Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo. Expediente 222/16. Incursión en pista

Transcripción

1 Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 222/16 Incursión en pista Fecha del incidente 29/12/2016 AVISO LEGAL: La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014) AESA AVDA. GENERAL PERON, MADRID TEL: ceanita@seguridadaerea.es

2 1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS Extracto Desidentificado de Notificación (TWR LEMD). Extracto Desidentificado de Notificación (Aeropuerto Madrid/Barajas). Informe de la Aeronave 1. Informe del controlador local de TWR LEMD. Informe del. Audio de las comunicaciones orales. Transcripción de comunicaciones orales. Fichas de progresión de vuelo. Planes de vuelo e historial de las aeronaves. Manual Operativo de TWR LEMD Turnos de rotación. Informe de volumen de tráfico. Diario de Novedades TWR LEMD. Datos Radar. Información del AIP: AD 2-LEMD GMC 1.1 Informe RAT. 222_16- Pág. 2 de 11

3 2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE Fecha: 29/12/2016 Hora (UTC): 16:18 Notificado por: Condiciones meteorológicas: TWR LEMD / Aeropuerto Madrid-Barajas VMC Espacio aéreo: CTR LEMD Clase: D Localización: RWY 36L de LEMD Unidades ATS: 1. TWR LEMD DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS TRÁFICO 1 Aeronave Otro Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LEMD Destino: EGLL Modelo de avión: A320 Reglas de vuelo: IFR Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros TRÁFICO 2 Vehículo Otro Indicativo: Procedencia: Destino: Modelo de avión: Tipo de operación: Reglas de vuelo: Tipo de vuelo: 222_16- Pág. 3 de 11

4 4. DESCRIPCIÓN 4.1. Generalidades Se ha producido una situación a consecuencia de la cual TWR LEMD y el Aeropuerto Madrid/Barajas han notificado una incursión en pista en la que han estado involucrados la Aeronave 1 y el. La Aeronave 1 y el se encontraban en la RWY 36L de LEMD, en el CTR de LEMD, espacio aéreo clase D. Las condiciones meteorológicas eran VMC Situación Inicial La Aeronave 1 se encontraba rodando hacia el punto de espera de la RWY 36L de LEMD. El se encontraba en Z Comunicaciones y trazas radar 16:16:46.- se pone en contacto con TWR LEMD y le informa: Cortos de Z14, ZW5. Para revisión de RWY 36L. 16:16:57.- TWR LEMD instruye a : Muy bien, pues ahora es buen momento, puede entrar en pista para revisión. El responde: Autorizado a entrar en pista para revisión, gracias. 16:17:09.- En el gráfico, basado en la traza radar, se aprecia al en Z14. Fig. 1 Posición del vehículo a las 16:17:09 16:19:02.- En el gráfico, basado en la traza radar, se aprecia a la Aeronave 1 rodando hacia el punto de espera de la RWY 36L de LEMD y al en la pista aproximadamente por la mitad. Aeronave 1 Fig. 2 Posición del vehículo a las 16:19:02 222_16- Pág. 4 de 11

5 16:19:18.- La Aeronave 1 contacta con TWR LEMD y TWR LEMD autoriza: Muy buenas señor. Será SIE1L, el viento calma, autorizado a despegar 36L. La Aeronave 1 colaciona: Autorizado a despegar 36L con la SIE1L. 16:19:32.- En el gráfico se aprecia a la Aeronave 1 en el punto de espera de la RWY 36L de LEMD y al en la pista alcanzando Z10. Aeronave 1 Fig. 3 Posición del vehículo a las 16:19:32 16:19:34.- El realice la siguiente comunicación: Barajas,, estamos en la pista. 16:19:36.- TWR LEMD instruye: Si, si, disculpe señor. Aeronave 1 mantenga posición, por favor con colación correcta. 16:19:43.- TWR LEMD instruye: Si, puede continuar ya. El Vehículo 1 responde: Si, si, ya a la vista del tráfico, gracias. 16:19:48.- En esta traza se aprecia a la Aeronave 1 alineando en la RWY 36L de LEMD en Z4 y al en la pista a la altura de Z10. Aeronave 1 Fig. 4 Posición de la aeronave y el vehículo a las 16:19:48 222_16- Pág. 5 de 11

6 16:20:03.- El pide a TWR LEMD que la Aeronave 1 apague las luces de despegue al estar deslumbrándole. TWR LEMD pide a la Aeronave 1 que apague las luces y ésta acepta. 16:20:30.- En esta traza se aprecia a la Aeronave 1 alineando en la RWY 36L de LEMD en Z4 y al en la pista a la altura de Z10. Aeronave 1 Fig. 5 Posición de la aeronave y el vehículo a las 16:20:30 16:21:00.- El notifica: Abandonando por Z1, pista libre, 16:21:00.- En esta traza se aprecia a la Aeronave 1 alineando en la RWY 36L de LEMD en Z4 y al saliendo de la pista a la altura de Z1. Aeronave 1 Fig. 6 Posición de la aeronave y el vehículo a las 16:21:00 16:21:09.- TWR LEMD autoriza a despegar a la Aeronave _16- Pág. 6 de 11

7 4.4. Extracto de informes recibidos. En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEMD e informe del controlador local de TWR LEMD se señala que el estaba realizando una revisión de la RWY 18R/36L, en configuración N en sentido de la cabecera 18R a la 36L y, en pleno recorrido, TWR LEMD autorizó a la Aeronave 1 a entrar en la RWY 36L y a despegar. El llamó inmediatamente a TWR LEMD para advertir de su presencia y el controlador revisó la autorización para que la Aeronave 1 mantuviera posición, pero la aeronave ya había iniciado la entrada en la RWY 36L y se alineó con el dentro. Continúa indicando que mientras se realizaba la revisión de la RWY 36L de LEMD, llamó la Aeronave 1 y se autorizó a despegar mientras la aeronave rodaba por R1. Cuando la aeronave rodaba por Z4 y estaba entrando en pista, se vio que el fijo (se refiere al portafichas de la bahía de fichas) estaba cruzado debido a la revisión. En ese momento, el avisó también de la situación de revisión en curso. Se instruyó al tráfico a mantener posición. El tráfico continuó alineado y colacionó que mantenía posición mientras el terminaba la revisión. En el Extracto Desidentificado de Notificación del Aeropuerto de Madrid/Barajas se indica que efectuando la revisión de la RWY 36L de LEMD, autorizada por TWR LEMD, el controlador autorizó a entrar y despegar a la Aeronave 1 por dicha pista, encontrándose el en el punto medio de la misma. Inmediatamente se informó al controlador que anuló las instrucciones al tráfico. Aun así la Aeronave 1 alineó en la pista con las luces de despegue encendidas, por lo que se informó a TWR LEMD que dio instrucciones para apagarlas. Termina indicando la cronología de los acontecimientos. El comandante de la Aeronave 1 señala en su informe que el pasado 29 de diciembre realizó un vuelo con destino a LHR. En la rodadura Z4 TWR LEMD autorizó a entrar y despegar en la RWY 36L de LEMD. Se inició la lista Before Take Off - below the line" y se entró en la pista. En ese momento se escuchó al advertir que aún se encontraba en la RWY 36L de LEMD haciendo un reconocimiento de la misma. TWR LEMD instruyó mantener posición, lo cual se realizó, pero dado que ya se estaba en la cabecera de la RWY 36L de LEMD con rumbo E, se alineo el avión con la pista. Ya se tenían todas las luces encendidas para el despegue, por lo que el pidió que se apagasen y así se hizo. El abandonó la pista por Z3 y TWR LEMD autorizó a despegar a la Aeronave 1. En el informe del se indica que acompañado por el Ejecutivo de Servicio, se inició la revisión de la RWY 36L de LEMD (por motivo operativo realizó la revisión un solo vehículo), autorizado por TWR LEMD, desde ZW5, por Z14. Al llegar a mitad de la pista, se escuchó al controlador autorizar a entrar y despegar a la Aeronave 1 desde Z2 ó Z4. Inmediatamente se comunicó a dicho controlador que se estaba en la pista (sobre la mitad) con la revisión. El controlador canceló la autorización de despegue al tráfico. La aeronave entro en la pista, quedándose alineado, y con las luces de despegue encendidas. Se comunicó al controlador este hecho, solicitándose que apagase dichas luces, acción que realizó inmediatamente. Se finalizó la revisión con el tráfico alineado en pista (frente a Z4). El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente. 222_16- Pág. 7 de 11

8 5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES ORDEN CRONOLÓGICO 16:19 EVENTO FACTOR DESCRIPTIVO CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS Detección y resolución de conflictos Unidad 1 Detección de conflictos No detectado Incursión en pista Interrupción de carrera de despegue 16:19 EVENTO Relativo a autorizaciones Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Autorización de despegue Erróneo EVENTO Comunicaciones/coordinación Unidad 1 FACTOR DESCRIPTIVO Fraseología Erróneo FACTORES HUMANOS OBSERVACIONES 222_16- Pág. 8 de 11

9 6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE TIPO DE INCIDENTE: Autorización errónea de ATC Incursión en pista Procedimientos ATM CONTRIBUCIÓN DEL ATM: CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa Sin contribución SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) - H (NM) - SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) - H (NM) - SEVERIDAD: B-Incidente Mayor REPETITIVIDAD: 4 222_16- Pág. 9 de 11

10 7. CONCLUSIONES NO DETECCIÓN, AUTORIZACIÓN ERRONEA, INCURSIÓN EN PISTA TWR LEMD autorizó a entrar en pista y despegar de la RWY 36L de LEMD a la Aeronave 1 sin detectar que el se encontraba en la pista realizando la revisión de la misma. Tras escuchar la autorización, el informó a TWR LEMD de su posición en la pista. TWR LEMD instruyó a la Aeronave 1 a mantener posición sin cancelar expresamente la autorización de despegue previa. TWR LEMD no proporcionó información del vehículo en pista, tal y como establece el artículo del RCA c. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES INTERNACIONAL/ NACIONAL: (RCA) c. (RCA) e.(RCA) EUROPEA: PROCEDIMIENTOS: Manual de Operaciones LEMD Cruce y ocupación de pista. AIP Y OTROS DOCUMENTOS: AD 2-LEMD GMC PARTES AFECTADAS Comunicado a : Departamento de Certificación y Reglamentación de ENAIRE. Las oficinas de seguridad en vuelo de la compañía implicada. Dirección del aeropuerto Adolfo Suárez Madrid-Barajas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. 10. RECOMENDACIONES Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec222/16_01 Se recomienda a ENAIRE que envíe el resultado del presente expediente [222/16] a la dependencia implicada [TWR LEMD] para que, dentro de las acciones formativas, se recuerde al personal ATC la importancia de dar instrucciones claras y explícitas, utilizando la fraseología apropiada para cancelar una autorización de despegue hold position, cancel, I say again, cancel take off (reasons) o mantenga posición, cancele, repito cancele despegue (motivo), o bien, para detener un despegue en situaciones de 222_16- Pág. 10 de 11

11 emergencia stop immediately (call sign) stop immediately o pare inmediatamente (distintivo de llamada) pare inmediatamente, según establece el RCA Rec222/16_02: Se recomienda a ENAIRE el estudio y revisión de los procedimientos establecidos para destacar cuando una pista no se encuentre operativa, como por ejemplo introducir la posibilidad de activación de las barras de parada. Asimismo que se vigile el cumplimiento y eficacia de dichos procedimientos La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 129/17. En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 9, 10 y 11 de Mayo de 2017 SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes 222_16- Pág. 11 de 11