Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 030/15. [Autorización errónea de cruce de pista]

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 030/15 [Autorización errónea de cruce de pista] Fecha del incidente 28/04/2015 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación de CIAIAC. Extracto Desidentificado de Notificación de la aeronave 1. Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEBL GND-GC (TWR S). Informe de la aeronave 1. Informe del controlador de TWR LEBL LCL. Informe del supervisor de TWR LEBL. Informe del Jefe de TWR LEBL. Informe del controlador de TWR LEBL GND-GC (TWR S). Informe del controlador de TWR LEBL GND-GS (TWR E). Informe distribución de las posiciones en TWR LEBL. Informe AENA aeropuerto LEBL. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Turnos de rotación del controlador de GND-GC (TWR S) de TWR LEBL. Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR Barcelona. Datos Radar. Información del AIP: AD-2LEBL GMC _15 Pág. 2

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 28/04/2015 Hora (UTC): 04:55 Notificado por: CIAIAC / AERONAVE 1 / TWR LEBL GND-GC (TWR S) Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: Área de maniobras Clase: Localización: TWY D2 de LEBL Unidades ATS: 1. TWR LEBL GND-GC (TWR S) 2. TWR LEBL GND-GS (TWR E) 3. TWR LEBL LCL 3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 1 Procedencia: LEBL Destino: LFPG Modelo de avión: A321 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: AERONAVE 2 Procedencia: EBLG Destino: LEBL Modelo de avión: B734 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Carga 030_15 Pág. 3

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la CIAIAC, la aeronave 1 y TWR S de LEBL han notificado una autorización de cruzar la RWY 02 por parte de TWR LEBL a la aeronave 1 cuando la aeronave 2 acababa de ser autorizada a aterrizar por la misma pista. La aeronave 1 se encontraba en la TWY D2 de LEBL, en el área de maniobras de LEBL. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La aeronave 1 se encontraba realizando la maniobra de retroceso remolcado. La aeronave 2 se encontraba en aproximación final de la RWY 02 de LEBL Comunicaciones y trazas radar 04:38:42.- El supervisor de TWR E coordina con TWR LEBL GND-GC (TWR S) un cambio de configuración de ERL a WRL e informa de que la última arribada por la RWY 02 de LEBL será la aeronave 2. GND-GC responde: muy bien. 04:47:23.- TWR LEBL GND-GS (TWR E) informa a GND-GC (TWR S) de que la aeronave 1 deberá rodar a la RWY 25L. 04:50:49.- GND-GC (TWR S) autoriza a la aeronave 1 a rodar por TWY ES, TWY M y la instruye a mantener corto de TWY E. 04:53:03.- TWR LEBL LCL autoriza a la aeronave 2 a aterrizar en la RWY 02 de LEBL. 04:53:52.- La aeronave 1 notifica alcanzando TWY E. GND-GC (TWR S) autoriza a la aeronave 1 a continuar su rodaje: AERONAVE 1 taxi M, D, cross 02, hold short of K. 030_15 Pág. 4

5 04:53:52.- La imagen muestra a la aeronave 2 establecida 4,3 NM en final de la RWY 02 de LEBL. Aeronave 2 Fig. 1 Posición de las aeronaves a las 04:53:52 04:55:14.- La aeronave 1 informa que las luces de barra de parada se encuentran encendidas y que hay una aeronave en final. GND-GC responde que mantenga posición y que se encontraba coordinando mientras realizaba el rodaje. 04:55:43.- El supervisor de TWR E informa que ya ha aterrizado la aeronave 2 y que la RWY 02 ya no es responsabilidad de TWR LEBL LCL. 030_15 Pág. 5

6 04:55:51.- La imagen muestra a la aeronave 1 manteniendo corto de RWY 02 de LEBL en TWY D2, mientras la aeronave 2 se encuentra en carrera de aterrizaje en la misma pista. Aeronave 1 Aeronave 2 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 04:55:51 04:56:13.- GND-GC (TWR S) informa a GND-GS (TWR E) que cruza a la aeronave 1. GND-GS (TWR E) responde afirmativamente e informa que la RWY 02 ya no está activa. 04:56:37.- GND-GC (TWR S) autoriza a la aeronave 1 a cruzar la RWY02 [no activa] y la instruye a mantener corto de TWY K. 030_15 Pág. 6

7 4.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe de la aeronave 1 se señala que tras realizar la maniobra de retroceso desde el estacionamiento 229, recibió una autorización de cambio de RWY 07R a la RWY 25L. Indica que la autorización de rodaje fue: M, D, cross RWY02, hold short K. Añade que alcanzando la RWY 02, observó las luces rojas de la barra de parada y paró. En ese momento, la aeronave 2 aterrizó en la RWY 02, lo que no fue notificado por ATC. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la CIAIAC se señala que la aeronave 1 había sido autorizada por control de rodadura a cruzar la RWY 02 y a mantener corto de la calle de rodaje K. Un minuto antes, la aeronave 2 había sido autorizada a aterrizar por la RWY 02. Al llegar al punto de cruce de pistas, la aeronave 1 se detuvo al observar que las luces de barra de parada estaban encendidas. En ese momento la aeronave 2, en carrera de aterrizaje, pasó por delante de la aeronave 1. En el Extracto Desidentificado de Notificación y posterior informe del controlador de TWR LEBL GND-GC (TWR S) se indica que la configuración cambió de ENR a WRL. El supervisor coordinó la última arribada por la RWY 02 (AERONAVE 2). Añade que durante el rodaje de la aeronave 1, se le cambió la autorización a la RWY 25L. Inicialmente la instruyó a rodar hasta TWY E y después le dio más rodaje por M y D hasta corto de K cruzando la RWY 02. Mientras la aeronave 2 se encontraba en final de la misma pista, comprobó que la barra de parada se encontraba encendida y fue siguiendo la evolución de los tráficos. Señala que la aeronave 1 llamó en D2 indicando que la barra de parada se encontraba encendida y le instruyó a mantener corto de la RWY 02. En ese momento, la aeronave 1 indicó que había sido autorizada a cruzar y GND respondió que le llamaría tras coordinar con TWR LEBL. Una vez libre de la aeronave 2, instruyó a la aeronave 1 a cruzar la RWY 02 y la transfirió a GND-GS (TWR E). Concluye diciendo que estaba convencido de haber dado una instrucción correcta y a pesar de encontrarse la barra de parada activa y los tráficos vigilados, fue la aeronave 1 quien le advirtió de la situación. En el informe del controlador LCL de TWR LEBL se indica que a las 04:20 realizó el relevo con configuración ERL y que el Supervisor le avisó de que el último tráfico por la RWY 02 sería la aeronave 2, para seguidamente cambiar la configuración a WRL. A las 04:54 autorizó a la aeronave 2 a aterrizar en la RWY 02 vigilando en todo momento que la pista estaba libre en todo momento. Añade que la aeronave 1 que rodaba a la RWY 25L, mantuvo corto de la RWY 02 en todo momento. En el informe del controlador de TWR LEBL GND-GS (TWR E) se indica que coordinó con GND-GC el cambio de autorización de la aeronave 1 debido a cambio de configuración a WRL y la salida sería por la RWY 25L. Añade que cuando la aeronave 2 aterrizó, GND-GC coordinó si podía autorizar el cruce de la RWY 02, a lo que contestó afirmativamente al no ser ya pista activa. El resto de informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 030_15 Pág. 7

8 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO EVENTO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Comunicaciones/coordinación Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Coordinación interna No hubo 04:53:52 EVENTO Relativo a autorizaciones Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de cruzar pista Erróneo 04:53:52 EVENTO Detección y resolución de conflictos Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Resolución de conflictos Tardío FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES - 030_15 Pág. 8

9 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Detección y resolución de conflictos Procedimientos ATM Autorización errónea de ATC CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) -- H (NM) -- SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) -- H (NM) -- SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 1 030_15 Pág. 9

10 030_15 Pág. 10

11 7. CONCLUSIONES TWR LEBL Sector GND-GC (TWR S) autorizó indebidamente a la aeronave 1 a cruzar la RWY 02 cuando ésta se encontraba activa. Durante el cambio de configuración de nocturna a diurna, TWR LEBL Sector GND-GC (TWR S) no coordinó el cruce de pista activa [RWY 02 de LEBL] con TWR LEBL LCL, tal y como se establece en el punto del Procedimiento de cruce de pista activa en LEBL, y autorizó a la aeronave 1 a cruzar la RWY 02 de LEBL desde D2 cuando la aeronave 2 se encontraba autorizada a aterrizar en la misma pista. Este error pudo ser motivado porque esta misma autorización es la que se utiliza habitualmente en configuración diurna cuando la pista no está activa. Debido a que las luces de barra de parada se encontraban encendidas, la aeronave 1 se detuvo e informó a Sector GND- GC de que la aeronave 2 se encontraba en final a la RWY 02 de LEBL. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA (SERA 8005 a) (SERA 8005 b) EUROPEA: -- PROCEDIMIENTOS: Procedimiento de cruce de pista activa en LEBL [Pto 5.3.1]. AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2-LEBL GMC PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección del Aeropuerto de LEBL. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec030/15_01: Se recomienda a ENAIRE que, en el marco de las acciones formativas de la dependencia implicada [TWR LEBL], se incida en la importancia de prestar especial atención a las coordinaciones e instrucciones de cruce de pista en caso de cambio de configuración, especialmente en los reencaminamientos a las cabeceras de la nueva configuración. 030_15 Pág. 11

12 Rec030/15_02: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [030/15] a la dependencia implicada [TWR LEBL] para que estudie áreas de mejora en los procedimientos de cruce de pista relacionados con fraseología, uso de barras de parada, áreas de responsabilidad, conciencia situacional, en especial durante los cambios de configuración, con objeto de que dichos procedimientos sean más robustos frente a errores humanos. Entre ellas se recomienda recoger en la fraseología de cruce de pista información del estado activo de las pistas cuando éstas se encuentren en uso. Rec030/15_03: Considerando este incidente y otros similares ocurridos en la misma dependencia, se recomienda a ENAIRE que se refuercen los medios técnicos de la TWR S para mejorar la conciencia situacional de sus controladores a la hora de identificar la pista activa (configuración operativa del aeródromo). Rec030/15_04: Se recomienda tanto a ENAIRE como al aeropuerto de LEBL que establezca mecanismos por los que una barra de parada de una pista activa solamente pueda ser apagada desde la posición del controlador LCL de dicha pista, salvo en situaciones de contingencia. Rec030/15_05: Se recomienda a ENAIRE que elabore un procedimiento objetivo de evaluación de la fraseología utilizada en comunicaciones. Rec030/15_06: Se recomienda a ENAIRE que valore determinar el tiempo máximo que podría estar un controlador, con el sistema de rotaciones actual, sin estar operativo en la posición GND C gestionando un cambio de configuración nocturno-diurno y sin recibir un entrenamiento/formación específico para poder ocupar dicha posición operativa, antes de volver a ejercer esas funciones y valorar si este tiempo es adecuado para gestionar situaciones de cambio de configuración como la analizada en este informe. Rec030/15_07: Se recomienda a ENAIRE que valore establecer la formación y/o entrenamiento necesarios en la dependencia implicada [TWR LEBL] para recuperar la competencia para operar en una determinada posición de control operativa, durante un cambio de configuración nocturna-diurna, una vez superado el tiempo máximo sin ocupar dicha posición de control. Rec030/15_08: Se recomienda tanto a ENAIRE como al aeropuerto de LEBL que valore instalar un sistema automatizado de alerta de incursión en pista. Rec030/15_09: Se recomienda a ENAIRE que, durante el periodo de cambio de configuración en el aeropuerto de LEBL, valore establecer en los procedimientos ATC aplicables para el cruce de una pista no activa el requisito de emitir una autorización de cruce de pista específica y aislada para poder autorizar dicha maniobra. 030_15 Pág. 12

13 Rec030/15_10: A la vista de este incidente, y de otros similares producidos durante el cambio de configuración de nocturna a diurna en el aeropuerto de LEBL analizados previamente por esta Comisión, se recomienda a ENAIRE que, en el marco de su SGS, realice una evaluación de los riesgos y propuesta de medidas mitigadoras asociados a los cambios de configuración de pistas en dicho aeropuerto. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 116/15. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 21, 22 y 23 de Julio de 2015 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 030_15 Pág. 13