INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE REGISTRO SANITARIO DE PRODUCTOS COSMÉTICOS FECHA DE SOLICITUD: 01. DÍA: Indique el Día de introducción de la Solicitud. 02. MES: Indique el Mes de introducción de la Solicitud. 03. AÑO: Indique el Año de introducción de la Solicitud. 04. NÚMERO DE SOLICITUD: Sólo para ser llenado por el S.A.C.S 05. TIPO DE SOLICITUD: Marque con una X la solicitud a realizar. 06. ORIGEN DEL PRODUCTO: Marque con una X si el producto es Nacional, Importado o ambos. A.- DATOS DE IDENTIFICACION DEL PRODUCTO COSMETICO 07. NOMBRE DEL PRODUCTO/ DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO: Indique el Nombre del Producto cosmético. (Por favor no indique variedad(es) ni marca(s)). 08. Marque con una X si el Producto es Individual o Grupo Cosmético. MARCA(S) COMERCIAL(ES) 09. NOMBRE DE LA MARCA: Indique la denominación de la(s) Marca(s) del Producto Cosmético. 10. ASOCIACION DE MARCAS: 11. NOMBRE DE LA MARCA COMERCIAL: 12. NOMBRE DE LA VARIEDAD: 13. FABRICANTE: 14. IMPORTADOR: 15. DISTRIBUIDOR: CATEGORIZACIÓN DEL PRODUCTO 16. CATEGORIA: Indique a que Categoría Pertenece el producto Cosmético. (Aplica para productos Nacionales e Importados). Ver anexo 17. CLASE DEL PRODUCTO: Indique la categoría del Producto Ej. Champú, Acondicionador, Productos Cosméticos para la piel cuando se trate de Cremas Lociones etc...), etc 18. SUBCLASE DEL PRODUCTO: Indique la subclase del Producto Ej. CHAMPÚ: Anticaspa, Antifriz, Cabello Teñido, Cabello liso, etc. ACONDICIONADOR: Cabello Teñido, Cabello Maltratado, etc. PRODUCTOS COSMÉTICOS PARA LA PIEL: Productos Antiarrugas, Productos Antiestrias, Productos Aclarante, etc B.- DATOS DE LA(S) VARIEDAD(ES) DEL PRODUCTO COSMÉTICO 19. VARIEDAD: Marque con una X si la Variedad del Producto Cosmético corresponde a COLOR, OLOR, o SABOR. 20. SUBCLASE DE LA VARIEDAD: Indique la Subclase de la Variedad que conforma el Producto Cosmético: COLOR: Tono(s), Dúo(s), Trío(s), Cuarteto(s), Color(es), Variante(s). OLOR: Fragancia(s), Variante(s). SABOR: Sabor(es) Variante(s). 21. CANTIDAD DE VARIEDADES: Indique el Número de Variedad(es) que conforma el Producto Cosmético. 22. NOMBRE DE LA VARIEDAD: Indique la denominación de la(s) variedad(es) que conforma el Producto Cosmético. C.- DATOS DEL TÍTULAR DEL REGISTRO DEL PRODUCTO COSMÉTICO. Jurídica. 23.- TIPO DE PERSONA: Marque con una X si el Representante del Registro Sanitario es una persona Natural o 24.- NOMBRE O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA: Indique el Nombre del titular si es persona Natural o Razón Social s i es una Empresa 25.- N DE RIF/C.I.: Indique el Número de RIF si es una Empresa, o Cédula de Identidad si es Persona Natural.
26.- N DE C.I.: Indique el Número de Cédula de Identidad si es Persona Natural. UBICACIÓN GEOGRÁFICA: 27.- ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 28.- MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 29.- CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 30.- URBANIZACIÓN/ SECTOR /ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Industrial Donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 31.- AVENIDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina, donde se Encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 32.- EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta, Casa o Galpón donde se encuentra Ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 33.- PISO/ PLANTA/ LOCAL: Indique el Número del Piso, Planta o Local donde se encuentra ubicada la residencia del Farmacéutico Patrocinante. 34.- CÓDIGO POSTAL: Indique el Código Postal de la zona donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 35.-PUNTO DE REFERENCIA: Indique un lugar conocido cercano a la residencia del farmacéutico Patrocinante. 36.- N DE TELÉFONO: Indique el Número de Teléfono del Farmacéutico Patrocinante. 37.- N DE CELULAR: Indique el Número de Teléfono celular del Farmacéutico Patrocinante. 38.- DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la Dirección de Correo electrónico del Farmacéutico Patrocinante. 39.- DE PÁGINA WEB: Indique la Página Web del Farmacéutico Patrocinante. D.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL PRODUCTO COSMÉTICO 40.- TIPO DE PERSONA: Marque con una X si el Propietario del Producto es una Persona Jurídica o Natural 41.- ORIGEN DE LA EMPRESA: Marque con una X si la Empresa propietaria del Producto es Nacional o Extranjera. 42.- NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: Indique el Nombre del Propietario si es persona Natural, o Razón Social si es una Empresa. 43.- N DE RIF.: Indique el Número de RIF si es una Empresa, 44.- N DE C.I.: Indique el Número de Cédula de Identidad si es Persona Natural se Industria donde se UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL: (Llene esta sección si la Empresa o Persona Propietaria encuentra en el País) 45.- ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Propietario. 46.- MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Propietario. 47.- CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Propietario. (Llene esta sección si la Empresa o Persona Propietaria se encuentra en el País) 48.- URBANIZACIÓN/ SECTOR /ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Propietario. 49.-AVENIDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina, Encuentra ubicada la Empresa, o residencia del Propietario. 50.-EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta, Casa o Galpón donde se encuentra Ubicada la Empresa, o residencia del Propietario.
o del 51.-PISO/ PLANTA/ LOCAL: Indique el Número del Piso, Planta o Local donde se encuentra ubicada la Empresa, residencia del Propietario. 52.-CÓDIGO POSTAL: Indique el Código Postal de la zona donde se encuentra ubicada la Empresa, o residencia Propietario. 53.- PUNTO DE REFERENCIA: Indique un lugar conocido cercano a la Empresa, o residencia del Propietario. 54.- N DE TELÉFONO: Indique el Número de Teléfono del Propietario del Producto. 55.-N DE CELULAR: Indique el Número de Teléfono del Propietario del Producto. 56.- DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la Dirección de Correo electrónico del Propietario del Producto. 57.- DE PÁGINA WEB: Indique la Página Web del Propietario del Producto UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA EXTRANJERA (Llene esta sección si la Empresa Envasadora se encuentra en el Extranjero) 58.-PAÍS: Indique el País donde se encuentra ubicada la Empresa Fabricante 59.-CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la Empresa 60.- : Indique la Dirección donde se encuentra ubicada la Empresa. E.- DATOS DEL (DE LOS) FABRICA NTE(S) DEL PRODUCTO 61.- ORIGEN DE LA EMPRESA: Marque con una X si la Empresa Fabricante del Producto es Nacional o Extranjera. 62.-RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE: Indique el Nombre de la empresa Fabricante. 63.- N DE RIF.: Indique el Número de RIF de la Empresa UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL : (Llene esta sección si la Empresa Fabricante se encuentra en el País) 64.- ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la Empresa. 65.- MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la Empresa. 66.- CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la Empresa. (Llene esta sección si la Empresa Fabricante se encuentra en el País) 67.- URBANIZACIÓN/ SECTOR/ ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Industrial donde se encuentra ubicada la Empresa. 68.- AVENIDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina donde se encuentra ubicada la Empresa. 69.- EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta Casa o Galpón donde se encuentra ubicada la Empresa 70.- PISO/ PLANTA/ LOCAL: Indique el Número del Piso, Planta o Local donde se encuentra ubicada la Empresa. 71.- CÓDIGO POSTAL: Indique el Código Postal de la zona donde se encuentra ubicada la Empresa. 72.-PUNTO DE REFERENCIA: Indique un lugar conocido cercano a la Empresa. 73.-N DE TELÉFONO: Indique el Número de Teléfono del Propietario del Producto. 74.-N DE CELULAR: Indique el Número de Teléfono del Propietario del Producto. 75.- DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la Dirección de Correo electrónico del Propietario del Producto. 76.- DE PÁGINA WEB: Indique la Página Web del Propietario del Producto UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA EXTRANJERA (Llene esta sección si la Empresa Fabricante se encuentra en el Extranjero) 77.-PAÍS: Indique el País donde se encuentra ubicada la Empresa Fabricante 78.-CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la Empresa 79.-: Indique la Dirección donde se encuentra ubicada la Empresa.
F.- DATOS DEL (DE LOS) IMPORTADOR(ES) DEL PRODUCTO (Sólo para ser llenado cuando se trate de producto importado) 80.-RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: Indique el Nombre de la empresa Importadora. 81.-N DE RIF.: Indique el Número de RIF de la Empresa. UBICACIÓN GEOGRÁFICA 82.- ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la Empresa. 83.- MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la Empresa. 84.-CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la Empresa. 85.- URBANIZACIÓN/ SECTOR/ ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Industrial donde se encuentra ubicada la Empresa. 86.- AVENIDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina donde se encuentra ubicada la Empresa. 87.- EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta Casa o Galpón donde se encuentra ubicada la Empresa. 88.- PISO/ PLANTA/ LOCAL: Indique el Número del Piso, Planta o Local donde se encuentra ubicada la Empresa. 89.- CÓDIGO POSTAL: Indique el Código Postal de la zona donde se encuentra ubicada la Empresa. 90.- PUNTO DE REFERENCIA: Indique un lugar conocido cercano a la Empresa. 91.-N DE TELÉFONO: Indique el Número de Teléfono. 92.- N DE FAX: Indique el Número de Fax. 93.- DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la Dirección de correo electrónico. 94.- DE PÁGINA WEB: Indique la Página Web de la empresa. G.- DATOS DEL (DE LOS) DISTRIBUIDOR(ES) DEL PRODUCTO 95. -RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: Indique el Nombre de la empresa Distribuidora. 96.- N DE RIF.: Indique el Número de RIF de la Empresa. UBICACIÓN GEOGRÁFICA 97.- ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la Empresa. 98.- MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la Empresa. 99.- CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la Empresa. 100.- URBANIZACIÓN/ SECTOR/ ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Industrial donde se encuentra ubicada la Empresa. 101.- AVENIDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina donde se encuentra ubicada la Empresa. 102.- EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta Casa o Galpón donde se encuentra ubicada la Empresa. 103.- PISO/ PLANTA/ LOCAL: Indique el Número del Piso, Planta o Local donde se encuentra ubicada la Empresa. 104.- CÓDIGO POSTAL: Indique el Código Postal de la zona donde se encuentra ubicada la Empresa. 105.- PUNTO DE REFERENCIA: Indique un lugar conocido cercano a la Empresa. 106.- N DE TELÉFONO: Indique el Número de Teléfono. 107.- N DE FAX: Indique el Número de Fax. 108.- DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la Dirección de correo electrónico. 109.- DE PÁGINA WEB: Página Web de la empresa.
H.- DATOS DEL REPRESENTA NTE LEGAL 110.- APELLIDOS: Indique Apellidos completos del Representante legal 111.- NOMBRES: Indique Nombres completos del Representante legal 112.- N DE CÉDULA DE IDENTIDAD: Marque con una X si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el Número de cédula. UBICACIÓN GEOGRÁFICA 113.- ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la residencia del Representante legal 114.- MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la residencia del el Representante legal. 115- CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la residencia del el Representante legal. 116.- 0URBANIZACIÓN/ SECTOR/ ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Industrial donde se encuentra ubicada la residencia del el Representante legal. 117.- AVENIDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina donde se encuentra ubicada la residencia del el Representante legal. 118.- EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta Casa o Galpón donde se encuentra a la Empresa 119.- PISO/ PLANTA/ LOCAL: Indique el Número del Piso, Planta o Local donde se encuentra ubicada la residencia del el Representante legal. 120.- CÓDIGO POSTAL: Indique el Código Postal de la zona donde se encuentra ubicada la residencia del el Representante legal. 121.- PUNTO DE REFERENCIA: Indique un lugar conocido cercano a la Empresa. 122.- N DE TELÉFONO: Indique el Número de Teléfono. 123.- N DE FAX: Indique el Número de Fax. 124.- DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la Dirección de correo electrónico 125.- DE PÁGINA WEB: Página Web de la empresa. I.-.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD. (Farmacéutico Patrocinante) 126.- APELLIDOS: Indique Apellidos completos del Farmacéutico Patrocinante. 127.- NOMBRES: Indique Nombres completos del Farmacéutico Patrocinante. 128.- N DE CÉDULA DE IDENTIDAD: Marque con una X si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el Número de cédula. 129.- N DE MATRICULA DEL M.S. Indique el Número de Registro en el M.S del Farmacéutico Patrocinante. UBICACIÓN GEOGRÁFICA: 130.- ESTADO: Indique el Estado donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 131.- MUNICIPIO: Indique el Municipio donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 132.- CIUDAD: Indique la Ciudad donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 133.- URBANIZACIÓN/ SECTOR /ZONA INDUSTRIAL: Indique el Nombre de la Urbanización, Sector o Zona Industrial donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 134.-AVENDA/ CARRERA /CALLE/ ESQUINA: Indique el Nombre de la Avenida, Carrera, Calle o Esquina, donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 135.- EDIFICIO/ QUINTA/ CASA/ GALPÓN: Indique el Nombre del Edificio, Quinta, Casa o Galpón donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 136.- PISO/ PLANTA/ LOCAL: Indique el Número del Piso, Planta o Local donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 137.- CÓDIGO POSTAL: Indique el Código Postal de la zona donde se encuentra ubicada la residencia del farmacéutico Patrocinante. 138.- PUNTO DE REFERENCIA: Indique un lugar conocido cercano a su residencia 139.- N DE TELÉFONO: Indique el Número de Teléfono. 140.- N DE TELÉFONO Celular: Indique el Número de Teléfono 141.- DE CORREO ELECTRÓNICO: Indique la Dirección de correo electrónico.
142.- DE PÁGINA WEB: Indique la Página Web de la empresa. J.- FORMULA CUALI CUANTITA TIVA DEL PRODUCTO COSMÉTICO 143.- COMPONENTE: Indique el Nombre de cada uno de los Ingredientes de la Fórmula, en nomenclatura INCI. 144.-CONCENTRACION: Indique la Cantidad de cada ingrediente en la formulación en base 100% (Cuando Aplique) 145.- FUNCION DE CADA INGREDIENTE: Indique la Función que cumple el Ingrediente dentro de la formulación. (Cuando Aplique) TIEMPO DE CONSERVACION DEL PRODUCTO 146.- FECHA DE ELABORACION: fecha que se elaboro el Producto 147.- DIA: que se realiza el producto. 148.- MES que se realiza el producto 149.- AÑO que se realiza el producto 150.- FECHA DE EXPITRACION: fecha hasta que el producto se considera está en buen estado 151.- DIA: el producto se considera está en buen estado 152.- MES: el producto se considera está en buen estado 153. -AÑO el producto se considera está en buen estado K-.- DATOS DEL ENVASE, PRESENTACION Y CONTENIDO NETO 154.- MATERIAL DEL ENVASE EN CONTACTO DIRECTO CON EL PRODUCTO (ENVASE PRIMARIO): Describa el material que se encuentra en contacto directo con el Producto Cosmético. 155.- CONTENIDO NETO: Indique el (los) contenido(s) Neto(s) a comercializar. 156.- UNID. DE MEDIDA: Indique la unidad de Medida del (los) Contenido(s) Neto(s). 157.- POSEE ESTUCHE?: Marque con una X si la Presentación del Producto Cosmético Posee o no estuche. 158.- DESCRIPCIÓN DEL ESTUCHE (ENVASE SECUNDARIO): Describa el material del estuche del Producto Cosmético 159.- POSEE FOLLETO? Marque con una X si la presentación del Producto Cosmético posee o no Folleto. 160.- SE PRESENTA EN KIT? Marque con una X si el Producto Cosmético se presenta o no en Kit. 161.- DESCRIPCIÓN DEL KIT: Indique la denominación de todos los Productos que conforman el Kit. L.-MODO DE EMPLEO 162.-Modo de empleo: Indique el Modo de Empleo del Producto Cosmético (Cuando Aplique) 163.- PRESENTA ADVERTENCIAS: Marque con una X si el Producto Cosmético Presenta advertencias 164.- DESCRIPCION DE LAS ADVERTENCIAS: Indique las advertencias correspondientes al producto Cosméticos. 165.- EL PRODUCTO CONTIENE: Marque con una X si el Producto Contiene LANOLINA, DECLARACIÓN JURADA Indique el Nombre, Nacionalidad, Cedula de Identidad y Firma del Farmaceutico Patrocinante, en los espacios destinados para ello. U.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) por el 166.-.NÚMERO DL REGISTRO DEL PRODUCTO COSMÉTICO: N de Registro del Producto Cosmético asignado MPPS/ SACS. 167.- OBSERVACIONES: Observaciones realizadas por el Técnico encargado de la revisión de la Solicitud.