COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

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1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 008/13 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 AIRPROX UIR MADRID 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 21/02/2013 Hora (UTC) : 14:35 Notificado por : ACC Madrid Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : UIR Madrid Clase : C Posición : Aproximadamente a 20 NM al SW del DVOR / DME ZMR 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : LPPT Destino : GDDF Tipo de Avión : A319 Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 320 ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : LFBC Destino : LPMT Tipo de Avión : AJET Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : MIL Fase de Vuelo : En-Ruta / Crucero Altitud : -- ft Nivel de Vuelo : FL 311 ACAS : TA RA TIPO : 008_13 - Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Transferencia de Tráfico: Otras: Transferencia en conflicto Detección y Resolución de conflictos: Detección de Conflictos Tardía. Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos No Hubo 3.2. Causas de nivel 2: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Relativo a Coordinación - Coordinación Externa Civil-Civil: Errónea Relativo a Coordinación - Coordinación Externa Civil-Civil: No Hubo Transferencia de Tráfico: Iniciación de la Transferencia Tardía. Causas relativas a Piloto - Aeronave; Problemas en Comunicación Aire / Tierra. Otras: La Aeronave 2 no vuelve con frecuencia ACC Madrid. 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento; AIRPROX Seguridad No Garantizada Contribución de ATM : Directa Severidad : B OTRAS CARACTERÍSTICAS :.-Vulneración de la Separación Mínima 008_13 - Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Madrid ha notificado un acercamiento entre las aeronaves 1 y 2. Las aeronaves se encontraban aproximadamente a 20 NM al SW del DVOR / DME ZMR, en el UIR Madrid, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 volaba la aerovía UN745 después de pasar sobre el punto TOSDI manteniendo FL 320 en contacto con ACC Lisboa. La Aeronave 2 volaba aproximadamente con rumbo SW sobre el DVOR / DME ZMR manteniendo FL 311 en contacto con ACC Madrid Sector ZML Comunicaciones y trazas radar 14:32:38.- ACC Madrid Sector ZML transfiere a la Aeronave 2 a ACC Lisboa a la frecuencia MHZ. 14:33:21.- La Aeronave 2 informa a ACC Lisboa que se encuentra a FL 310, después de pasar el DVOR / DME ZMR y solicita volar directo al VOR / DME VIS, sin obtener respuesta. 14:33:25.- La imagen muestra a la Aeronave 2 volando aproximadamente con rumbo SW manteniendo FL 311 y a la Aeronave 1 volando con rumbo NE manteniendo FL 320. La distancia entre las aeronaves es de 33,2 NM. AERONAVE 2 AERONAVE 1 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 14:33:25 008_13 - Pág. 4

5 14:34:06.- La Aeronave 2 intenta comunicar con ACC Lisboa en varias ocasiones en frecuencia MHZ sin obtener respuesta. 14:34:19.- Sector ZML llama a la Aeronave 1 sin resultado [La Aeronave 1 se encuentra en contacto con ACC Lisboa] 14:34:35.- La imagen muestra a la Aeronave 2 volando aproximadamente con rumbo SW y a la Aeronave 1 volando con rumbo NE manteniendo FL 320. La distancia entre las aeronaves es de 14,3 NM. Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 14:34:35 14:34:51.- LÍNEA TELEFÓNICA.- ACC Lisboa informa a ACC Madrid que le transfiere el tráfico ahora [Aeronave 1] y pide disculpas. ACC Madrid solicita a ACC Lisboa que de instrucciones a la Aeronave 2 porque no tiene separación suficiente. 15:35:19.- LÍNEA CALIENTE.- ACC Madrid Sector DWS pregunta a Sector ZML por la Aeronave 2 porque está emitiendo en frecuencia de emergencia. Sector ZML responde que la Aeronave 2 se encuentra en contacto con ACC Lisboa y que al no tener frecuencia VHF se encuentra en frecuencia UHF. 14:35:40.- La imagen muestra a la Aeronave 2 volando aproximadamente con rumbo SW manteniendo FL 311 y a la Aeronave 1 volando con rumbo NE manteniendo FL 320. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 3,0 NM y 900 ft. 008_13 - Pág. 5

6 AERONAVE 2 AERONAVE 1 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 14:35:40 15:36:05.- ACC Madrid llama a la Aeronave 1 y la instruye a mantener su rumbo informándola que hay un tráfico que la afectará en cuatro minutos. La Aeronave 1 solicita ascender a FL 340 y Sector ZML responde que la avisará para ascender y que el tráfico la está afectando ahora. 15:37:12.- La Aeronave 2 sigue intentando contactar con ACC Lisboa sin resultado en frecuencia MHZ. 15:39:00.- Sector ZML instruye a la Aeronave 1 a ascender a FL 340 y a volar directa al punto NUBLO Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Madrid y posterior informe del Supervisor de ACC Madrid Sector ZML se indica que la Aeronave 2 fue transferida a FL 310 cuando se encontraba entre el punto ARDID y el DVOR / DME ZMR. La Aeronave 1 volaba desde el punto TOSDI sin llamar y entró en conflicto con la Aeronave 2 que era un tráfico exento RVSM. Llamó a ACC Lisboa pidiendo separación de los tráficos y la transferencia de la Aeronave 1 sin resultado. Los tráficos se cruzaron aproximadamente entre el DVOR / DME ZMR y el punto ARDID a 3 NM y 1000 ft. Con posterioridad, aproximadamente 15 NM después del cruce, la Aeronave 1 llamó cuando se encontraba prácticamente sobre el DVOR / DME ZMR. El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que despegó con destino LPPT junto con otras dos aeronaves con el mismo plan de vuelo. La Aeronave 2 no siguió la instrucción de ATC de descender por debajo de altitud RVSM. Las otras dos aeronaves sí siguieron la instrucción recibida e intentaron sin éxito contactar con la Aeronave 2 para que cumpliera la instrucción. ACC Madrid también intentó varias veces contactar sin éxito con la Aeronave 2. Posteriormente ACC Madrid solicitó cambiar a frecuencia de UHF debido a los problemas de comunicaciones. El resto de informes no aportan datos relevantes adicionales para el análisis del expediente. 008_13 - Pág. 6

7 6. CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y AIRPROX, con Seguridad No Garantizada y Severidad B. ACC Madrid Sector ZML transfirió con demasiada antelación a ACC Lisboa a la Aeronave 2 [exenta no RVSM] que mantenía FL 311 sin tener en cuenta que la Aeronave 1, que volaba con rumbo opuesto manteniendo FL 320 en frecuencia de ACC Lisboa. Con posterioridad a la transferencia de la Aeronave 2, Sector ZML detectó el acercamiento entre ambas aeronaves e informó a ACC Lisboa del mismo, pero sin coordinar ninguna instrucción para evitar la vulneración de las distancias mínimas prescritas. Además, la Aeronave 2 no volvió a la frecuencia de ACC Madrid al no poder contactar con ACC Lisboa. ACC Madrid en ningún momento intentó coordinar con ACC Lisboa a pesar de ser consciente de los problemas de comunicación de la Aeronave 2. Se intuye que ACC Madrid, a pesar de estar en comunicación con la Aeronave 2 en una frecuencia VHF, coordinó una frecuencia UHF con ACC Lisboa confirmando que no tenían frecuencia VHF sin tener información suficiente para conocer la causa, lo que complicó la transferencia. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 3 NM y 900 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 2000 ft. 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS: LoA entre LECM y LPPC 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 008_13 - Pág. 7

8 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec008/13_01: Se recomienda a Aena que envíe el resultado del presente expediente al departamento de formación de la dependencia implicada [ACC Madrid] en la que recuerde a su personal ATC que no se debe transferir a un colateral ninguna aeronave sin separación cuando el responsable de la separación es la propia dependencia que transfiere. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentifícado de Notificación (ACC Madrid) Informe de la Aeronave 2. Informe de la Aeronave 1. Informe del controlador ejecutivo de ACC Madrid Sector ZML. Informe del Supervisor de ACC Madrid. Informe del Jefe de Sala de ACC Madrid. Informe de ACC Lisboa Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Madrid. Datos Radar. Información del AIP: ENR Informe RAT. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n 101/13. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 11, 12 y 13 de Junio de 2013 i SECRETARIA DE CEANITA Comisión de Incidentes 008_13-Pág. 8