REVISTA MÉDICA MD Número 1, Volumen 1, Mayo-Junio 2009 Artículo Revisión Revista Médica MD. Mayo-Junio 2009. Criterios Diagnósticos para el Síndrome Metabólico Arellano-Contreras Damián * Resumen. El Síndrome Metabólico (SM) representa un conjunto alteraciones constituido por obesidad distribución central, resistencia a la insulina e hiperinsulinismo compensador, glucemia alterada en ayunas, Diabetes Mellitus, hiperuricemia, dislipimia, cifras elevadas presión arterial, estados proinflamatorios y protrombóticos. Existen varios criterios para el diagnóstico SM. Des la primera finición oficial l síndrome metabólico por parte l grupo trabajo la Organización Mundial la Salud (OMS) en 1998, han surgido una serie finiciones alternativas. La más ampliamente aceptada todas ellas la publicó el Grupo Europeo para el Estudio la Resistencia a la Insulina (EGIR) y el III Panel estadouninse para el Tratamiento Adultos l Programa Nacional Educación sobre el Colesterol (ATPIII). El propósito principal las finiciones fue establecer una herramienta útil para la intificación aquellos pacientes con alto riesgo presentar enfermedad cardiovascular. Han sido varios los estudios prospectivos que muestran que el SM finido por los criterios la OMS y l NCEP se asocia con riesgo enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular (ECV) y mayor mortalidad por todas las causas. Sin embargo, la mayoría estos estudios emplearon finiciones modificadas o emplearon sólo la l NCEP/ ATPIII. El SM ha sido blanco múltiples críticas bido a su finición imprecisa, su patogenia incierta y su supuesto valor ambiguo como marcador riesgo cardiovascular. Se realiza una revisión los principales criterios para el diagnóstico síndrome metabólico, comparando las ventajas y limitaciones cada criterio. *Instructor Fisiología, Fisiopatología y Terapéutica Farmacológica l Laboratorio Ciencias Fisiológicas, Departamento Fisiología l Centro Universitario Ciencias la Salud CUCS la Universidad Guadalajara, UG. Alumno Séptimo semestre la Facultad Medicina, UG. Palabras clave: Síndrome metabólico, riesgo cardiovascular, criterios diagnósticos. Bases para el Diagnóstico Síndrome Metabólico. Definiciones. Han sido varias los Organizaciones que han propuesto criterios clínicos para el diagnóstico l Síndrome Metabólico, entre las cuales stacan principalmente seis: la Organización Mundial la Salud (OMS), el 3er Panel para el Tratamiento Adultos (ATP III) en conjunto con el Programa Nacional Educación en Colesterol (NCEP), el Grupo Europeo para el Estudio Resistencia a la Insulina (EGIR), la Asociación Americana Endocrinólogos Clínicos (AACE), la Feración Internacional Diabetes (IDF) y la Asociación Americana Corazón (AHA) vinculada al Instituto Nacional Sangre, Corazón y Pulmón (NHLBI). (Cuadro 1). El primer intento por introducir el concepto SM a la práctica médica fue hecho en 1998 por la Organización Mundial la Salud (OMS) (1). Esta primera finición se centró en la scripción fisiopatológica
Criterio RI Obesidad Dislipimias TA Glucemia Otros OMS (1998) AGA, IC o o sensibilidad disminuida a la insulina IMC >30 ó RCC >0.9 RCC >0.85 TG 150 y/o HDL >35 LDL >39 140/90 mm Hg AGA, IC o Albumina urinaria 20 µg/min ó alb/cre 30 mg/g EGIR (1999) Hiperinsulinemia 2 o más los PA 94 cm PA 80 cm TG 150 y/o HDL <39 140/90 mm Hg ó antihipertensivos AGA o IC pero no NCEP/ATP III (2001) 3 o más los PA 102 cm PA 88 cm TG 150 y/o HDL <40 HDL <50 130/85 mm Hg >110 y AACE/ADA (2003) AGA o IC más cualquiera los según juicio clínico IMC 25 TG 150 y/o HDL <40 LDL >50 130/85 mm Hg AGA o IC, pero no Otras características IR (cuadro 2) IDF (2005) PA elevado según la población/grupo étnico (cuadro 3) AHA/NHLBI (2005) 3 o más los PA 102 cm PA 88 TG 150 o TG 150 o hipolipemiantes hipolipemiantes HDL <40 HDL >40 HDL <50 HDL >50 o o medicamentos medicamentos 130/85 mm Hg o 130/85 mm Hg o antihipertensivos antihipertensivos >100 y >100 ó antidiabéticos Cuadro 1 Criterios para el diagnóstico síndrome metabólico. RI: resistencia a la insulina; TA: Tensión arterial; AGA: alteración la glucosa en ayunas; IC: intolerancia a carbohidratos; : Diabetes Mellitus tipo 2; RCC: Relación cintura/cara; PA: perímetro abdominal; IMC: Índice masa corporal; TG: Triglicéridos; HDL: Lipoproteínas alta nsidad; LDL: lipoproteínas baja nsidad; alb/cre: relación albumina creatinina; OMS: Organización Mundial la Salud; EGIR: European Group for the Study of Insulin Resistence; NCEP/ATPIII: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; IDF: International Diabetes Foundation; AHA/NHLBI: American Heart Association and National Heart, Lung and Blood Institute. la Resistencia a la Insulina (RI), la cual es un parámetro difícil medir en la práctica. Según los criterios la OMS para el diagnóstico SM, el paciente be presentar marcadores RI, más dos factores riesgo, que incluyen obesidad medida por índice masa corporal y/o relación cintura cara, hipertensión, hipertriglicerimia, niveles bajos colesterol HDL y microalbuminuria. Es importante conocer las características la RI, ya que la gran mayoría las clasificaciones la toma como un parámetro diagnóstico (Cuadro 2). Sin embargo, se intificaron varias limitaciones a esta primera finición, la más importante ellas es en relación a la técnica l pinzamiento hiperinsulinémico euglucémico, método utilizado para la terminación la sensibilidad a la insulina, que resulta poco práctica para realizarse rutinariamente y no ofrece una estandarización en sus resultados (2). Consirando lo anterior, en 1999 el European Group for Study of Insulin Resistence (EGIR) prop sus propios criterios (3). Esta nueva finición adoptó el término Síndrome Resistencia a la Insulina en vez l SM. Estos nuevos criterios se basan en las concentraciones insulina en ayunas en lugar la técnica l pinzamiento euglucémico hiperinsulinémico para la terminación la resistencia a la insulina. Propone como necesaria su mostración mediante la medición los 2
Historia Familiar, HTA o EVC Síndrome ovario poliquístico Edad avanzada (>40 años) Pertenencia a grupos étnicos susceptibles a (no caucásicos) Historia AGA y/o IC o diabetes gestacional Diagnóstico EVC, HTA, acantosis nigricans o esteatosis hepática no alcohólica Cuadro 2 Características resistencia a la insulina; : Diabetes Mellitus tipo 2; HTA: Hipertensión Arterial; EVC: Enfermedad cardiovascular; AGA: alteración la glucosa en ayunas; IC: Intolerancia a Carbohidratos. niveles plasmáticos insulina en ayunas mayores al percentil 75, junto con otros dos factores en los que se incluye: obesidad central, medida por el perímetro abdominal; hipertensión arterial, tratamiento farmacológico antihipertensivo, hipertriglicerimia y/o niveles séricos colesterol HDL bajos; y estados prediabéticos como alteración la glucosa en ayunas (AGA) con concentraciones >110 y/o intolerancia a carbohidratos (IC). Una diferencia importante con el grupo la OMS, es que excluyen a los pacientes con, dado que la disfunción las células beta l páncreas que caracteriza a la hace que las estimaciones la sensibilidad a la insulina carezcan fiabilidad. Una las aportaciones a stacar es que esta finición introdujo el parámetro l perímetro abdominal y estableció sus valores en 94 cm en y 80 cm en. Dos años spués, en el 2001, el National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) (4), introdujo sus propios criterios para el diagnóstico SM. El panel no consiró necesaria la mostración directa la RI, mediante una cuantificación específica la sensibilidad a la insulina, ni hizo obligatorio la presencia un factor único para el diagnóstico como los anteriores, consirando por igual todos los componentes l SM. Pero en su lugar, estableció la presencia 3 5 factores, que incluían: obesidad abdominal, cuantificada por el perímetro abdominal, aunque con valores umbral superiores a los utilizados en la finición l EGIR ( 102 cm y 88 cm en ) hipertriglicerimia, niveles c-hdl bajos, Tensión Arterial (TA) elevada >130/85 mm Hg (no necesariamente en rango HTA) y glucemia en ayunas elevada, incluyendo. Una las ventajas que ofrece la finición ATP III es que sus componentes se puen terminar fácilmente y manera sistemática en la mayor parte los contextos clínicos y investigación, lo cual ha favorecido a que sea una las más utilizadas en la actualidad. Sin embargo, a diferencia la finición la OMS, la versión ATP III no incorpora variables proinflamatorias ni protrombóticas como parte una finición ampliada (8). En la finición original l 2001, el punto corte la glucemia para ser criterio SM era 110 (6.1 mmol/l), pero en el 2003 con la actualización la American Diabetes Association (ADA) se modificó a 100 (5.6 mmol/l) (5). En el 2003 la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) basados en una revisión los criterios utilizados por la OMS y por el ATP III publicaron un informe relativo al síndrome metabólico, con la intención retomar el concepto la RI y nuevo lo nominó como Síndrome Resistencia a la Insulina, igual que el EGIR (3). Esta finición l AACE no se centra en un mínimo criterios por cumplir, sino que ja al juicio l médico el diagnóstico. Volvió al criterio necesario la RI mostrado por alteración la glucosa en ayunas o intolerancia a carbohidratos, más cualquiera varios factores según el juicio clínico. Estos criterios incluyen sobrepeso u obesidad, finido por un IMC >25 kg/m 2, hipertriglicerimia, niveles HDL bajos, TA elevada >130/85 mm Hg, glucemia elevada manifestada por AGA o IC y otras características RI (Cuadro 2) pero sin la presencia, ya que una vez establecido el diagnóstico, no se pue aplicar el término síndrome resistencia a la insulina. La Internacional Diabetes Feration (IDF) publicó en el 2005 sus criterios spués la creación un grupo expertos las distintas regiones l mundo para establecer una nueva finición mundial l SM (6). El objetivo este grupo consenso era publicar un nuevo conjunto criterios que se pudiesen utilizar tanto epimiológicamente como en la práctica clínica todo el mundo a fin : a) intificar a las personas con Síndrome Metabólico; b) finir mejor la naturaleza l síndrome; c) centrarse en estrategias terapéuticas y estilo vida para reducir el riesgo a largo plazo tanto enfermedad cardiovascular como diabetes tipo 2. Uno los objetivos principales esta propuesta era ofrecer orientación sobre el modo compensar las diferencias circunferencia cintura y distribución l tejido adiposo regional que existen entre las distintas poblaciones. También publicó unas recomendaciones sobre criterios adicionales que se puen incluir al estudiar el síndrome metabólico con propósitos científicos. Este grupo expertos consiró a la obesidad central como requisito necesario, enfatizando en el perímetro abdominal como la mejor medida por su alta correlación con RI (7) sumado a dos los criterios: hipertriglicerimia, colesterol HDL bajo, TA elevada >130/85 mm Hg, glucemia >100 incluyendo. Un componente importante esta nueva propuesta fue el 3
Cuadro 3 Valores específicos l perímetro abdominal en las distintas poblaciones y grupos étnicos. Estos valores umbral tienen una consiración tipo pragmático, pero para establecer su relación con el riesgo se requieren datos más minuciosos. La clasificación se be realizar según el grupo étnico, no según el país resincia. Población/grupo étnico Europeos EUA Asiáticos l sur Chinos Japoneses Latinoamericanos Género Perímetro abdominal (cm) Hombres 94 Hombres 102 Mujeres 88 Hombres 85 Mujeres 90 reconocimiento las diferencias en el perímetro abdominal entre los distintos grupos étnicos (Cuadro 3). La American Heart Association (AHA) y el National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), publicaron en el 2005 sus criterios (3). Se trata una versión actualizada los criterios propuestos por el ATP III. Debe cumplir con tres los cinco criterios: obesidad central medida por el perímetro abdominal, hipertriglicerimia o en tratamiento hipolipemiante, niveles bajos colesterol HDL o en tratamiento farmacológico, TA elevada >130/ 85 mm Hg ó tratamiento antihipertensivo, elevación la glucemia en ayunas o tratamiento farmacológico hipoglucemiante. Esta finición actualizada consira que en población con perímetro abdominal limítrofe ( entre 94 y 101 cm y entre 80 y 87 cm) puen exhibir características la RI como: en familiar en primer grado comienzo en menores 60 años, síndrome ovario poliquístico, esteatosis hepática no alcohólica, proteína C reactiva (PCR) >3, microalbuminuria 20 µg/min, glucemia postcarga alterada, apob elevada. Conclusiones. El síndrome metabólico se ha convertido en uno los principales problemas salud pública mundial l siglo XXI. Si bien son varios los criterios que existen para su diagnóstico, todos se centran en un aspecto fundamental: las estrategias terapéuticas y estilo vida para reducir el riesgo a largo plazo tanto enfermedad cardiovascular y. La impresión diagnóstica un paciente con síndrome metabólico podrá o no ser confirmada acor los criterios o guías que utilicemos. El criterio más conocido por su popularidad y sencillez es el l ATPIII, ya que sus componentes se puen terminar con facilidad y manera sistémica en la mayor parte los contextos médicos y investigación. Sin embargo el Síndrome Metabólico finido por los seis criterios diagnósticos presentados en esta revisión, predicen mortalidad por enfermedad cardiovascular. Cuál es el mejor ellos? La verdad es que todas las finiciones son buenas, pero la elección be penr su utilidad en el contexto clínico, es cir, la posibilidad diagnosticar manera clínica, los costos cada estudio y el tipo población en que se trabaja. En base a la breve revisión realizada consiro que la finición propuesta por la FID es una las mejores, satisface las necesidas clínicas como investigación, ofrece una herramienta diagnóstico accesible apta para ser utilizada en las poblaciones todo el mundo, establece una lista posibles criterios adicionales que berían incluirse en estudios epimiológicos y en otras investigaciones sobre el síndrome metabólico. Sin embargo cabe mencionar que tal y como sucedió con muchos intentos previos finir criterios diagnóstico para la obesidad, la diabetes, la hipertensión y la dislipimia, existe una posibilidad que las nuevas investigaciones obliguen a que se cambie esta nueva finición. El clínico pue echar mano cualquier grupo criterios diagnósticos, lo importante es que lo conozca ampliamente y esté consciente l contexto en el que se sarrollo dicha clasificación, al final, lo que es realmente importante es la intificación y prevención l riesgo cardiovascular. Bibliografía: 1. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med. 1988; 15: 539-53. 2. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med. 1999;16:442-3 3. Einhorn D, REaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Hanlsman Y, et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance síndrome. Endocr Pract. 2003; 9: 237-52. 4. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on tection, evaluation, and treatment of high blood colesterol in adults (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation. 2002; 106: 3143-421. 5. Genuth S, Alberti KG, Bennett P, Buse J, Defronzo R, Kahn R, et al. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus-American Diabetes Association. Followup report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160-7. 6. International Diabetes Feration. The IDF consensus worldwi finition of the metabolic syndrome. 7. Pouliot MC, Després JP, Lemieux S, Moorjani S, Bouchard C, Trembloy A, et al. Waist circumference and abdominal sagittal 4
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