Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 003/16. [Airprox] Fecha del incidente 03/01/2016

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 003/16 [Airprox] Fecha del incidente 03/01/2016 AVISO LEGAL: La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación TWR LEBL. Informe de la aeronave 2. Informe de la aeronave 1. Informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona. Informe del controlador planificador de ACC Barcelona. Informe del supervisor de ACC Barcelona. Informe del Jefe de Sala de ACC Barcelona. Informe del controlador local ARR de TWR LEBL. Informe del supervisor de TWR LEBL. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Informe meteorológico. Informe de volumen de tráfico de ACC Barcelona. Informe de turnos de ACC Barcelona. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEBL. Datos Radar. Información del AIP: AD2-LEBL-IAC/13. Carta de Acuerdo entre ACC Barcelona y TWR LEBL. Informe RAT. 003_16 Pág. 2

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 03/01/2016 Hora (UTC): 17:44 Notificado por: TWR LEBL Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: TMA Barcelona (Área 2) Clase: D Localización: Unidades ATS: 1. ACC Barcelona Sector F25R En corta final RWY 25R 2. TWR LEBL DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: LIMC Destino: LEBL Modelo de avión: A320 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: EDDL Destino: LEBL Modelo de avión: A320 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 003_16 Pág. 3

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEBL ha notificado un acercamiento entre la aeronave 1 y la aeronave 2. Las aeronaves se encontraban en aproximación final a la RWY 25R, en el CTR de LEBL, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 se encontraba abandonando el punto LESBA (IAF) en descenso para 2300 ft a través de 6000 ft. ACC Barcelona Sector F25R le autoriza la aproximación ILS a la RWY 25R. La aeronave 2 establecida en el LOC de la RWY 25R en descenso para 2300 ft, a través de 5800 ft. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 1 Situación inicial de las aeronaves a las 17:35: Comunicaciones y trazas radar 17:35:59.- Sector F25R instruye a la aeronave 2 a reducir a 160 Kt hasta 4 NM. 17:36:59.- Sector F25R instruye a la aeronave 1 a volar HDG 300º para completar la aproximación ILS a la RWY 25R. 17:37:05.- La imagen muestra a la aeronave 2 en descenso a 2300 ft establecida en el LOC de la RWY 25R y a la aeronave 1 volando HDG 300º en descenso a 2300 ft. 003_16 Pág. 4

5 Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 17:37:05 17:38:51.- Se observa a la aeronave 2 en descenso a 2300 ft a 150 Kt [GS], y a la aeronave 1 volando a través de 2300 ft para establecerse en el LOC. La separación entre ambas es de 4,2NM y 300 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 17:38:51 17:39:24.- Sector F25R transfiere a la aeronave 2 a la frecuencia de TWR LEBL. 17:40:10.- Sector F25R instruye a la aeronave 1 que inicie reducción ya de velocidad para completar. 17:40:37.- Se observa a la aeronave 2 a través de 2300 ft a 140 Kt [GS], y a la aeronave 1 a través de 2300 ft, establecidas ambas en el LOC. La separación entre ambas es de 2,9NM. 003_16 Pág. 5

6 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 17:40:37 17:41:46.- Sector F25R informa a la aeronave 1 del tráfico precedente [la aeronave 2] a 2,5 NM y una velocidad de 120 Kt [GS]. 17:42:14.- Se observa a la aeronave 2 a 4 NM del punto de toma de contacto, y a la aeronave 1 a una velocidad de 160 Kt [GS]. La separación entre ambas es de 2,1NM. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 17:42:14 17:42:37.- Sector F25R solicita a la aeronave 1 reducir a la mínima de aproximación, proporcionándole información del tráfico precedente a 2 NM y 100 Kt [GS]. 17:42:45.- Se observa a la aeronave 2 a una velocidad de 120 Kt [GS] y a la aeronave 1 a una velocidad de 140 Kt [GS]. En este momento se producen las distancias mínimas entre ambas aeronaves, siendo 1,9 NM. 003_16 Pág. 6

7 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 6 Posición de las aeronaves a las 17:42:45 17:43:00.- Sector F25R transfiere a la aeronave 1 a la frecuencia de TWR LEBL. Posteriormente, sector F25R coordina la transferencia de la aeronave 1 con TWR LEBL. 17:43:24.- La aeronave 1 comunica a la TWR LEBL que se encuentra a 3,5 NM en final. 17:43:27.- TWR LEBL instruye a la aeronave 1 a realizar frustrada estándar y le transfiere a la frecuencia del ACC Barcelona. 17:44:05.- Se observa a la aeronave 2 próxima al punto de toma de contacto y a la aeronave 1 establecida en corta final e iniciando el motor y al aire. En este momento ambas aeronaves continúan manteniendo una distancia de 1,9 NM. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 7 Posición de las aeronaves a las 17:44:05 003_16 Pág. 7

8 4.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEBL se señala que debido al acercamiento entre la aeronave 2 y la aeronave 1, esta última realizó un motor y al aire. El comandante de la aeronave 1 señala en su informe que, debido a un tráfico precedente y fluctuaciones de ground speed en la pantalla según ATC, les hacen frustrar. Después de frustrar sufren un impacto de laser y lo notifican a ATC. En el informe de TWR LEBL se indica que la aeronave 1 se encontraba entre la milla 5 y 6 de toma, tuvieron una separación insuficiente con el precedente y fue instruido a ejecutar la frustrada estándar y volver con la frecuencia APP. En el informe del controlador ejecutivo de ACC Barcelona se indica que en situación de viento fuerte, se utilizó dos reducciones de velocidad que no resultaron efectivas y como última solución que el segundo tráfico realizara procedimiento de aproximación frustrada, modificada por rumbos e inserción en nueva secuencia. En el informe del controlador planificador de ACC Barcelona se señala el viento fuerte de cara existente en este momento, haciendo variar considerablemente las velocidades. También indica que se trataba de una situación compleja debido a la carga de tráfico por los cambios continuos del viento. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 003_16 Pág. 8

9 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 17:40 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 1 Autorización de aproximación Erróneo Pérdida de separación mínima 17:40 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Fraseología Inadecuado 17:43 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 Aproximación frustrada FACTOR DESCRIPTIVO Transferencia de tráfico Conflictivo FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES 003_16 Pág. 9

10 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Procedimientos ATM Vulneración separación mínima CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) 3 SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) 1,9 SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 4 003_16 Pág. 10

11 7. CONCLUSIONES GESTÍON INADECUADA DEL CONTROL DE VELOCIDADES POR ACC BARCELONA, TRANSFERENCIA EN CONFLICTO Y POSTERIOR AIRPROX. ACC Barcelona Sector F25R no realizó un control efectivo de velocidades de la aeronave 1 para la aproximación de la RWY 25R de LEBL, incumpliendo los SOPs de ACC Barcelona y el punto D de la LoA entre ACC Barcelona y TWR LEBL. Como consecuencia, se produjo la vulneración de las distancias mínimas prescritas entre ambas aeronaves. Por otro lado, Sector F25R utilizó una fraseología inadecuada para instruir a la aeronave 1 a reducir su velocidad. Además, ACC Barcelona Sector F25R transfirió en conflicto a la aeronave 1 a TWR LEBL. Posteriormente, TWR LEBL instruyó a la aeronave 1 a realizar una maniobra de motor y al aire. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1,9 NM, siendo las distancias mínimas establecidas en la LoA de 3 NM. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA (SERA 8005 a) (SERA 8010) (SERA 8005 b) EUROPEA: -- PROCEDIMIENTOS: LoA entre ACC Barcelona y TWR LEBL pto D AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD2-LEBL IAC/ PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. 003_16 Pág. 11

12 Rec003/16_01 Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [003/16] a la dependencia implicada [ACC Barcelona] para que valore la posibilidad de incluir este expediente en sus acciones formativas para recordar a su personal ATC que deben tomar las decisiones adecuadas sobre el control de velocidades de las aeronaves para evitar entregar los tráficos sin la separación establecida mediante procedimiento a TWR LEBL, y cuando se prevea que vayan a perder la separación, tomar medidas como pudiera ser instruir a abandonar el localizador a uno de los tráficos. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 121/16. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 15, 16 y 17 de Marzo de 2016 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 003_16 Pág. 12