción "7" se consideró la puntuación de la siguiente manera: para quienes aprendieron con dos métodos, 0,5 para cada uno; para quienes aprendieron con tres métodos, 0,33 puntos para cada uno y así sucesivamente; de tal manera que, en el recuento final, la suma de la puntuación obtenida con cada una de las técnicas sería igual al número de encuestados. Acontinuación se interrogó acerca del método de identificación del EE que utiliza en la actualidad, con las mismas opciones de respuesta que en el caso anterior, con la salvedad de que únicamente se admitía la elección de una técnica, sin opción de respuesta múltiple. 522 14

E. FIGUEREDO ET AL Identificación del espacio epidural en la práctica habitual de los anestesiólogos españoles La siguiente pregunta se refería a la forma en que el encuestado hace progresar la aguja de Touhy y la jeringa durante el procedimiento de identificación del EE. Se debía optar por una de las tres respuestas siguientes: 1. Avance de aguja y jeringa en forma conjunta y continua + presión continua sobre el émbolo. 2. Avance de aguja y jeringa en forma conjunta y continua + aplicación de emboladas de presión en forma discontinua. 3. Progreso de aguja y jeringa en forma secuencial (discontinua) + aplicación de emboladas de presión, tras cada avance del conjunto. Se preguntó a los encuestados sobre cuáles consideraban que podrían ser las ventajas de su método con respecto al resto de técnicas de identificación del EE. Se propusieron 8 respuestas posibles y se permitió que los encuestados optasen por más de una respuesta si lo creían conveniente: 1. Con el método que empleo es más fácil la identificación del espacio. 2. Con el método que empleo hay menos riesgo de punción accidental de la duramadre. 3. Con el método que empleo hay menos posibilidades de dejar metámeras sin analgesia (parcheo, lagunas). 4. Con el método que empleo es más fácil detectar una punción dural accidental. 5. Con el método que empleo es más fácil introducir el catéter. 6. Con el método que empleo hay menos riesgo de punción venosa al introducir un catéter. 7. Utilizo el método con el que aprendí; los resultados son similares con todos los métodos. 8. Utilizo el método con el que aprendí, aunque los resultados globales puedan ser mejores con otros métodos. En esta pregunta se abría una nueva ventana (de texto libre) para quienes considerasen que su técnica tenía alguna otra ventaja adicional, no reflejada en los 8 ítems preestablecidos. Se intentó dilucidar cuál podría ser la tendencia futura en la práctica de la anestesia epidural, basándose en los métodos que más se enseñasen en los hospitales habilitados para la formación de médicos internos residentes (MIR). Para ello se solicitó que los encuestados manifestasen si en su hospital se ejercía la docencia (vía MIR) y, a los que respondiesen en forma afirmativa se les interrogó acerca de cuál era el método que consideraban que debería ser el más idóneo para el aprendizaje del residente. Se realizó un análisis estadístico descriptivo a través de distribuciones de frecuencias y porcentajes. En algunos resultados que se consideraron importantes por su relevancia y consecuencias se realizaron comparaciones de las proporciones utilizando la prueba de Chi-cuadrado. Se consideraron significativos los valores de p<0,05. Resultados Respondieron a la encuesta 617 anestesiólogos españoles. Las 13 Delegaciones Regionales en las que se divide la SEDAR han sido representadas por los encuestados, aunque en forma heterogénea y no necesariamente en forma proporcional al número de anestesiólogos. En la tabla I se muestra la técnica con la que los encuestados han aprendido a localizar el espacio epidural (columnas 2 y 3). Cuarenta y cuatro anestesiólogos manifestaron haber aprendido simultáneamente con más de una técnica; en tales casos, el recuento de las técnicas utilizadas se contabilizó en forma proporcional, tal como se explicó en Material y Métodos (16,33 + 13,83 + 3,66 + 7,66 + 2 = 44). En la misma tabla se señala la técnica que estos anestesiólogos utilizan actualmente (columnas 4 y 5). Los porcentajes actuales de utilización de las técnicas más frecuentes (LOR-Ay LOR-S) son ligeramente superiores a los del período de aprendizaje; este incremento se debe, parcialmente, al descenso en el uso del método de la gota pendiente. De los 573 anestesiólogos que aprendieron a localizar el EE exclusiva o principalmente con un único método, 113 cambiaron de método con el paso del tiempo (tabla II); en la última columna de la tabla se muestra el método que utilizan actualmente. Apesar de que el 19,7% de los anestesiólogos ha cambiado de técnica, la nueva distribución resultante (tabla I) no resultó mayormente alterada debido a que hubo una TABLA I Técnicas de identificación del espacio epidural con las que aprendieron los anestesiólogos y técnicas que utilizan actualmente Técnica Aprendizaje Porcentaje Técnica Porcentaje (n = 617) actual (n = 617) LOR-A345 + 16,33 = 361 58,5 365 59,2 LOR-S 183 + 13,83 = 197 31,9 200 32,4 LOR-B 34 + 3,66 = 38 6,1 37 6 Gota pendiente 7 + 7,66 = 15 2,4 5 0,8 LOR-AL 3 + 2 = 5 0,8 7 1,1 Instrumentales 1 = 1 0,2 3 0,5 LOR-A: pérdida de resistencia con aire. LOR-S: pérdida de resistencia con suero salino. LOR-B: pérdida de resistencia con salino + burbuja de aire. LOR-AL: pérdida de resistencia con anestésicos locales. 15 523

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 TABLA II Técnica de identificación del espacio epidural con la que aprendieron los anestesiólogos e indicación de cuántos y hacia qué técnicas han cambiado Técnica Durante el Cambiaron de Cambiaron a: utilizada aprendizaje n (%) técnica n (%) LOR-A345 (60,2) 49 (14,2) LOR-S: 40 LOR-B: 5 Gota pendiente: 2 Instrumentales: 2 LOR-S 183 (31,9) 52 (28,4) LOR-A: 46 LOR-AL: 2 LOR-B: 4 LOR-B 34 (5,9) 8 (23,5) LOR-A: 1 LOR-S: 5 LOR-AL: 2 Gota 7 (1,2) 4 (57,1) LOR-A: 2 pendiente LOR-S: 2 LOR-AL 3 (0,5) 0 (0) Instrumentales 1 (0,2) 0 (0) Total 573 113 (19,7) similar cantidad de cambios en ambos sentidos (LOR- A LOR-S). En la tabla III se muestra la distribución de las técnicas de identificación del EE según la Delegación Regional a la que pertenecen los anestesiólogos. Dentro de la heterogeneidad de la muestra cabe destacar que solamente en Cataluña y en la región Asturiana- Cántabra la proporción de anestesiólogos que utiliza la LOR-S es superior a la de los que utilizan la LOR-A. El escaso número de participantes de algunas comunidades hace que estos datos se deban tomar con cautela. En la Figura 1 se observa la técnica de identificación del EE que utilizan actualmente los anestesiólogos, en relación con el tiempo que llevan ejerciendo en Porcentaje 2 2 5 11 8 35 28 30 25 37 61 70 62 64 la especialidad (se señalan únicamente las 3 técnicas más empleadas). En la Figura 2 se observa la técnica de LOR que utilizan los anestesiólogos, divididos en 4 categorías de acuerdo a la cantidad aproximada de anestesias que realizan anualmente. En las tablas IV (LOR-A) y V (LOR-S) se muestra lo que opinan los anestesiólogos acerca de las ventajas del método que emplean, con respecto a los demás métodos de identificación del EE. Esta pregunta permitía respuestas múltiples, por lo que el número total de respuestas es superior al de encuestados; en la segunda columna, se especifica (entre paréntesis) la cantidad de encuestados que han señalado al ítem correspondiente como única y exclusiva respuesta. Para quienes utilizan la LOR-A, la principal ventaja de su método es la mayor facilidad para detectar una punción dural accidental (el 59% de los encuestados lo ha expresado); en segundo lugar manifiestan que utilizan 50 < de 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 > de 20 Años de ejercicio LOR-B LOR-S LOR-A Anestesiólogos con menos de 5 años de ejercicio (n = 96); de 6 a 10 años (n = 106); de 11 a 15 años (n = 119); de 16 a 20 años (n = 72); con más de 20 años (n = 224). Fig. 1. Porcentaje de anestesiólogos que utilizan cada técnica de identificación del espacio en relación con la cantidad de años de ejercicio de la profesión. TABLA III Distribución geográfica de la utilización de las distintas técnicas en relación con las Delegaciones Autonómicas a la que pertenecen los encuestados Delegación Autonómica Total LOR-A LOR-S LOR-B LOR-AL Gota pendiente Instrumental Andalucía-Extremadura 99 67 28 3 1 Aragonesa 10 8 2 Astur-Cántabra 13 2 11 Balear 33 18 8 6 1 Canaria 4 2 2 Castilla-León 14 12 2 Castilla La Mancha 18 15 0 2 1 Catalana 165 63 80 16 4 2 Gallega 19 13 4 2 Madrid 100 66 26 6 1 1 Murciana 27 20 5 2 Valenciana 93 65 24 4 Vasco-Navarra 22 14 8 Total 617 365 200 37 7 5 3 524 16

E. FIGUEREDO ET AL Identificación del espacio epidural en la práctica habitual de los anestesiólogos españoles 2 7 6 6 37 30 35 36 58 59 dicho método porque es con el que han aprendido y consideran que los resultados son semejantes con todos los métodos (55% de los encuestados). Quienes utilizan la LOR-S, consideran que su mayor ventaja es la mayor facilidad con la que se identifica el EE (53% de los encuestados); mientras que la segunda ventaja que le atribuyen, en orden de frecuencia, es el menor índice de punciones accidentales de la duramadre. Las ventajas argumentadas por quienes utilizan la LOR-B son similares a las que aducen los partidarios de la LOR-S. En el apartado de texto libre, algunos anestesiólogos que utilizan la LOR-S y la LOR-B han expresado, como ventaja añadida, la menor posibilidad de producir un neumoencéfalo y la reducción en la incidencia, gravedad y duración de las cefaleas post-punción dural. La forma en la que los anestesiólogos hacen progresar la aguja de Touhy y la jeringa varía de acuerdo al método de identificación del espacio; así el 38% de los que utilizan LOR-Ahacen progresar la aguja y la jeringa en forma conjunta y continua con una presión 57 56 < de 50 50-100 100-200 > de 200 Anestesias anuales Menos de 50 anestesias anuales (n = 110); de 50 a 100 (n = 141); de 100 200 (n = 196); más de 200 (n = 170). LOR-B LOR-S LOR-A Fig. 2. Porcentaje de anestesiólogos que utilizan cada técnica de identificación del espacio en relación con la cantidad aproximada de anestesias epidurales que realizan anualmente. continua sobre el émbolo, en comparación con quienes utilizan LOR con líquido (en sus distintas variaciones: solución salina, anestésicos locales o con el agregado de una burbuja) para los que este porcentaje se eleva al 65% (p<0,0001). El 37% de quienes utilizan LOR- Aaplican presión sobre el émbolo en forma discontinua, comparado con el 24% de quienes utilizan LOR con líquidos. La introducción del conjunto de aguja y jeringa en forma secuencial (discontinua), aplicando emboladas de presión tras cada avance del equipo es utilizada por el 25% de quienes utilizan LOR-Ay por el 11% de quienes utilizan LOR con líquidos (p<0,0001). Cuatrocientos cincuenta y un anestesiólogos encuestados trabajan en hospitales donde se imparte docencia, de los cuales, 381, que tienen más de 5 años de ejercicio de la profesión, pueden enseñar sus técnicas a los MIR. En la tabla VI se muestran las técnicas de identificación del EE que utilizan con más frecuencia. El 75,6% de ellos (n = 288) recomiendan la misma técnica que practican. Los 93 que recomiendan una técnica distinta a la propia, consideran como más conveniente: LOR-S = 54; LOR-B = 27; LOR-A= 9 y técnicas instrumentales = 3. Por lo tanto, el mapa de "intenciones" docentes queda perfilado tal como se muestra en la última columna de la tabla VI. En el apartado de comentarios, algunos anestesiólogos han expresado la conveniencia de que los médicos residentes aprendiesen todas las técnicas, y que luego, por su propia experiencia, se decidiesen por una de ellas. Discusión Esta encuesta muestra un mapa representativo de la práctica de los anestesiólogos españoles para la locali- TABLA IV Razones por las que los encuestados justifican el uso de LOR-A (n = 365) Justificación Total de respuestas - Porcentaje de encuestados del uso* (como opción exclusiva) n (n) que eligieron la opción 4 217 (43) 59 7 202 (50) 55 1 143 (19) 39 8 78 (24) 21 2 74 (10) 20 3 9 (0) 2 5 9 (0) 2 6 4 (0) 1 *La descripción de las razones por las que los encuestados utilizan esta técnica se describe en Material y Métodos. TABLA V Razones por las que los encuestados justifican el uso de LOR-Salino (n = 200) Justificación Total de respuestas - Porcentaje de encuestados del uso* (como opción exclusiva) n (n) que eligieron la opción 1 106 (22) 53 2 60 (11) 30 7 60 (33) 30 3 47 (5) 23 5 40 (2) 20 6 36 (0) 18 4 13 (4) 6,5 8 11 (4) 5,5 * La descripción de las razones por las que los encuestados utilizan esta técnica se describe en Material y Métodos. 17 525

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 TABLA VI Resultados obtenidos en los hospitales con docencia MIR (381 anestesiólogos con más de 5 años de ejercicio profesional, sobre un total de 451 encuestados) Técnicas Utilizan actualmente Recomiendan la misma técnica Recomiendan otras técnicas Intención docente LOR-A239 (63%) 176 (73,6%) LOR-S = 48 185 (48,5%) LOR-B = 12 Instrumentales = 3 LOR-S 113 (30%) 90 (79,6%) LOR-A= 8 144 (37,8%) LOR-B = 15 LOR-B 23 (6%) 22 (95,6%) LOR-S = 1 48 (12,6%) Gota pendiente 4 (1%) 0 (0%) LOR-A= 1 LOR-S = 3 LOR-AL 2 (0,5%) 0 (%) LOR-S = 2 Total 381 288 (75,6%) 3 (0,7%) zación del EE. Algunos de los resultados son concluyentes de por sí, mientras que otros dejan lugar a las elucubraciones más variadas. El dato más significativo del estudio es el mayor número de anestesiólogos que utilizan la técnica de LOR-Acon respecto a la LOR-S. Los resultados se contraponen a lo que se ha observado en el Reino Unido hace ya varios años y a la tendencia actual en el resto del mundo 3. Si bien resulta curioso que solamente el 39,5% de los anestesiólogos encuestados utilicen la LOR-S, lo resulta aún más el observar que el 28,4% de quienes han aprendido esta técnica ha cambiado hacia otras, principalmente hacia LOR-A(n = 46); mientras que solamente el 14,2% de quienes utilizaban LOR-Ahan cambiado sus prácticas. Esta circunstancia tiene pocos fundamentos estrictamente científicos, puesto que la única ventaja de la LOR-Aes su mayor facilidad para detectar una punción dural accidental, un argumento desacreditado por Reynolds, quien manifestó que lo correcto es usar una técnica que reduzca la incidencia de punciones accidentales en lugar de buscar una que facilite su diagnóstico 6. Por lo que otra opción para explicar el cambio de LOR-S hacia LOR-Apodría deberse a un viraje hacia la técnica de uso más generalizada, es decir, mimetizarse con los partidarios de la técnica que tiene mayor aceptación. Las excepciones corresponden a Cataluña y a la región Asturiana-Cántabra donde la LOR-S tiene mayor cantidad de adeptos que la LOR-A. El hecho de que no existan comunidades donde la distribución sea equilibrada, podría deberse a la existencia de líderes de opinión que tienen gran influencia en la conducta del resto de la plantilla. La cantidad de anestesias epidurales que realizan anualmente los anestesiólogos no es un factor que determine la elección de su técnica (figura 2). Con respecto a los años de experiencia en la especialidad se observa que quienes tienen más de 20 años utilizan la LOR-Aen menor proporción que sus compañeros más jóvenes. Un dato que podríamos considerar como anecdótico es que 5 de los anestesiólogos encuestados aún utilizan el método de la gota pendiente, posiblemente desde hace más de 20 años, pues ese es el tiempo que llevan ejerciendo la especialidad. Concurrentemente, el grupo de profesionales con más de 20 años de ejercicio es el que se mostró menos conservador, puesto que 28 de los 45 anestesiólogos que cambiaron de LOR-Aa LOR-S o a LOR-B pertenecían a este grupo. Si bien, en la presentación de la encuesta, se alertó a los participantes de que ésta no consistía en un examen de conocimientos, sino en la exposición más veraz posible de sus técnicas de aprendizaje, hábitos y opiniones, algunos resultados que se observan en las tablas IV y V nos inducen a hacer algunas reflexiones. a) Con respecto a la facilidad con que se identifica el EE, el 53% de quienes emplean LOR-S y el 39% de quienes utilizan LOR-Aconsideran que es una ventaja inherente a su propia técnica. Incluso el 11% del grupo LOR-S (n = 22) y el 5% (n = 19) de quienes utilizan LOR-Aopinan que ésta es la única ventaja de su método. Para los encuestados que utilizan la LOR-S, ésta es la ventaja que recibe mayor aceptación de entre las que se le atribuyen. La elevada cantidad de encuestados de cada grupo que opina favorablemente en este aspecto demuestra el alto grado de confianza que le confieren a su propia técnica y lo cómodo que se sienten con ella. La subjetividad de los resultados no permiten dirimir qué técnica es más fácil de realizar; para ello sería necesario encuestar a anestesiólogos que cuenten con una experiencia similar con ambas técnicas. b) Existen varios estudios que demuestran una menor incidencia de punción accidental de la duramadre cuando se utiliza LOR-S 5,7-9. El 30% de quienes la emplean han expresado esta ventaja en la encuesta, pero curiosamente, el 20% de quienes utilizan LOR-A piensan lo mismo de su propia técnica. 526 18

E. FIGUEREDO ET AL Identificación del espacio epidural en la práctica habitual de los anestesiólogos españoles c) La presencia de metámeras sin bloquear parece un inconveniente propio de la LOR-A, por ello el 23% de quienes usan LOR-S consideran que ésta es una de sus ventajas. Sólo un 2% de quienes utilizan LOR-A ha expresado que ésta es una de sus ventajas. d) La fácil e inequívoca detección de una punción dural accidental es patrimonio de la LOR-A. El 59% de quienes emplean LOR-Aha señalado esta ventaja, constituyéndose en la más reconocida de la técnica. Erróneamente el 6,5% de quienes utilizan LOR-S la han valorado como una ventaja propia, incluso el 2% (n = 4) ha opinado que esa es la única ventaja de su técnica. e) La facilidad para introducir el catéter ha sido valorada como una característica ventajosa de la LOR- S por el 20% de sus adeptos y sólo por el 2% de los seguidores de la técnica de LOR-A. Evron et al 7 han observado que existió dificultad para progresar el catéter epidural en el 16% de los casos en los que se utilizó LOR-A, mientras que utilizando lidocaína para la técnica de LOR esta dificultad se reducía al 3,8% de los casos. Sin embargo, Sarna et al 10 no encontraron diferencias significativas entre ambas técnicas. f) La encuesta también reveló que el 18% de quienes utilizan LOR-S consideran que con esta técnica existe un menor riesgo de producir una punción venosa al introducir el catéter en comparación con el 1% de quienes utilizan LOR-A. A este respecto también existe controversia en la literatura, puesto que mientras algunos autores no encuentran diferencias significativas 9,11, Evron et al 7 encontraron un 17% de perforaciones vasculares con LOR-Ay solo un 6% con LOR-S. g) La opinión de que los métodos ofrecen la misma seguridad y ventajas y que por lo tanto se pueden utilizar en forma indistinta es compartida por el 55% de quienes utilizan la LOR-A, pero solamente lo expresa el 30% de quienes utilizan la LOR-S. h) Más concluyente que la anterior, resulta la última pregunta en la que el 21% de quienes utilizan LOR-A, reconocen que la utilizan por ser la que han aprendido, aunque pueden reconocer que los resultados sean mejores con otros métodos. Sólo el 5,5% de quienes utilizan la LOR-S reconocen esta posibilidad, siendo la opción de respuesta que menos ha señalado este grupo de anestesiólogos. En las tablas IV y V también se observa que el 20% (74 de 365) de los anestesiólogos que usan la LOR-A y el 18,5% (37 de 200) de quienes utilizan LOR-S lo hacen, únicamente, porque es la técnica que aprendieron, sin aducir ninguna de las ventajas de su técnica. Quizás, la tendencia natural al continuismo sea una parte consustancial de la filosofía del ser humano. Aunque en la literatura científica se definen con bastante claridad las ventajas inherentes a cada una de las técnicas, en esta encuesta ninguna fue reconocida por más del 60% de los participantes. La falta de convicción en las virtudes de las técnicas que empleamos o su desconocimiento teórico es una cuestión que debería llevarnos a una profunda reflexión. Las distintas maniobras con las que los anestesiólogos hacen progresar el conjunto aguja-jeringa de acuerdo a la técnica de LOR que emplean, nos pueden dar una de las claves por las que existen más punciones durales accidentales con la LOR-A 12. El 62% de quienes utilizan la LOR-Apierden, en algún momento del procedimiento, el control del avance de la aguja durante la búsqueda del EE, ya sea porque aplican emboladas de presión de forma discontinua en la jeringa o porque avanzan el conjunto jeringaaguja de forma discontinua sin una comprobación simultánea de la pérdida de resistencia. Este avance "descontrolado" de la aguja lo practican solamente el 35% de quienes utilizan la LOR-S. El empleo de maniobras que implican un mayor riesgo de punción para el grupo de LOR-Aresultó estadísticamente significativo. Con respecto a la docencia, un análisis de los resultados del subgrupo de anestesiólogos pertenecientes a hospitales donde se desarrollan actividades de formación de MIR, nos muestra que, mientras que sólo el 36,5% de los anestesiólogos con más de 5 años de ejercicio utilizan actualmente algún tipo de técnica de LOR con líquidos, son más del 50% quienes recomiendan estas técnicas para la formación de los residentes. La mayor revalorización que se le otorga a una técnica efectiva y segura como lo es la LOR-B 3, con respecto a su infrautilización actual, nos induce a presagiar un futuro más promisorio para esta técnica. Algunos anestesiólogos han manifestado su opinión de que el residente debería aprender todas las técnicas y luego decantarse por la o las que él considerase más adecuadas, para poder emplear en distintas circunstancias. Por ejemplo, algunos autores consideran que en la realización de un bloqueo combinado espinal-epidural la técnica de LOR-S puede originar hasta un 5% de fallos por confusión entre LCR y solución salina en el momento de introducir la aguja espinal en el espacio subaracnoideo 13-15, por lo que para este tipo de bloqueo prefieren utilizar LOR-A. Otros anestesiólogos consideran improbable que la solución salina inyectada en el EE tenga la suficiente presión para fluir por la aguja de punción raquídea 16. Probablemente, la decisión final con respecto a la elección de la técnica que más frecuentemente (o en exclusividad) utilizarán los anestesiólogos, depende de diversos factores entre los que deben mencionarse: la orientación que le hayan inculcado sus tutores o los 19 527

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Núm. 9, 2005 anestesiólogos de mayor credibilidad dentro de su servicio, las costumbres o directivas propias del servicio de anestesia, la abundante literatura científica disponible y su experiencia personal, todo ello condicionado por su buen saber y entender. BIBLIOGRAFÍA 1. Saberski LR, Kondamuri S, Osinubi OY. Identification of the epidural space: is loss of resistance to air a safe technique? Areview of the complications related to the use of air. Reg Anesth 1997;22(1):3-15. 2. Shenouda PE, Cunningham BJ. Assessing the superiority of saline vs air for use in the epidural loss of resistance technique: Aliterature review. Reg Anesth Pain Med 2003;28(1):48-53. 3. Figueredo E. Técnicas de identificación del espacio epidural. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005;52(7):401-412. 4. Howell TK, Prosser DP, Harmer M. Achange in resistance? Asurvey of epidural practice amongst obstetric anaesthetists. Anaesthesia. 1998;53(3):238-243. 5. Stride PC, Cooper GM. Dural taps revisited. Atwenty year survey from Birmingham Maternity Hospital. Anaesthesia 1993;48(3):247-255. 6. Reynolds F. Dural puncture and headache: avoid the first but treat the second. BMJ 1993;306(6882):874-876. 7. Evron S, Sessler D, Sadan O, Boaz M, Glezerman M, Ezri T. Identification of the epidural space: loss of resistance with air, lidocaine, or the combination of air and lidocaine. Anesth Analg 2004;99(1):245-250. 8. MacArthur C, Lewis M, Knox EG. Accidental dural puncture in obstetric patients and long term symptoms. BMJ 1993;306(6882):883-885. 9. Glesson CM, Reynolds F. Accidental dural puncture rates in UK obstetric practice. Int J Obstet Anesth 1998;7(4):242-246. 10. Sarna MC, Smith I, James JM. Paraesthesia with lumbar epidural catheters: a comparison of air and saline in a loss-of-resitance technique. Anaesthesia 1990;45(12):1077-1079. 11. Beilin Y, Arnold I, Telfeyan C, Bernstein HH, Hossain S. Quality of analgesia when air versus saline is used for identification of the epidural space in the parturient. Reg Anesth Pain Med 2000;25(6):596-599. 12. Scrutton MJ, Kinsella SM. Continuous or intermittent loss of resistance for identifying the epidural space. Anaesthesia 2000;55(5):497-498. 13. Collis RE, Baxandall ML, Srikantharajah ID, Edge G, Kadim MY, Morgan BM. Combined spinal epidural (CSE) analgesia: technique, management and outcome of 300 mothers. Int J Obstet Anesth 1994;3(2):75 81. 14. Nickells JS, Vaughan DJA, Lillywhite NK, Loughnan B, Hasan M, Robinson PN. Speed of onset of regional analgesia in labour: a comparison of the epidural and spinal routes. Anaesthesia 2000;55(1):17 20. 15. Russell R, Douglas J. Loss of resistance to saline is better than air for obstetric epidurals. Int J Obstet Anesth 2001;10(4):302-306. 16. Royal Women s Hospital. Department of Anaesthesia. Obstetric anaesthesia our way [actualizado 21 Marzo 2003; citado 20 Mayo 2005]. Disponible en: http://www.rwh.org.au/emplibrary/rwhanaes/rwh_handbook_210303.pdf. 528 20