DÍA MUNDIAL DE LA SALUD: DIABETES MELLITUS

DÍA MUNDIAL DE LA SALUD: DIABETES MELLITUS

Prevención secundaria y atención médica: qué se requiere en un sistema de salud para mejorar el cuidado de las pacientes con diabetes

Alberto Barceló MD, MSc Asesor Regional Organización Panamericana de la Salud Washington DC

Programa 1. Calidad de la atención e inequidades en diabetes 2. Atención integrada a la diabetes 3. Modalidades de atención a las ENT Manejo de caso Consulta planificada Consulta grupal 4. Herramientas de la OPS para la prevención y el control de la diabetes: Pasaporte para un estilo de vida saludable e-pass Manual de Tecnologías de la Salud 5. Ejemplo de intervenciones exitosas

Población adulta según condición para ENT en AméricaCentral, 2000-2005. DIAGNOSTICADO, 21 ENT SIN DIAG, 17 PRE ENT, 34 FR ENT, 14 EN RIESGO, 5 SALUDABLE, 9 <10% POBLACION ADULTA

Regla de las Mitades en ENT Solo 1 de cada 10 personas con enfermedades cronicas es tratada con exito! Hart JT. Rule of halves: implications of increasing diagnosis and reducing dropout for future workload and prescribing costs in primary care. British Journal of General Practice, 1992, 42, 116-119.

Source: US (Grant, CDC); Central-South America (Lopez et al); CaribbeanCentral America (PAHO)

Las encuestas poblacionales revelan que entre el 40 y el 80% de los pacientes que sufren de hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, asma e insuficiencia cardíaca congestiva son tratados de forma inadecuada".

Paciente con diabetes y buen control (A1c<7 ó GA<130 mg dl) basado en encuestas poblacionales, 2010-2012 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 24 34 37 39 46 46 48 Mexico Chile S Salvador Tegucigalpa Managua Costa Rica Belize Estados Unidos 51 60 Cuba

100 Personas (%) que reportan antecedente de medición de glucemia* 90 80 70 60 50 40 76 72 69 60 58 54 48 45 41 37 30 29 25 20 10 0 Argentina St. Lucia Bahamas Trinidad & Tobago Paraguay Costa Rica Estados Unidos El Salvador Belice Nicaragua Guatemala Honduras Fuente: Argentina, Paraguay, Belice, St. Lucia, Bahamas, Trinidad & T (Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo); EUA (NHANES). Otras encuestas poblacionales de áreas metropolitanas Nota: Los datos de EUA se refieren a los últimos tres años

El síndrome del radar 1. El paciente aparece 2. Recibe tratamiento 3. Se le da el alta entonces desaparece de la pantalla del radar

Analogía: vivir con diabetes es como pilotear un avión pequeño La persona que tiene diabetes debe ser el piloto, pues el otro posible piloto, el profesional de la salud solamente esta en el avión algunas horas al año y este avión raras veces toca el suelo. La función de la atención de salud es asegurar pilotos capacitados, aviones seguros, planes de vuelo que consigan llevar con seguridad a los piloto a sus destinos y vigilancia de controles de trafico aéreo para prevenir accidentes y mantener los aviones volando.

Cómo mejorar el control de la diabetes? Intervenciones dirigidas a los pacientes Intervenciones dirigidas al sistema de salud

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Cuidado innovador para las condiciones crónicas: Organización y prestación de asistencia de alta calidad a las enfermedades crónicas no transmisibles en las Américas. http://bit.ly/11dld8c

MODELO DE CUIDADOS CRÓNICOS Fuente: Stellefson et al. Preventing Chronic Diseases 2013;10:120180. Una revisión de literatura en la base Cochrane de revisiones sistemáticas incluyó 16 estudios (9 ensayos controlados aleatorizados) concluyó que el MCC ha sido efectivo en el manejo de la diabetes en la atención primaria en los Estados Unidos

MODELO DE CUIDADOS CRÓNICOS Organización de Atención a la Salud: Asegurar que las profesionales dentro de la organización tengan la motivación, el apoyo y los recursos para rediseñar el sistema de atención. Apoyo al Automanejo: Ayudar a los pacientes a adoptar un rol activo para que se conviertan en gerentes más competentes de su propia salud. Diseño de Entrega de Servicios: Organizar al personal de atención, los calendarios de consultas y otros elementos para asegurar que todos los pacientes reciban atención planificada, basada en datos probatorios Apoyo a las Decisiones: Asegurar que el personal de atención tenga la capacitación, información y el apoyo científico para proporcionar sistemáticamente atención centrada en el paciente basado en datos probatorios. Sistema de Información Clínica: Asegurar que el personal de atención tenga acceso rápido a la información de pacientes individuales o poblaciones de pacientes como ayuda para planear, prestar y monitorear la asistencia. Recursos y Políticas Comunitarias: Asistir a los pacientes para que tengan un acceso eficaz a servicios y recursos útiles en la comunidad circundante.

Modalidades de Atención

Manejo de Caso El manejo de casos es un proceso colaborativo de coordinación de la atención para obtener mejores opciones y servicios para satisfacer las necesidades integrales de salud de un individuo consiguiendo resultados de alta calidad en función de los costos Fuente: Modificado de The Case Management Society of New England s definition of Case Management (http://www.cmsne.org/documents/what%20is%20case%20management%202011.pdf )

Coordinador de Cuidados Un coordinador de cuidados es un proveedor de atención responsable de la identificación de las metas de salud de un individuo y la coordinación de servicios y los proveedores para alcanzar esas metas. En dependencia de las necesidades del individuo, el coordinador de atención puede ser un enfermero, un asistente social, un agente comunitario o un voluntario lego Fuente: Craig C, Eby D, Whittington J. Care Coordination Model: Better Care at Lower Cost for People with Multiple Health and Social Needs. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2011. (Available on www.ihi.org)

Consulta planeada El hecho que el paciente venga a control con una periodicidad pre-establecida, hace que el equipo de salud crea que son visitas planificadas. Sin embargo, el profesional no está informado sobre las necesidades de cuidado del paciente el profesional y el paciente pueden tener distintas expectativas en relación a la visita Los recursos humanos pueden no estar bien utilizados en la organización de la visita y la provisión del cuidado. Estos controles aunque están previamente calendarizados, generalmente no son eficientes ni productivos para el paciente ni para el profesional.

Consultas grupales Group Visit Starter Kit Group Health Cooperative February 2001 Mejora el acceso Hace uso más eficiente de los recursos Una manera nueva y más gratificante de interactuar con los pacientes Utiliza la dinámica grupal para ayudar y motivar a los pacientes hacer cambios de conducta y mejorar los resultados.

Consultas grupales Impacto Programa Colorado Kaiser; evidencia ensayos clínicos. 30% uso servicio urgencia 20% hospitalización/re-ingresos Postergación institucionalización visitas a sub-especialistas visitas APS visitas APS en el mismo día llamadas a enfermeras llamadas a médicos satisfacción del paciente con la atención satisfacción de los médicos y otros profesionales con la atención costo En grupos focales, los pacientes dicen que valoran: Una relación de confianza con los equipos de salud Cuidado hands-on Tiempo con el equipo. Conclusión: Las visitas grupales son una manera de abordar estas necesidades. 26 Fuente: Group Visit Starter Kit Improving Chronic Illness Care

Herramientas de la OPS

Actividades para la prevención y control de la diabetes en APS incluidas Incluye un total de 26 tecnologías aplicables en APS en el manual Seguimiento del paciente y medición de resultados en diabetes Evaluación anual de diabetes Prevención de diabetes tipo 2 Directrices de prevención para reducir posibles infecciones en pacientes con diabetes Recordatorios educativos e intervenciones de apoyo a los pacientes con diabetes a través de mensajes de texto Incluir directrices basadas en la evidencia en la práctica clínica diaria de examen de pies para pacientes con diabetes Capacitación de automanejo conducida por pares Tamizajes de enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer (tamizaje oportunista)

Pasaporte de Cuidados Crónicos Promueve los cuidados centrados en el paciente Implementación de medidas preventivas como aquellas relacionadas al cáncer de mama, cérvix y próstata Implementación de la medición del riesgo cardiovascular global Educación en materia de estilo de vida saludable Establece un plan de cuidados: recordatorio para proveedores Estimula participación del pacientes en la atención Contiene un plan de alimentación con lista de intercambio Fortalece el control de medicamentos Establece integración entre diferentes niveles de atención Contribuye a la recolección de información y al monitoreo de los cuidados

Resultado del Proyecto de Mejora de Calidad de la Atención a la Diabetes usando el Pasaporte de Cuidados Crónicos, 2012 *en porciento Cumplimiento de 3+ Objetivos (%) 56 60 40 20 0 33 L Base Seguimiento BASELINE FOLLOW-UP PATIENTS TOTAL (N) 953 405 ANTIGUA 30 27 ANGUILLA 55 77 JAMAICA 70 27 ST LUCIA 345 274 GENDER FEMALE* 72.8% 80.5% AGE MEAN 60.1 63.5 60+* 81.8% 65.1% A1C MEASURED* 26.3% 53.6% MEAN 8.4% 7.6% <7% 32.7% 40.3% FASTING BLOOD MEASURED* 65.8% 80.2% GLUCOSE MEAN 153.2 143.2 <130 MG DL* 42.6% 41.5% BLOOD PRESSURE MEASURED* 86.4% 97.0% SBP (MEAN) 141.3 136.6 DBP (MEAN) 82.0 79.9 BP CONTROL <140/90 MM HG* 44.5% 49.0% BMI MEASURED* 52.5% 79.0% MEAN 29.6 29.8 BMI <25 KG M 2 * 22.3% 15.9% CLASSIFICATION 25-29 KG M 2 * 34.3% 36.9% >29 KG M 2 * 43.4% 47.2% MEAL PLAN YES* 13.0% 52.1% FOOT EXAM YES* 31.3% 68.1% EYE EXAM YES* 22.6% 61.0% QI MEASURES 3+* 33.1% 56.5%

1. Anguilla 2. Antigua 3. Argentina 4. Belize 5. Brazil 6. Chile 7. Colombia 8. Cuba 9. Grenada 10. Honduras 11. Jamaica 12. Mexico 13. Paraguay 14. Perú 15. Puerto Rico 16. R Dominicana 17. Suriname 18. St. Lucia 19. Trinidad & T 20. Panamá

Ejemplos de Intervenciones para la Prevención y el Control de la Diabetes en las Américas

País Argentina Chile Honduras Jamaica Paraguay Puerto Ricos Intervención MCC, Redes, proyectos provinciales MCC, UCC, Región Sur Oriente, Valparaíso, Manual de Tecnologías Honduras Lucha contra la Diabetes, Guías de Práctica Clínica, Pasaporte de Cuidados Crónicos Atención integrada en APS, Pasaporte de Cuidados Crónicos MCC en APS, Paso a Paso en la Educación y Control de la Diabetes en Misiones MCC, Programas de Automanejo, proyectos de mejora de calidad

Referencia/Contra Referencia Atencion especial insumos Recursos y políticas Nucleos de educacion Consulta colectiva Comunidad Programa de autocuidados Modelo de Cuidados Crónicos Apoyo al auto manejo Grupos de auto ayuda Sistema de Salud Organización Atención a la Salud Diseño sistema de atención Apoyo a decisiones Registro de diabetes Sistema información clínica Paciente informado y activado Interacción productiva Equipo de salud bien preparado Mejores Resultados Cumplimiento norma nacional Entrenamiento en Servicio

México: Proyecto Veracruz de Mejora de Atención a la Diabetes. Principales Resultados INDICADOR RESULTADOS A1c Casos incremento de 27% a 39% Controles 24% a 28% Registro Ex pies Casos incremento de 47% a 96% Controles 51% a 24% Registro Ex ojos Casos incremento de 9% a 73% Controles 3% a 3% Educación nutricional Casos incremento de 81% a 88% Controles 41% a 41% Educación cuidados del pie Casos incremento de 32% a 75% Controles 20% a 34%

Canadá: El trayecto de siete años con el manejo de las enfermedades crónicas en la Región de Salud de Calgary Información de contacto: Sandra Delon sandra.delon@calgaryhealthregion.ca Una intervención que fomenta el enfoque en una comunidad de salud colaborativa e integrada Destaca la atención centrada en el paciente y la coordinación en todo el cuidado continuo del paciente Promoción y prevención de la salud Detección temprana Atención a la salud: primaria, secundaria y terciara Resultados 17% - aumento en el control de A1c en los pacientes con diabetes 13% - aumento en el control de triglicéridos de pacientes con dislipidemia 41% - reducción de hospitalizaciones 34% - reducción de servicios de emergencia Delon S1, Mackinnon B; Alberta Health CDM Advisory Committee. Alberta's systems approach to chronic disease management and prevention utilizing the expanded chronic care model. Healthc Q. 2009;13 Spec No:98-104

Brasil: Efecto de la utilización del método de gestión de casos sobre el control glucémico de las personas con diabetes mellitus tipo 2. Universidad Federal de Paraná, Curitiba, 2013. La intervención se basa en la utilización del método de gestión de casos de enfermería: Atención multidisciplinar Actividades educativas en grupos Atención en el hogar Contactos telefónicos Fuente: Moreira RC. Tesis de Grado. Universidad Federal de Paraná, Curitiba, Brasil

Atención a la Diabetes en Cuba Control Glicémico (%) 40 Bueno 60 Malo Fuente: Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2011 Prevalencia de diabetes de 10% en adultos Sistema único de salud con acceso universal Programa Nacional de ENT asesorado por el Grupo Nacional de Diabetes Atención a la diabetes garantizada por red APS, apoyada por una red de Centros de Diabetes en todas las provincias Grupos multidisciplinarios para la atención integral e integrada a las ENT en APS y hospitales Los Centros de Diabetes ofrecen ingreso diurno por una semana para proveer educación y lograr el control glicémico Después de recibir educación y alcanzar control glicémico, los pacientes vuelven a su servicio de APS Todos los pacientes reciben un glucómetro en forma gratuita

Conclusiones 1. En muchos países la mayoría de las personas que tienen diabetes no alcanzan los objetivos terapéuticos 2. Otros países como Cuba, Argentina, Jamaica, Honduras y Puerto Rico han demostrado que se puede mejorar la calidad de la atención en el contexto de APS 3. El Modelo de Cuidados Crónicos a mostrado ser efectivo para mejorar la calidad de la atención a la diabetes tanto en Estados Unidos y Canadá, como en México y otros países de America Latina y el Caribe 4. Una serie de herramientas diseñadas por la OPS están disponibles para apoyar la atención a la diabetes y otras enfermedades crónicas

Muchas Gracias www.paho.org barceloa@paho.org