Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 103/16. Falta de coordinación ATC

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 103/16 Falta de coordinación ATC Fecha del incidente 05/07/2016 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: FAX: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (TWR LEPA). Informe de la Aeronave 1. Informe de la Aeronave 2 Informe del controlador LCL ARR 06L de TWR LEPA. Informe del controlador LCL DEP 06R de TWR LEPA. Informe del Supervisor de TWR LEPA. Transcripción de comunicaciones orales. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Configuración y pista en uso. Eventos operativos LEPA. Informe de turnos de rotación TWR LEPA. Datos Radar. Manual Operativo de TWR LEPA Carta operacional ATS Nº1 entre la Base Aérea de Son San Juan (LESJ) y la Torre de control de Palma (LEPA). Información del AIP: AD 2- LEPA/LESJ GMC 1.1 Informe RAT. 103_16 Pág.2 de 13

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 05/07/2016 Hora (UTC): 18:45 Notificado por: TWR LEPA Condiciones meteorológicas: VMC Espacio aéreo: ATZ LEPA Clase: D Localización: RWY 06R Unidades ATS: 1. LCL ARR 06L 2. LCL DEP 06R DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LESJ Destino: LESJ Modelo de avión: S330 Reglas de vuelo: VFR Tipo de operación: Vuelo de Estado Tipo de vuelo: Militar TRÁFICO 2 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: LEPA Destino: EGKK Modelo de avión: B738 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros 103_16 Pág.3 de 13

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEPA ha notificado una incursión en pista de la Aeronave 1 cuando la Aeronave 2 se encontraba autorizada a despegar en la misma pista. Las aeronaves se encontraba en la RWY 06R de LEPA, en el ATZ de LEPA, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba en la plataforma militar de LEPA en frecuencia de TWR LEPA LCL ARR 06L. La Aeronave 2 se encontraba en el punto de espera de la RWY 06R de LEPA en frecuencia de TWR LEPA LCL DEP 06R Comunicaciones y trazas radar Fig. 1 Plano de aeródromo 18:42:16.- La Aeronave 1 contacta con TWR LEPA, LCL ARR 06L indicando que se encuentra en la plataforma militar y preparada para despegar en un minuto. TWR LEPA responde que le llame cuando listo salida para indicarle la autorización y el transpondedor. 18:43:56.- La Aeronave 1 informa a LCL ARR 06L que se encuentra listo para la salida, que después de la salida virará a la derecha para proceder al S de la isla y que la duración del vuelo será dos horas. LCL ARR 06L responde a la Aeronave 1 que le dará la autorización en un minuto. 18:45:55.- LCL ARR 06L instruye a la Aeronave 1 que mantenga posición debido a dos tráficos en final de la RWY 06L. 18:46:57.- LCL ARR 06L instruye: Aeronave 1 you are cleared for departure from military apron, then when airborne cross de QMS RWY 06R, active runway for departures, RWY 06R behind the threshold and 0221, 0221on the squawk, 103_16 Pág.4 de 13

5 QNH 1017, maintain 1000 feet or below above the ground. La Aeronave 1 colaciona: Copied, cleared for departure, 1000 or below, thank you 18:48:16.- TWR LEPA LCL DEP 06R autoriza a despegar a la Aeronave 2. 18:48:19.- La Aeronave 2 comunica: Aeronave 2 we have an helicopter y tras la petición de confirmación de LCL DEP 06R, la Aeronave 2 indica: There is an helicopter tracking left to right, we can t take off. 18:48:25.- La Aeronave 1 informa a LCL ARR 06L: leaving QMS y seguidamente repite: Aeronave 1 QMS vacated proceeding S of the island. LCL ARR 06L responde que se mantenga esta frecuencia y que le llamará para autorizaciones posteriores. La Aeronave 1 pide confirmación del transponder y LCL ARR 06L responde que :48:30.- LCL DEP 06R pregunta si ha dicho helicopter y la Aeronave 2 confirma: Aeronave 2 we saw a helicopter positioning left to right across the departure threshold to the runway 18:48:42.- LCL DEP 06R informa a la Aeronave 2 que se encuentra libre de tráfico y la autoriza a despegar por la RWY 06R de LEPA. 18:49:27.- LCL ARR 06L llama en repetidas ocasiones a la Aeronave 1 sin recibir respuesta. 18:49:33.- En esta traza se observa por primera vez a las aeronaves, la aeronave en carrera de despegue en la RWY 06R de LEPA y la Aeronave 1 en ascenso a través de 700 ft al S del campo. Aeronave 2 Aeronave 1 Fig. 2 Posición de las aeronaves a las 18:49:33 103_16 Pág.5 de 13

6 18:50:52.- LCL ARR 06L realiza una llamada en frecuencia pidiendo respuesta por parte de la Aeronave 1. La aeronave contesta y LCL ARR 06L pregunta: Aeronave 1, just to confirm that you cross behind the threshold RWY 06R?. La Aeronave 1 responde Negative sir, we crossed RWY 06R, 06R 18:51:00.- LCL ARR 06L informa a la Aeronave 1 que fue instruida a cruzar por detrás del umbral de la RWY 06R de LEPA que es la pista activa para salidas. La Aeronave 1 responde: Is copied, thank you Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEPA e informe del Supervisor de TWR LEPA se señala que con configuración para la RWY 06, llamó la Aeronave 1 desde la frecuencia militar en frecuencia 118,3 que correspondía en ese momento a LCL DEP RWY 06L. Lo hizo en inglés y solicitó cruzar al S del campo. Debido a la alta carga de trabajo en ese momento, ATC decidió cruzar el tráfico sin coordinar con LCL DEP 06R y autorizarlo a cruzar la pista Sur por detrás de la cabecera de la RWY 06R. La Aeronave 1 se confundió y procedió a cruzar por detrás de la cabecera de la RWY 24L, haciendo que la Aeronave 2, en cabecera de la RWY 06R y autorizado a despegar, se alarmara y no iniciara carrera de despegue indicándolo así a LCL DEP 06L. Una vez libre de la Aeronave 1, se autorizó a la Aeronave 2 a despegar de nuevo. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEPA e informe del controlador de LCL ARR 06L de LEPA añade que en ese momento había dos frecuencias de LCL, una para llegadas en la RWY 06L y otra para salidas en la RWY 06R de LEPA. Debido a la alta carga de trabajo en arribadas, la Aeronave 1 debe esperar 2 minutos para ser autorizado para despegar desde plataforma militar y cruzar el QMS de la pista S por detrás de la cabecera de la RWY 06R, pista activa para despegues. Al estar desdoblados, no se informó de la salida, ya que se dio por sentado que la Aeronave 1 seguiría las autorizaciones dadas mientras se continuaba aterrizando aviones que mantenían mínima de aproximación. El controlador de LCL DEP 06R comunicó alarmado que la Aeronave 1 había cruzado la pista S con la Aeronave 2 alineada. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEPA e informe del controlador LCL DEP 06R de LEPA indica que tenía a la Aeronave 2 alineada en pista para despegue. Cuando el LCL DEP 06R autorizó a despegar a la Aeronave 2 comunicó que tenía un helicóptero a su izquierda. Se le pidió confirmación e informó que un helicóptero cruzó la RWY 06R de izquierda a derecha al final de la pista. Se observó un helicóptero y se instruyó mantener posición a la Aeronave 2. Cuando se observó que el helicóptero había cruzado el QMS y ya no era tráfico para los despegues, se autorizó a despegar a la Aeronave 2. En el informe de la Aeronave 1 se indica que colacionó cleared for take off and cross south QMS (autorizado a despegar y cruzar QMS sur RWY 06R) desde la plataforma militar sin que TWR LEPA corrigiese su colación. La Aeronave 1 cruzó por medio de la RWY 06R de LEPA como hace habitualmente. No se confundió de cabecera para cruzar, sino que no recibió correctamente la autorización y colacionó de manera habitual. Finaliza indicando que existió alta carga de comunicaciones en ese momento y que el incidente se causó por un fallo humano. 103_16 Pág.6 de 13

7 El comandante de la Aeronave 2 señala en su informe, que una vez autorizado a despegar, se tuvo contacto visual con un helicóptero cruzando de izquierda a derecha sobre el umbral de la RWY 24L. Como no escuchó al helicóptero en frecuencia, informó a TWR LEPA al no saber si la aeronave militar utilizaba una frecuencia distinta. Una vez que libró el tráfico se volvió a re-autorizar el despegue. El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 103_16 Pág.7 de 13

8 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO EVENTO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Comunicaciones/coordinación Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Coordinación interna No hubo 18:46 EVENTO Relativo a autorizaciones Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de cruzar pista Conflictivo 18:46 EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Fraseología Confuso 18:46 EVENTO Comunicaciones piloto/atc Aeronave 1 Comunicaciones/coordinación Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Colación Incompleto Error de colación No corregido 18:47 EVENTO Desvío de autorización ATC Aeronave 1 Detección y resolución de conflictos Unidad 1 103_16 Pág.8 de 13

9 FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de rumbo/viraje Erróneo Detección de conflictos No detectado FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES 103_16 Pág.9 de 13

10 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Procedimientos ATM Autorización errónea de ATC Detección y resolución de conflictos TIPO DE INCIDENTE: Desviación de una aeronave de instrucciones ATC CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Indirecta SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) - H (NM) - SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) - H (NM) - SEVERIDAD: C-Incidente Significativo REPETITIVIDAD: 4 103_16 Pág.10 de 13

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12 7. CONCLUSIONES FALTA DE COORDINACIÓN, FALTA DE CORRECCIÓN DE COLACIÓN. TWR LEPA LCL ARR 06L no transfirió a la Aeronave 1 a TWR LEPA DEP 06R, responsable de autorizar el despegue y el cruce del QMS para la salida del área de responsabilidad de LEPA de los helicópteros militares que salen de la plataforma militar, tal como indica el Manual Operativo de TWR LEPA y la Carta operacional ATS Nº1 entre la Base Aérea de Son San Juan (LESJ) y la Torre de control de Palma (LEPA). TWR LEPA LCL ARR 06L tampoco coordinó con TWR LEPA LCL DEP 06R el despegue y la salida de la Aeronave 1. TWR LCL ARR 06L utilizó una fraseología inadecuada para autorizar el despegue de la Aeronave 1. Además, unió la instrucción de la ruta a seguir después de la salida con la autorización de despegue. Por otro lado, la Aeronave 1 colacionó la autorización de forma incorrecta. TWR LCL ARR 06L no corrigió dicha colación. Seguidamente, la Aeronave 1 sobrevoló la RWY 06R cuando la Aeronave 2 se encontraba en la cabecera de la misma pista y autorizada a despegar. Ésta tuvo contacto visual con la Aeronave 1 y decidió no iniciar su carrera de despegue. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA (SERA 8005 a) (SERA 8005 b) EUROPEA: SERA 7001 PROCEDIMIENTOS: Manual Operativo LEPA. Anexo A. Comunicaciones aeronáuticas. Manual Operativo LEPA. Anexo B. DEP hacia el S. Carta operacional ATS Nº1 entre la base aérea de Son San Juan (LESJ) y la torre de control de Palma (LEPA). AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2- LEPA/LESJ GMC PARTES AFECTADAS Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Ministerio de Defensa. Estado Mayor del Aire. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA. 103_16 Pág.12 de 13

13 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec103/16_01: Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [103/16] al departamento de formación de la dependencia implicada [TWR LEPA] para que se recuerde al personal ATC la importancia de utilizar fraseología estándar en las comunicaciones. En particular, se recomienda no añadir instrucciones adicionales que requieran colación a la de despegue en la misma comunicación. Rec103/16_02: Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [103/16] al departamento de formación de la dependencia implicada [TWR LEPA] para que se recuerde al personal ATC la importancia de prestar especial atención a las colaciones para verificar su exactitud, y en caso de duda requieran de las tripulaciones que repitan la colación completa. Rec103/16_03: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [103/16] a la dependencia implicada [TWR LEPA] recordando a su personal ATC la importancia de que, en caso de no cumplir lo especificado en el Manual Operativo, es esencial que exista coordinación expresa entre los sectores implicados para una adecuada conciencia situacional y poder evitar un posible conflicto. Rec103/16_04: Se recomienda a ENAIRE que envíe el presente expediente [103/16] a la dependencia implicada [TWR LEPA] para que recuerde a sus controladores la obligación de mantener bajo vigilancia constante todas las operaciones de vuelo que se efectúen en el aeródromo o en su proximidad, de acuerdo a lo prescrito por el RCA [ ]. Rec103/16_05: Se recomienda a EMA que recuerde a sus pilotos, con el fin de evitar malentendidos entre ATC y tripulaciones que puedan desencadenar incidentes como el descrito en este expediente [103/16], la necesidad de ser especialmente escrupuloso a la hora de realizar la colación de las autorizaciones ATC emitidas por las dependencias de control de tránsito aéreo. La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 127/17. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 21, 22 y 23 de Febrero de 2017 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 103_16 Pág.13 de 13