Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 007/15 [Airprox TMA Palma] Fecha del incidente 30/01/2015 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, 40 28020 MADRID TEL: 91 396 84 10 FAX: 91 770 54 60 EMAIL: ceanita@seguridadaerea.es
1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (TACC Palma) Informe de la aeronave 1. Informe de la aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de TACC Palma. Informe del controlador planificador de TACC Palma. Informe del supervisor de TACC Palma Informe del Jefe de Sala de TACC Palma. Informe del Jefe de TWR LEPA. Transcripción de las comunicaciones radio. Fichas de progresión de vuelo. Informe meteorológico. Turnos de rotación de TACC Palma. Informe de volumen de tráfico de TACC Palma. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TACC Palma. Datos Radar. Información del AIP: AD 2 LEPA IAC/5 Informe RAT 007_15 Pág. 2
2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 30/01/2015 Hora (UTC): 17:35 Notificado por: TACC Palma Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: TMA Palma Clase: A Localización: Aproximadamente 12 NM en aproximación final a la RWY 24L de LEPA Unidades ATS: 1. TACC Palma 2. 3. 3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: LEJR Destino: LEPA Modelo de avión: A320 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: EDDE Destino: LEPA Modelo de avión: B737 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 007_15 Pág. 3
4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TACC Palma ha notificado un acercamiento entre la aeronave 1 y la aeronave 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente 12 NM en aproximación final a la RWY 24L, en el TMA Palma, espacio aéreo clase A. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial La aeronave 1 volaba aproximadamente con rumbo NE en descenso a 6000 ft a través de 8700 ft, en aproximación final a la RWY 24L de LEPA. La aeronave 2 volaba aproximadamente con rumbo SW en descenso a 5000 ft a través de FL 122 en curso al IAF MUROS. 4.3. Comunicaciones y trazas radar 17:30:53.- TACC Palma informa a la aeronave 2 que tiene turno 2 en la secuencia de aproximación detrás de un tráfico [no implicado en el incidente] que se encuentra a las once de su posición a una distancia de 31 NM. 17:32:39.- TACC Palma instruye a la aeronave 2 a abandonar el IAF MUROS con HDG 210º y la autoriza a descender a 3000 ft y a volar la aproximación ILS a la RWY 24L. La aeronave 2 colaciona y después de informar que su velocidad IAS es 260 kt, pregunta si debe mantener su velocidad hasta alcanzar 3000 ft. TACC Palma responde Feel free to maintain present speed y seguidamente la solicita a que notifique cuando reduzca su velocidad. 17:33:20.- La aeronave 1 notifica a TACC Palma que se encuentra alcanzando 4000 ft en su descenso. Seguidamente, TACC Palma la instruye a reducir su velocidad a 210 kt y la informa que tiene turno tres en la secuencia de aproximación a la RWY 24L de LEPA. 17:33:40.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE en descenso a través de 4100 ft y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo SW en descenso a 3000 ft a través de 4400 ft. 007_15 Pág. 4
Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 17:33:40 17:33:44.- TACC Palma instruye a la aeronave 2 a reducir su velocidad a 200 kt y la informa que ahora tendrá turno tres en la secuencia de aproximación. 17:33:52.- TACC Palma instruye a la aeronave 1 a virar inmediatamente a su izquierda a HDG 270º y la autoriza a descender a 2500 ft y a volar la aproximación ILS a la RWY 24L de LEPA. 17:34:00.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE en descenso a través de 4000 ft y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo SW en descenso a 3000 ft a través de 4000 ft. Las distancias entre las aeronaves son 8,7 NM y 0 ft. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 17:34:00 007_15 Pág. 5
17:34:04.- TACC Palma vuelve a instruir a la aeronave 2 a reducir su velocidad a 200 kt. La aeronave 2 responde que ya lleva esa velocidad. 17:34:17.- TACC Palma instruye a la aeronave 2 a ascender a 4000 ft. Seguidamente la aeronave 2 pide confirmación de la autorización de ascenso sin que TACC Palma responda. 17:34:45.- TACC Palma autoriza a la aeronave 2 a ascender a 5000 ft. La aeronave 2, sin colacionar la instrucción, informa a TACC Palma que tiene el tráfico [AERONAVE 1] a la vista y pregunta si puede virar a su derecha a HDG 230º. A continuación, TACC Palma instruye a la aeronave 2 a virar a su derecha a HDG 230º y esta colaciona HDG 244º, traffic is in sight, climbing 4000 ft. 17:35:00.- La imagen muestra a la aeronave 1 virando a su izquierda aproximadamente con rumbo W en descenso a 2500 ft a través de 3700 ft y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo SW en ascenso a 5000 ft a través de 3500 ft. Las distancias entre las aeronaves son 2,4 NM y 200 ft. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 17:35:00 17:35:04.- TACC Palma instruye a la aeronave 1 a virar a HDG 260º y la autoriza de nuevo a volar la aproximación ILS. 17:35:21.- TACC Palma instruye de nuevo a la aeronave 2 a ascender a 5000 ft y la instruye a virar a su derecha a HDG 210º. La aeronave 2 informa a TACC Palma que ese rumbo supone hacer prácticamente una maniobra de 360º. 17:35:21.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo W en descenso a 2500 ft a través de 3200 ft y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo SW en ascenso a 5000 ft a través de 3700 ft. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 1,5 NM y 500 ft. 007_15 Pág. 6
Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 17:35:21 17:35:50.- La imagen muestra a la aeronave 1 aproximadamente con rumbo SW en descenso a través de 2500 ft y a la aeronave 2 aproximadamente con rumbo SW en ascenso a 5000 ft a través de 4300 ft. Las distancias entre las aeronaves son 1,1 NM y 1800 ft. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 17:35:50 17:35:52.- TACC Palma instruye de nuevo a la aeronave 2 a virar a su derecha a HDG 210º y la autoriza a volar la aproximación ILS a la RWY 24L de LEPA. La aeronave 2 colaciona correctamente. 17:36:18.- TACC Palma transfiere a la aeronave 1 a la frecuencia de TWR LEPA. 007_15 Pág. 7
4.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TACC Palma se señala que la distancia entre la aeronave 1 y la aeronave 2 fue de 2,1 NM. La aeronave 2, después de que notificara que tenía a la vista a la aeronave 1, fue instruida a virar a su derecha para aumentar la separación entre ambas aeronaves. Ninguno de los tráficos notificó TCAS TA ni RA. La aeronave 1 tenía viento cruzado fuerte, lo cual pudo retrasar su maniobra y contribuir a la vulneración de las distancias mínimas prescritas entre las aeronaves. En un informe posterior se indica que el factor causal principal del incidente fue un cambio tardío de la planificación de la secuencia de aproximación. Como factores contribuyentes se indican los siguientes: 1. La errónea proyección de las posiciones de las aeronaves que sirvió de base para el cambio de la secuencia de aproximación. 2. La falta de respuesta por parte de ATC a la aeronave 2 cuando solicitó la confirmación de que había sido autorizada a ascender a 4000 ft. 3. La colación inexacta e incompleta de la aeronave 2, sin que fuera corregida por ATC, cuando fue autorizada a ascender a 5000 ft e instruida a virar a HDG 230º. Asimismo indica que ATC no facilitó información de transito a las aeronaves. En el informe de la aeronave 1 se indica que fue instruida por TACC Palma a virar a su izquierda a tramo final después de que la aeronave 2, que la precedía en la aproximación a la RWY 24L, fuera instruida a reducir su velocidad. En su opinión TACC Palma cambió la secuencia de aproximación y tuvo que instruir a la aeronave 2 con instrucciones de ascenso y rumbo para aumentar la separación. Finalmente indica que no tuvo ningún aviso TCAS TA ni RA. En el informe de la aeronave 2 se indica que, durante su aproximación ILS a la RWY 24L, TACC Palma la instruyó a reducir su velocidad a 210 kt y posteriormente a virar a su derecha, con un rumbo que suponía una maniobra de 360º, debido a la proximidad de otro tráfico. No tuvo ningún aviso TCAS TA ni RA. En el informe del controlador ejecutivo de TACC Palma se indica que decidió que la aeronave 1 fuera por delante de la aeronave 2 durante la secuencia de aproximación a la RWY 24L de LEPA. En el informe del controlador planificador de TACC Palma se indica que había fuerte viento cruzado durante la aproximación a la RWY 24L. Por otro lado, la aeronave 1 tenía fuerte viento de cara antes de virar a vector final. La aeronave 2 tuvo a la vista a la aeronave 1. El resto de informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 007_15 Pág. 8
5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 17:33 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 1 Autorización de aproximación Erróneo Pérdida de separación FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES 007_15 Pág. 9
6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Vulneración Separación Mínima Autorización errónea de ATC Procedimientos ATM CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) 1000 H (NM) 3 SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 500 H (NM) 1,5 SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 4 007_15 Pág. 10
7. CONCLUSIONES TACC Palma cambió la secuencia de aproximación e instruyó a la aeronave 1 a virar a HDG 270º y descender a 2500 ft para interceptar el LOC de la RWY 24L, lo que provocó el acercamiento con la aeronave 2, que volaba una ruta convergente en curso al LOC de la misma pista. Al detectar el conflicto, TACC Palma dio instrucciones de ascenso y rumbo a la aeronave 2 para aumentar la separación entre ambos tráficos. La aeronave 2 pidió confirmación de 4000 ft sin ser respondido por TACC Palma. No se pudo evitar la vulneración de las distancias mínimas prescritas entre ambas aeronaves. Las aeronaves no tuvieron ningún aviso TCAS. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1,5 NM y 500 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 3 NM ó 1000 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 3.3.3 3.3.7 4.3.1.2 4.3.3.1 SERA 8005 c.1 4.4.6.3 10.5.2.1.8.4.7 EUROPEA: -- PROCEDIMIENTOS: -- AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2 LEPA IAC/5 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec007/15_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [007/15] a la dependencia implicada [TACC Palma] para que en sus acciones formativas se estudie este incidente para recordar al personal ATC que se debe asegurar la separación vertical al secuenciar tráficos enfrentados en aproximación al localizador, en especial en condiciones meteorológicas desfavorables. 007_15 Pág. 11
La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 116/15. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 21, 22 y 23 de Julio de 2015 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 007_15 Pág. 12