COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

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1 AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO Expediente. 126/12 Fecha del Incidente Iniciado Terminado AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX:

2 AIRPROX ATZ LELL 1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha : 11/10/2012 Hora (UTC) : 09:44 Notificado por : TWR LELL Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : ATZ LELL Clase : D Posición : Área de Aproximación Final de la RWY 13 LELL 2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : EGLD Destino : LELL Tipo de Avión : PC12 Reglas de Vuelo : VFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : CA Fase de Vuelo : Llegada / Aterrizaje Altitud : 1000 ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : LELL Destino : LELL Tipo de Avión : C152 Reglas de Vuelo : VFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : OTRA Fase de Vuelo : Salida / Ascenso inicial Altitud : 900 ft Nivel de Vuelo : FL -- ACAS : TA RA TIPO : 126_12- Pág. 2

3 3. CAUSAS 3.1. Causas de nivel 1: Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. Comunicación Aire / Tierra Tierra / Aire: Colación del Piloto; ATC No la corrige. Causas relativas a Piloto Aeronave; La Aeronave no cumple con las Autorizaciones / Instrucciones de ATC. Aproximación Causas relativas a Piloto Aeronave; Otras: La Aeronave 1 notificó encontrarse en final de la RWY 31 cuando se encontraba en final de la RWY 13. Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Detección y Resolución de conflictos: Detección de Conflictos No hubo. Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos No hubo 3.2. Causas de nivel 2: Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. Relevo Deficiente Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. Comunicación Aire / Tierra Tierra / Aire: Fraseología Imprecisa 4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA INCIDENTE : Procedimiento, AIXPROX; Riesgo de Colisión Contribución de ATM : Indirecta Severidad : A OTRAS CARACTERÍSTICAS :.- Separación Inadecuada 126_12- Pág. 3

4 5. DESCRIPCIÓN 5.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LELL ha notificado un acercamiento entre las aeronaves 1 y 2. Las aeronaves se encontraban en el área de aproximación final de la RWY 13, en el ATZ de LELL, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba a la espera sobre punto N para entrar en el circuito de tráfico visual de LELL manteniendo 2000 ft. La Aeronave 2 se encontraba en el tramo de viento cruzado de la RWY 31 de LELL en ascenso a través de 1800 ft, después de realizar una maniobra de toma y despegue. AERONAVE 1 AERONAVE Comunicaciones y trazas radar Fig. 1 Situación inicial de las aeronaves 09:38:22.- TWR LELL instruye a la Aeronave 1 a entrar viento en cola derecha de la RWY 31 y la informa que tiene turno 3 detrás del tráfico entrando viento en cola. La Aeronave 1 colaciona sólo Turno 3. 09:39:39.- La imagen muestra a la Aeronave 1 manteniendo 2400 ft aproximándose al circuito visual de LELL aproximadamente con rumbo E y a la Aeronave 2 en tramo de viento en cola derecha de la RWY 31 manteniendo 1900 ft. 126_12- Pág. 4

5 AERONAVE 1 AERONAVE 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 09:39:39 09:40:52.- La Aeronave 2 notifica a TWR LELL que se encuentra en el tramo de base derecha con el tráfico precedente a la vista. 09:41:09.- La imagen muestra a la Aeronave 1 manteniendo 2500 ft después de realizar un viraje por su izquierda volando aproximadamente con rumbo NW y a la Aeronave 2 en tramo de base derecha de la RWY 31 en descenso a través de 1500 ft. AERONAVE 1 AERONAVE 2 Fig. 3 Posición de las aeronaves a las 09:41:09 09:42:12.- TWR LELL autoriza a la Aeronave 2 a realizar una maniobra de toma y despegue de la RWY _12- Pág. 5

6 09:42:31.- TWR LELL llama a la Aeronave 1. La Aeronave 1 responde notificando que se encuentra virando a final de la RWY 31. A continuación TWR LELL la instruye diciendo Continúe número 1 en corta final y ésta colaciona Numero 1, gracias 09:43:29.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a través de 1700 ft en final de la RWY 13 de LELL mientras la Aeronave 2 realiza maniobra de toma y despegue en la RWY 31 [no aparece] AERONAVE 1 Fig. 4 Posición de las aeronaves a las 09:43:29 09:44:07.- TWR LELL pide al tráfico que se encuentra en final de la RWY 13 que confirme su indicativo, a continuación instruye a la Aeronave 1 a aterrizar en la RWY :44:09.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a través de 1200 ft en final de la RWY 13 de LELL mientras la Aeronave 2 [transpondedor 7034] se encuentra en ascenso a través de 900 ft después de despegar de la RWY 31 de LELL. Ambas aeronaves siguen rumbos opuestos y las distancias entre las aeronaves son de 0,7 NM y 300 ft. 126_12- Pág. 6

7 AERONAVE 1 Fig. 5 Posición de las aeronaves a las 09:44:09 09:44:24.- La imagen muestra a la Aeronave 1 en descenso a través de 1000 ft en final de la RWY 13 de LELL mientras la Aeronave 2 se encuentra en ascenso a través de 900 ft con rumbo opuesto. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 0 NM y 100 ft. AERONAVE 1 AERONAVE 2 Fig. 6 Posición de las aeronaves a las 09:44:24 09:44:26.- TWR LELL informa a la Aeronave 2 que el otro tráfico ha entrado por la pista opuesta y la instruye a virar a viento en cola derecha de la RWY _12- Pág. 7

8 5.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LELL e informe del controlador ejecutivo de TWR LELL se señala que el controlador ejecutivo en instrucción de TWR LELL instruyó a la Aeronave 1 a volar a tramo de viento en cola derecha de la RWY 31 desde punto de notificación N. Posteriormente, la Aeronave 2 realizó una maniobra de toma y despegue en la RWY 31. Cuando la Aeronave 2 se encontraba en ascenso, observó que la Aeronave 1 se encontraba de frente y con rumbo opuesto realizando aproximación a la pista contraria [RWY 13]. A continuación, instruyó a la Aeronave 2 a virar a su izquierda como maniobra de evasión y autorizó a aterrizar a la Aeronave 1 en la RWY 13. Facilitó información de tránsito. La separación mínima estimada entre las aeronaves fue de 1 NM y 100 ft. Los hechos tuvieron lugar durante la evaluación en el proceso de liberalización de proveedores de tránsito aéreo. El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe que se encontraba realizando tomas y despegues en vuelo de instrucción en circuito visual del aeródromo de LELL con tráfico a derechas a la RWY 31. Escuchó a TWR LELL dar instrucciones en inglés a la Aeronave 1 para que se incorporara a tramo de viento en cola derecha de la RWY 31 con turno 4 para aterrizar por lo que recortó en lo posible su circuito para mantener la distancia debido a la diferencia de velocidad entre las aeronaves. Después de realizar la maniobra de toma y despegue se percató de la presencia de una aeronave distinta a la que le precedía que volaba hacia ellos con rumbo opuesto por lo que indicó al piloto alumno que virara suavemente como maniobra evasiva. En el informe de la Aeronave 1 se indica que fue instruida a entrar en tramo de viento en cola izquierda desde el punto de notificación N. Había numerosas comunicaciones en español. Después de notificar en tramo de base izquierda de la RWY 13 y proceder a final notifico a TWR LELL en final de la RWY 13. A continuación TWR LELL la autorizó a aterrizar en la RWY 13. Cuando se encontraba virando a final de la RWY 13 observó a un tráfico a su derecha que viraba a su izquierda pero consideró que no estaba suficientemente cerca para constituir un peligro. Había tráficos esperando para despegar en punto de espera de la RWY 13 y de la RWY 31. Una vez en tierra, nadie la informó que hubiera aterrizado en la pista equivocada o que hubiera estado incorrectamente posicionada en el circuito visual. En el informe del controlador instructor de TWR LELL se señala que los hechos tuvieron lugar durante la primera sesión de evaluación de uno de los controladores en instrucción, dentro del proceso de cambio de proveedor que se está desarrollando en la TWR de LELL. La evaluación se encontraba en su comienzo, sin uso de rádar y en condiciones de tráfico real. Se realizó el relevo del instruyendo anterior en una situación de carga de tráfico media/alta, con varios tráficos en tomas y despegues, arribadas y salidas. Después de que se instruyera a la Aeronave 1 a entrar en viento en cola derecha de la RWY 31, ésta notificó que se encontraba en final de la RWY 31. Sin embargo, la Aeronave 1 se encontraba en final de la pista opuesta [RWY 13] en el momento que la Aeronave 2 se encontraba en ascenso con rumbo de pista tras haber realizado una maniobra de toma y despegue en la RWY 31. Ante la situación existente, con numerosas comunicaciones en frecuencia, instruyó de viva voz al controlador en instrucción a que virara a la Aeronave 2 a su izquierda como maniobra evasiva, prácticamente en el mismo momento en el que la propia aeronave viraba a su izquierda. 126_12- Pág. 8

9 En el informe del controlador evaluador de la TWR LELL se señala que el controlador en instrucción aceptó un relevo muy desordenado de su compañero en instrucción que no logró transmitirle la situación de tráfico ni dejar la bahía con fichas de progresión de vuelo de manera que reflejaran la situación real de las aeronaves. La evaluación se realizó inicialmente sin la ayuda de rádar dado que LELL es un aeródromo con tráfico visual y para lograr la habilitación en servicio de control hay que tener la capacidad para gestionar el tráfico a la vista sin depender de la ayuda del rádar. El controlador en instrucción instruyó a la Aeronave 1 a entrar en viento en cola derecha de la RWY 31 dando información de tráfico y orden en la secuencia de arribadas. La Aeronave 1 colacionó su número en secuencia pero no las instrucciones de entrada al circuito. Después de que la Aeronave 1 notificara estar virando a final de la RWY 31, el controlador en instrucción la instruyó a continuar informándola que su precedente, el número uno, se encontraba en corta final. La Aeronave 1 colacionó entonces que era la número uno. El controlador instructor se dio cuenta que la Aeronave 1 se encontraba en final de la pista contraria con el tráfico Aeronave 2 en rumbo de pista después de realizar toma y despegue y avisó de tal circunstancia al controlador en instrucción. La Aeronave 2 inició maniobra de evasión virando fuertemente hacia su izquierda encontrándose a baja altitud. En ese momento el controlador en instrucción, instruyó a la Aeronave 2 a romper hacia su derecha y autorizó a la Aeronave 1 a aterrizar por pista contraria para evitar un segundo acercamiento con otra aeronave que se encontraba en final de la RWY CONCLUSIONES Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y AIRPROX, con Riesgo de Colisión y Severidad A. Los hechos descritos tuvieron lugar durante la evaluación al controlador en instrucción en presencia de un instructor y un evaluador y tras un relevo deficiente. La Aeronave 1 no colacionó correctamente la instrucción de TWR LELL de incorporarse al circuito visual de LELL en el tramo de viento en cola derecha a la RWY 31 sin que TWR LELL corrigiera dicha colación. La Aeronave 1 no cumplió la autorización de aproximación y procedió al tramo final de la pista contraria [RWY 13]. Posteriormente, la Aeronave 1 notificó encontrarse en final de la RWY 31 cuando en realidad estaba en final de la pista contraria. TWR LELL no utilizó una fraseología adecuada para informar a la Aeronave 1 su turno en la secuencia por lo que ésta colacionó que era turno uno sin que fuera corregido por TWR LELL. Como consecuencia, se produjo un acercamiento entre la Aeronave 1 y la Aeronave 2, que acababa de despegar de la RWY 31 y volaba en rumbo opuesto por lo que esta última tuvo que realizar maniobra evasiva. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 0 NM y 100 ft. 126_12- Pág. 9

10 7. NORMATIVA APLICABLE NORMATIVA RCA : NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS:-- 8. ORGANISMOS INTERESADOS Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. El comandante de la Aeronave 1 La oficina de Seguridad en vuelo de la Aeronave 2. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. Ferronats. SAERCO. 9. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec126/12_01: Se recomienda a todos los proveedores de servicio que envíen el presente expediente [126/12] a sus departamentos de formación para que recuerden a su personal ATC la importancia de utilizar las listas de chequeo durante los relevos con el fin de que el controlador entrante tome conciencia del tráfico existente en su área de responsabilidad en el momento de hacerse cargo del puesto, para evitar situaciones como la descrita en este incidente. Rec126/12_02: Se recomienda a todos los proveedores de servicio que envíen el presente expediente [126/12] a sus departamentos de formación para que recuerden a su personal ATC la importancia de prestar especial atención a las colaciones para verificar su exactitud, y en caso de duda requerir a las tripulaciones que repitan la colación completa. NOTA: Ante el cambio de proveedor de servicio en esta dependencia [TWR LELL] no corresponde emitir recomendaciones dirigidas particularmente al proveedor que se encontraba dando el servicio en el momento de producirse el incidente. 126_12- Pág. 10

11 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (TWR LELL) Informe de la Aeronave 1. Informe de la Aeronave 2 remitido por la CIAIAC Informe del controlador ejecutivo de TWR LELL. Informe del controlador instructor de TWR LELL. Informe del controlador evaluador de TWR LELL. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Informe meteorológico. Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Barcelona. Datos Radar. Información del AIP: AD 2 - LELL VAC 1.1 Informe RAT. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n 100/13. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 7, 8 y 9 de Mayo de bt** SECRETARIA DE CEANITA Comisión de Incidentes 126_12-Pág. 11