Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 039/16 AIRPROX TMA CANARIAS

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 039/16 AIRPROX TMA CANARIAS Fecha del incidente 02/04/2016 AVISO LEGAL: La información que se adjunta se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (ACC Canarias). Informe de la Aeronave 1. Informe de la Aeronave 2. Informe del controlador ejecutivo de ACC Canarias Sector F03. Informe del controlador planificador de ACC Canarias Sector F03. Informe del supervisor de ACC Canarias. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Turnos de rotación de ACC Canarias. Informe de volumen de tráfico de ACC Canarias. Informe de Flow de ACC Canarias. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Canarias. Datos Radar. Información del AIP: AD 2 GCLP STAR 1.1,3 AD 2 GCLP SID 1.1, 4 Informe RAT. 039_16 - Página 2 de 12

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 02/04/2016 Hora (UTC): 15:20 Notificado por: ACC Canarias Condiciones meteorológicas: Espacio aéreo: TMA Canarias [Área 1] Clase: D Localización: En las proximidades del DVOR/DME GDV Unidades ATS: 1. ACC Canarias Sector F DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: EDDV Destino: GCLP Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: GCLP Destino: GCXO Modelo de avión: AT72 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 039_16 - Página 3 de 12

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Canarias ha notificado un acercamiento entre la Aeronave 1 y la Aeronave 2. Las aeronaves se encontraban en las proximidades del DVOR/DME GDV, en el TMA Canarias [Área 1], espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 volaba la STAR SAMAR4C en descenso a FL 130. La Aeronave 2 acababa de despegar de la RWY 03L de GCLP y volaba la SID TFN4A. NOTA.- Sistema STCA inhibido en TMA Canarias por debajo de FL Comunicaciones y trazas radar 15:11:29.- ACC Canarias Sector F03 instruye a la Aeronave 1 a descender a 6000 ft y a abandonar el DVOR/DME GDV en radial :17:40.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a 6000 ft a través de 8100 ft aproximadamente con rumbo SE y a la Aeronave 2 en ascenso a través de 1000 ft con rumbo de pista después de despegar de la RWY 03L de GCLP. Las distancias entre las aeronaves son 18,7 NM y 7100 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 15:17:40 039_16 - Página 4 de 12

5 15:18:02.- Sector F03 autoriza a la Aeronave 2 a continuar su ascenso a 5000 ft sin restricciones. 15:18:50.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a 6000 ft a través de 6800 ft aproximadamente con rumbo SE y a la Aeronave 2 en ascenso a 5000 ft a través de 3000 ft con rumbo de pista después de despegar de la RWY 03L de GCLP. Las distancias entre las aeronaves son 10,7 NM y 3800 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 15:18:50 15:18:55.- Sector F03 autoriza a la Aeronave 1 a continuar descenso a 4000 ft. 15:19:28.- La Aeronave 2 notifica a Sector F03: Traffic report (ininteligible). No hay respuesta por parte de Sector F03. 15:19:30.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a 4000 ft a través de 5800 ft aproximadamente con rumbo SE y a la Aeronave 2 en ascenso a 5000 ft a través de 4300 ft aproximadamente con rumbo NE. Las distancias entre las aeronaves son 6,1 NM y 1500 ft. 039_16 - Página 5 de 12

6 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 15:19:30 15:19:56.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a 4000 ft a través de 5000 ft aproximadamente con rumbo SE y a la Aeronave 2 en ascenso a través de 5000 ft aproximadamente con rumbo NE. Las distancias entre las aeronaves son 2,7 NM y 0 ft. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 15:19:56 15:20:14.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a 4000 ft a través de 4700 ft aproximadamente con rumbo SE y a la Aeronave 2 en ascenso a través de 5000 ft aproximadamente con rumbo NE. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 1,4 NM y 300 ft. 039_16 - Página 6 de 12

7 Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 15:20:14 15:20:14.- Sector F03 instruye a la Aeronave 2 a virar por su izquierda al DVOR / DME TFN. 15:20:40.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a 4000 ft a través de 4300 ft aproximadamente con rumbo SE y a la Aeronave 2 manteniendo 5000 ft, virando a su izquierda, aproximadamente con rumbo NE. Las distancias entre las aeronaves son 3,5 NM y 700 ft, después de cruzarse. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 6 Posición de las aeronaves a las 15:20:40 15:20:41.- Sector F03 transfiere a la Aeronave 1 a la frecuencia de Sector GCAPP. La Aeronave 1 colaciona la frecuencia e informa que se ha cruzado al mismo nivel con un tráfico por su lado derecho. Sector F03 responde de manera dubitativa indicando que el tráfico que le afecta está desviándose ahora a su izquierda y vuelve a transferirla a la frecuencia de Sector GCAPP. 039_16 - Página 7 de 12

8 15:21:16.- La Aeronave 2 notifica a Sector F03 que se encuentra manteniendo 5000 ft. Sector F03 responde que mantenga escucha y seguidamente la autoriza a continuar ascenso a FL Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Canarias y posterior informe del controlador ejecutivo de ACC Canarias Sector F03 se señala que la Aeronave 1 volaba la STAR SAMAR4C procedente de SAMAR-ISORU en curso al DVOR/DME GDV en descenso para 6000 ft y la Aeronave 2 volaba la SID TFN4A en ascenso a 5000 ft. Autorizó a la Aeronave 1 a descender a 4000 ft después de instruirla con vector a su izquierda para separarla del otro tráfico. El vector resulta insuficiente y se pierde la separación reglamentaria. La carga de tráfico era media, con numerosas arribadas procedentes de SAMAR y el sector se encontraba regulado En el informe de la Aeronave 1 se señala que, cuando se encontraba en descenso a 6000 ft en curso al DVOR/DME GDV volando la STAR SAMAR4C, fue instruida con un vector y autorizada a descender a 4000 ft. Observó un tráfico en el TCAS a las dos de su posición. Tuvo contacto visual con el tráfico que cruzaba a la misma altitud a escasa distancia e informó a ATC de dicha circunstancia. No tuvo ningún aviso TCAS RA. En el informe de la Aeronave 2 se señala que, cuando volaba la SID TFN4A, la cual tiene una restricción en salida de 3000 ft, fue autorizada a ascender a 5000 ft. Poco después tuvo un aviso TCAS TA. Localizó visualmente el tráfico e instantes después quedó libre de tráfico. En el informe del controlador planificador de ACC Canarias Sector F03 se indica que el controlador ejecutivo intentó separar dos tráficos proporcionando un vector a uno de ellos que resultó insuficiente y posteriormente no tuvo tiempo para reaccionar. También indica que la carga de tráfico era alta. En el informe FLOW de ACC Canarias se indica que, aunque en la notificación de la incidencia se indica que el sector estaba regulado, realmente no hubo regulación para ese sector (GCCCF03) en ese momento, aunque la gráfica sí que muestra una muy alta carga en el sector. Se señala que posiblemente no se reguló el mismo porque aunque se superaba la capacidad Traffic Demand (42 en lugar de 40) en un pico de una hora, es inferior al incremento del 10% permitido para periodos inferiores a una hora como era este caso. Sin embargo en el Traffic Load que realmente hubo, sí que se superó el valor nominal de la capacidad (40) durante algo más de una hora, aunque se mantuvo por debajo del incremento del 10%. La diferencia entre el Traffic Load y el Traffic Demand parece venir motivada porque muchos de los vuelos (aproximadamente 10) recibieron SRM messages (revisión de slots en el periodo de 1500 a 1600 horas) lo que modificó su hora de despegue en el último momento. Estaban regulados por regulaciones ajenas a ACC Canarias. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 039_16 - Página 8 de 12

9 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 15:18 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Relativo a autorizaciones Unidad 1 Autorización de descenso Erróneo Fallo de sistemas CNS Sistemas-STCA Apagado 15:20 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 TCAS TA FACTOR DESCRIPTIVO Resolución de conflictos Inadecuado Pérdida de separación mínima EVENTO Provisión de información Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Información de tráfico No hubo FACTORES HUMANOS Carga de trabajo Excesivo OBSERVACIONES La alerta de conflicto STCA se encuentra inhibida en el TMA de Canarias por debajo de FL _16 - Página 9 de 12

10 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Detección y resolución de conflictos Vulneración separación mínima CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) 1000 H (NM) 3 SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 300 H (NM) 1,4 SEVERIDAD: B-Incidente Mayor REPETITIVIDAD: 3 039_16 - Página 10 de 12

11 7. CONCLUSIONES AUTORIZACIÓN ERRÓNEA DE DESCENSO Y POSTERIOR AIRPROX. ACC Canarias Sector F03 autorizó a la Aeronave 1 a descender a 4000 ft cuando la Aeronave 2 volaba una ruta convergente en ascenso a 5000 ft. Esto provocó el acercamiento entre ambas aeronaves y una vulneración de las distancias mínimas prescritas. Sector F03 instruyó a la Aeronave 2 a virar por su izquierda al DVOR/DME TFN en el momento en el que se produjo la mínima separación entre las aeronaves. Además Sector F03 no proporcionó información de tránsito a ninguna de ellas. Pudo contribuir al incidente la elevada carga de trabajo en el Sector F03, así como la inhibición del sistema STCA en el TMA de Canarias por debajo de FL 135. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 1,4 NM y 300 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 3 NM ó 1000 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA (SERA 8005 a) (SERA 8010) (SERA 8005 b) (SERA 8005 c) EUROPEA: -- PROCEDIMIENTOS: -- AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2 GCLP STAR 1.1,3 AD 2 GCLP SID 1.1,4 9. PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. 039_16 - Página 11 de 12

12 Rec039/16_01: Se recomienda a ENAIRE que, para evitar posibles conflictos como el del presente expediente, estudie la conveniencia de que el sistema STCA no se encuentre inhibido en el TMA Canarias por debajo de FL 135 o implantar en su caso, un sistema alternativo que permita predecir la trayectoria de las aeronaves para ayudar al controlador ATCO a tener una conciencia situacional adecuada. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 124/16. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 4 y 5 de Octubre de 2016 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 039_16 - Página 12 de 12