LINFOMA GASTRICO PRIMARIO

LINFOMA GASTRICO PRIMARIO

Linfoma extranodal primario Linfoma que se presenta en un órgano o tejido distinto a los ganglio linfáticos o el bazo Los síntomas a su presentación son causados por el compromiso extranodal y luego de la estadificación el compromiso extranodal permanece siendo el sitio clínicamente dominante de la enfermedad LEP: 25 40% de los LNH Pueden ocurrir en cualquier órgano

LEP del tracto gastrointestinal El tracto gastrointestinal es el sitio más común de los LEP 10 15% de todos los LNH 30 40% de los sitios extranodales El sitio más comprometido es el estómago: 60 75% de los casos seguido por el intestino delgado, colon y recto

LEP del tracto gastrointestinal Todos los tipos histológico de los linfomas nodales pueden asentar en el TGI, pero los 2 subtipos más frecuentes son: MALT LDGCB > 90% de los casos

Tipo histológico (REAL) LNH TGI Tipo histológico Estudio griego 128 pacientes Frecuencia (%) Estudio alemán 371 pacientes Frecuencia (%) LDGCB 45 59 c/componente MALT 9 14 s/componente MALT 36 45 MALT 48 38 Linfoma folicular 2 0,5 Linfoma del manto 1 1 Linfoma T periférico 4 1,5

Linfoma gástrico primario Constituye 20-30% de los LEP Incidencia 1 / 100.000 en la población Incidencia en aumento La infección por H pylori ha sido implicada en la patogenia del linfoma MALT, su rol en el LDGCB es controvertido

Linfoma gástrico primario Representa el 2-7 % de las neoplasias gástricas Aumento en la incidencia en las últimas décadas Clasificación de Isaacson 1988 Clasificación de la WHO 40-50% linfoma marginal de células B de tipo MALT 50-60% LDGCB (30% presentan áreas de MALT)

Antro es la localización más frecuente (40%) Cuerpo gástrico (12%) Fundus (11%) Multifocal en un 1/3 de los casos Presencia de H. pylori en más del 80% de los casos

LGP clínica Dolor abdominal Dispepsia Náuseas y vómitos Anorexia Pérdida de peso El sangrado digestivo como síntoma de presentación ocurre en 20 30% de los pacientes La oclusión y la perforación son menos comunes El compromiso de MO, el de LDH y los síntomas B son menos comunes que en los LNH nodales

LGP endoscopía Gastritis no específica Lesiones ulceradas Puede presentarse como una enfermedad multifocal Puede haber afectación en tejido macroscópicamente no afectado

LGP paraclínica Hemograma LDH Β2 microglobulina TAC de tórax-abdomen y pelvis BMO Ecoendoscopía: grado de invasión de la pared y presencia de ganglios perigástricos Consulta con ORL para descartar el compromiso del anillo de Waldeyer

LGP paraclínica Estudio histológico con inmunohistoquímica Estudio citogenético por FISH Estudio histoquímico en búsqueda de H pylori Si la histología es negativa realizar serología para identificar los verdaderos LNH MALT H pylori (-) que representan aproximadamente el 10% de los casos PET en el LDGCB

LGP ESTADIFICACION Lugano ESTADIO I ESTADIO II II 1 II 2 ESTADIO II E Localizado en el TGI Extensión abdominal Afectación ganglionar local Afectación ganglionar a distancia Afectación de órganos/tejidos adyacentes a través de la serosa ESTADIO IV Afectación extraganglionar diseminada o ganglionar supradiafragmática

LGP ESTADIFICACION Sistema TNM adaptado T1 N0 M0 Mucosa, submucosa T2 N0 M0 Muscularis propia T3 N0 M0 Serosa T1-3 N1 M0 Ganglios perigástricos T1-3 N2 M0 Ganglios regionales más distantes T4 N0 M0 Invasión de estructuras adyacentes T1-4 N3 M0 Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma T1-4 N0-N3 M1 Metástasis a distancia

LGP ESTADIFICACION Sistema Ann Arbor IE IIE IIIE IVE Localizado en el TGI Extensión abdominal Afectación ganglionar a ambos lados del diafragma Metástasis a distancia

LGP MALT Se trata de un linfoma B de la zona marginal Representa el 50% de los LGP Frecuentemente multifocal Pacientes > 50 años, pico en la 7ª década En 90% de los casos asociación con infección crónica por H pylori CD 20 (+) 3 translocaciones: t(11;18) t(1;14) importan para resp a errradicación de H pylori t(14;18)

LGP MALT Ecoendoscopía Estudio citogenético

Ecoendoscopía Puede ser útil para predecir la respuesta del linfoma a la erradicación del H. Pylori La tasa de respuesta es alta para los linfomas confinados a la mucosa : 70-90% y desciende marcadamente y progresivamente en aquellos linfomas que comprometen la submucosa, la muscularis mucosa y la serosa

t(11;18) La presencia de esta alteración citogenética puede predecir la respuesta terapéutica del linfoma a la erradicación del H. pylori Está ausente en los linfomas MALT gástricos que muestran regresión completa Está presente en 77% de los no respondedores, incluyendo 68% de aquellos en que la enfermedad está confinada a la pared gástrica

LGP MALT tratamiento Estadios tempranos H pylori (+) Tratamiento ATB para erradicar H pylori Test del aire espirado a los 2 meses de terminado el tratamiento para demostrar la erradicación Endoscopías con biopsias cada 6 meses por 2 años y luego anualmente para documentar la remisión del linfoma La remisión del linfoma puede llevar varios meses y la RC histológica puede llevar 18 meses Cuando la remisión ocurre suele ser estable, y la recaída usualmente se asocia a reinfección

LGP MALT tratamiento Pacientes que no responden al tratamiento ATB o que son H pylori (-) Rt Qt Ac monoclonal anti CD 20 (rituximab)

Radioterapia 2 series pequeñas prospectivas han mostrado 100% de RC con una dosis media de 30 Gy Tsang RW y col J Clin Oncol 2003 85 pac con LNH MALT (17 pac con MALT gástrico) 90% de RC con excelente SLE y SG a 5 años: 98% y 77%

Quimioterapia Nakamura S y col Cáncer 2005 89% RC con ciclofosfamida como monoterapia y v/o en pac refractarios al tratamiento ATB El rol de la t(11;18) para la predicción de la respuesta al tratamiento con Qt está aun en investigación Levy M y col J Clin Oncol 2005 Agentes alquilantes: clorambucil o ciclofosfamida RC luego de 1 y 8 años fueron 42% y 8% para pac con la t(11;18) y 89% para pac sin la translocación

Quimioterapia Análogos de las purinas Jager G y col J Clin Oncol 2002 estudio fase II pac con LNH MALT gástricos (16) y no gástricos 2- clorodeoxiadenosina 0,12 mg/kg en infusión i/v en 2 hs días 1 5 y repetidas c/4 sem 84% de RC (todos los linfomas gástricos)

Rituximab Martinelli y col J Clin Oncol 2005 27 pac con LNH MALT refractarios o no elegibles para tratamiento ATB Rituximab 375mg/m2 semanal por 4 semanas 46% RC 33%RP Con una media de seguimiento de 33 meses solo 2 pac recayeron. No hubo asociación entre la t(11;18) y la respuesta al tratamiento

Cirugía Aviles A y col Med Oncol 2005 Estudio randomizado en 241 pac con linfoma MALT gástrico Gastrectomía total, Rt (30Gy) o Qt (3 ciclos de CHOP 21 seguidos de 4 ciclos de COP14 con una media de seguimiento de 7,5 años SLE fue significativamente inferior en el brazo de Rt (52%) y cirugía (52%) comparado con el brazo de Qt (87%) p<0.01 SG a 5 años tendió a ser superior con la Qt (87%),cirugía (80%) y Rt (75%) pero no significativamente (p 0.4)

LGP MALT tratamiento Pacientes con estadios avanzados El linfoma gástrico MALT raramente se presenta como un estadio avanzado En forma similar a otros linfomas indolentes la Qt no es curativa y los pacientes asintomáticos pueden ser observados sin tratamiento

LGP MALT La t(11:18) así como la t(11;14 ) puede identificar casos que no responderán a la erradicación del H pylori Tratamiento ATB es un razonable tratamiento inicial con seguimiento endoscópico El seguimiento endoscópico es fundamental porque el diagnóstico inicial no exluye la coexistencia de un linfoma agresivo que requiere Qt Rt, Rituximab o un simple agente quimioterápico deberá ser usado para el tratamiento de pacientes que no responden al tratamiento ATB o en los casos H pylori (-)

LGP LDGCB 40 70% del los LGP Linfoma agresivo que puede ser de novo o de la transformación de un Linfoma MALT Más frecuente en hombres Media de edad 50-60 años Presentación clínica similar al cáncer gástrico Dolor epigástrico (70%), dispepsia (30%) Pérdida de peso (40%) en general por la dispepsia, menos a menudo por síntomas B El sangrado y la perforación son raros al momento del diagnóstico

LGP LDGCB No se han demostrado claramente factores de riesgo para estos pacientes Hay cierta evidencia que la gastritis atrófica especialmente si asienta en una inmunodeficiencia puede ser un factor de riesgo para este linfoma El rol de la infección por H pylori es controvertido H pylori se detecta en 35% de LDGCB gástricos, la mayoría de los casos con áreas MALT concomitantes

LGP LDGCB TRATAMIENTO Rituximab + quimioterapia que tenga la combinación de un antraciclínico con ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CHOP) El rol de la cirugía es controvertido El rol de la consolidación con Rt es debatido Erradicar H pylori Pacientes en recaída o refractarios: altas dosis de Qt y auto TPH

LGP LDGCB El tratamiento es Rituximab + regimenes de Qt que contengan antracilínicos (CHOP) El rol de la gastrectomía es limitado en la enfermedad localizada debido a la similar efectividad, preservando el órgano del tratamiento Qt solo o en combinación con Rt La erradicación del H pylori con ATB debe siempre realizarse